الناسور الفموي الجيبي: فتحة تبقى بين الفم والجيب الفكي بعد خلع السن

الجيب الفكي العلوي تجويف مملوء بالهواء يقع داخل الخد على جانبي الأنف. وأرضيته فوق جذور الضواحك والأضراس العلوية مباشرةً. فلدى بعض الناس تفصل بين الجذور والجيب بضعة مليمترات من العظم، ولدى بعضهم يبرز طرف الجذر داخل الجيب. وإذا كانت السن قد خُلعت قبل سنوات أو بقي الشخص بلا أسنان مدة طويلة، فقد يتسع الجيب إلى الأسفل ويرقّ العظم الفاصل أكثر. وفي هذه الحالة قد يترك خلع السن أو إخراج الجذر نافذة في قاع التجويف تنفتح على الجيب.

وهذا الحدث أكثر شيوعًا مما يُظن. ففي دراسة متعددة المراكز في ألمانيا تابعت أربع جامعات فيها 1,057 جراحة لأضراس العقل العلوية، انفتح الجيب في 13 بالمئة من الإجراءات. وكانت النسبة 24 بالمئة في الأسنان المطمورة كليًا، و10 بالمئة في المطمورة جزئيًا، و5 بالمئة في الأسنان البازغة تمامًا في الفم؛ وكانت 83 بالمئة من الفتحات أصغر من 3 مليمترات. وفي دراسة في زيورخ شملت 1,562 ضرس عقل علويًا شوهدت فتحة بين الفم والجيب بنسبة 2.4 بالمئة، وازداد الخطر مع التقدم في العمر ومع انكسار الجذر. وفي سلسلة من 98 مريضًا في أنقرة كانت السن المسؤولة الأكثر شيوعًا الضرس الثاني العلوي، يليه الضرس الأول.

والفرق بين الفتحة الحديثة والناسور مرتبط بالزمن. فكلما بقيت الثغرة مفتوحة تقدّم النسيج الذي يبطّن داخل الفم من الحواف إلى الداخل وبطّن السطح الداخلي للقناة. وتذكر المنشورات أن هذا التبطين يبدأ حين تستمر الفتحة 48–72 ساعة على الأقل، وأن قناة ناسور مستقرة تتكوّن في 7–8 أيام في المتوسط. وحين يتبطّن داخل القناة مرة واحدة لا تجد الجلطة موضعًا تتشبث به، وتنخفض فرصة الانغلاق التلقائي انخفاضًا واضحًا. لذلك قد تنغلق الثغرة نفسها في اليوم الأول بغرزة بسيطة، بينما قد تحتاج بعد أسبوعين إلى جراحة إزاحة نسيج تُسمّى الشريحة.

والأعراض ترسم الطريق من الفم إلى الجيب ومن الجيب إلى الأنف. وما تعدده المراجعات الجراحية الهندية والألمانية هو: خروج السائل من الأنف عند شرب الماء أو الحساء، والعجز عن الشرب بالمصّاصة أو عن نفخ الخدين، وتغيّر الصوت كأنه يخرج من الأنف، وصوت صفير عند الكلام، وسيلان الأنف من جهة واحدة، وطعم كريه أو مالح في الفم، وتسرّب الهواء إلى الفم عند التمخط، وألم في موضع الخلع. ولا يلزم أن تجتمع كلها؛ فالفتحة الصغيرة جدًا قد لا تُلاحظ إلا عند التمخط. وقد شرحنا في صفحة مستقلة ما ينبغي فعله في الأيام الأولى إذا خرج السائل من الأنف عند شرب الماء؛ والتركيز هنا على الفتحة نفسها، وخيارات إغلاقها، وأثرها في خطة الزرعة.

وأكثر ما يحدد هل ستنغلق الفتحة هو عرضها، والعتبات في المنشورات متقاربة لكنها ليست واحدة. فتكتب إحدى المراجعات أن الفتحات الأصغر من 2 مليمتر قد تلتئم تلقائيًا بالجلطة إذا لم تكن في الجيب عدوى، وأن القطر الذي يتجاوز 4 مليمترات، أو التجويف الذي يزيد عمقه على 5 مليمترات، أو تضرر النسيج عند حافة اللثة، يعرّض هذه الفرصة للخطر. وفي مراجعة منهجية عام 2025 أُغلقت الفتحات الأصغر من 5 مليمترات بمواد مرقئة توقف النزف، والأكبر منها بالجراحة. وتذكر المراجعة الألمانية أن الناسور الذي لا يلتئم خلال 3 أسابيع يحتاج إلى جراحة، وأن الطُعم العظمي يُطرح في العيوب التي تتجاوز 10 مليمترات. والقياس من عمل الطبيب لا المريض.

وثمن الانتظار يُدفع في الجيب الفكي. فكلما بقيت الفتحة انتقلت بكتيريا الفم مباشرةً إلى الجيب. وتنقل إحدى المراجعات الجراحية أنه في الفتحات الكبيرة التي لا تُغلق ينشأ التهاب الجيوب لدى نحو نصف المرضى خلال 48 ساعة، ولدى تسعة من كل عشرة خلال أسبوعين؛ وفي سلسلة Güven من 98 مريضًا كُتب أيضًا أن عدوى الجيب قد تُرى في النواسير بكل أحجامها ومُددها، وأن أبرز أسباب الإزمان هو التهاب الجيوب الذي يتخلل المسار. وحين يلتهب الجيب مرة واحدة يتجاوز الأمر إغلاق ثقب واحد: إذ يلزم أولًا تنظيف الجيب، وعند الحاجة جراحة الجيوب بالمنظار التي يجريها طبيب الأنف والأذن والحنجرة عبر الأنف.

والتوقيت يؤثر في النجاح أيضًا. فينقل الجزء التمهيدي من تحليل تجميعي شبكي عام 2024 أن نجاح إغلاق الفتحة يبلغ بحسب الأدبيات 90–95 بالمئة حين يبدأ العلاج خلال أول 24–48 ساعة، وأنه قد ينخفض حتى 67 بالمئة في الإغلاق الثانوي للنواسير المستقرة. ووجدت الدراسة نفسها، بمقارنة تسع دراسات عشوائية، أن الإغلاق بنسيج الخد الدهني أعطى نتائج أفضل من شرائح الخد والحنك من حيث الانغلاق والتكرار؛ ويذكر المؤلفون أيضًا حدود الدراسة. أما مراجعة منهجية أقدم فتكتب أنه لا توجد أي دراسة عشوائية اختبرت هل ينبغي إغلاق الفتحة أم لا، وأن اختيار التقنية ما زال حتى الآن متروكًا لتفضيل الجرّاح.

وجانب الزرعة هو الوجه الذي كثيرًا ما يُغفل في هذا الموضوع. فالناسور ينشأ أحيانًا لا من الخلع بل من جراحة الزرعة: فتمزّق الغشاء أثناء رفع أرضية الجيب، أو زرعة تنزلق إلى الجيب، أو طُعم أصيب بالعدوى، قد يترك فتحة. وفي سلسلة إسرائيلية درست الزرعات المنزلقة إلى الجيب كان لدى 11 من 24 مريضًا التهاب جيوب مستمر، ولدى 5 مرضى أُغلق الناسور من جهة الفم أيضًا أثناء إخراج الزرعة عبر الأنف. وفي الاتجاه المعاكس يُذكر أن الإغلاق بالعظم ييسّر لاحقًا وضع الزرعات ورفع أرضية الجيب في المنطقة. أي إن الناسور بند ينبغي أن يُناقش في بداية خطة الزرعة.

القائمة الأولى علامات توحي بأن الفتحة صغيرة وحديثة، وأن فرصة انغلاقها تلقائيًا أو بإجراء بسيط مرتفعة. وإذا انطبق عليك بند من القائمة الثانية فقد تكون الفتحة تحولت إلى قناة أو أصيب الجيب بالعدوى؛ فلا تنتظر.

يبدأ الترتيب من الاحتمال الأكثر إلحاحًا، ثم يتقدم بحسب حجم الفتحة وحالة الجيب.

1. 1

   أولًا تُستبعد العدوى المنتشرة

   إذا كان هناك تورّم حول العين، أو تغيّر في الرؤية، أو صعوبة في البلع أو التنفس، أو تورّم في الوجه يكبر بسرعة مع حرارة مرتفعة، فالتقييم يكون في قسم الطوارئ؛ اتصل بالرقم 112. وإذا لم تكن هذه الأعراض موجودة فيكفي التواصل في اليوم نفسه مع الطبيب الذي خلع السن أو مع جرّاح فم.

2. 2

   الفحص واختبار النفخ من الأنف

   يطلب منك الطبيب أن تنفخ برفق وفتحتا أنفك مسدودتان، وينظر هل يخرج هواء أو فقاعات من التجويف. ويُسمّى هذا الاختبار اختبار Valsalva. وتبيّن حالة مُبلَّغ عنها من هولندا أن قناة طبيعية خلف الأسنان الأمامية قد تضلّل هذا الاختبار؛ لذلك يُفسَّر الاختبار مع صورة الأشعة. ولأن سبر التجويف بقسوة قد يوسّع الفتحة الصغيرة، يجريه الطبيب بحذر.

3. 3

   التصوير

   قد تُظهر الأشعة البانورامية انقطاعًا في أرضية الجيب؛ أما التصوير المقطعي المحوسب بالحزمة المخروطية فيُظهر بثلاثة أبعاد تثخّن الغشاء داخل الجيب، وقطعة الجذر المنزلقة، وعرض العيب العظمي. وتؤكد منشورات التصوير مع ذلك أن التشخيص يجب أن يُثبَّت بالفحص.

4. 4

   حماية الجلطة في الفتحة الصغيرة الحديثة

   في الفتحات الصغيرة يمكن وضع مادة مرقئة توقف النزف في التجويف وخياطته. ثم تأتي قواعد الضغط: فتمنع إحدى المراجعات التمخط والعطس والفم مغلق لمدة أسبوعين، وتوصي بإبقاء الفم مفتوحًا عند العطس والسعال، والابتعاد عن المصّاصة والتدخين. ويقرر الطبيب هل يلزم مضاد حيوي وقطرة مزيلة لاحتقان الأنف.

5. 5

   إذا كان الجيب ملتهبًا فالجيب أولًا

   الإغلاق الذي يُجرى مع وجود التهاب الجيوب قد لا يصمد. لذلك يُجرَّب أولًا العلاج الدوائي وغسل الجيب؛ وفي التهاب الجيوب المزمن الذي لا يتحسن قد يجري طبيب الأنف والأذن والحنجرة جراحة الجيوب بالمنظار عبر الأنف. وتذكر مراجعة عام 2025 أن الجمع بين هذه الجراحة والإغلاق من داخل الفم أعطى نجاحًا عاليًا لدى مرضى التهاب الجيوب.

6. 6

   الإغلاق الجراحي

   في الناسور الذي تحول إلى قناة يُنظَّف أولًا السطح الداخلي المبطَّن للقناة، ثم يُغطّى الثقب دون شدّ بنسيج جيد التروية: شريحة تُزاح من الخد، أو شريحة تُدار من الحنك، أو النسيج الدهني داخل الخد. وفي العيوب العظمية الواسعة يُضاف أيضًا عظم أو غشاء. ويحدد التقنيةَ موضعُ الفتحة وعرضها وهل يُفكَّر في زرعة لاحقًا.

7. 7

   مراقبة الالتئام وخطة الزرعة

   يُتحقق من الانغلاق في فحوص المراقبة، وبإعادة التصوير عند الحاجة. وإذا كان يُفكَّر في زرعة في المنطقة لاحقًا، فلا تُخطَّط الجراحة قبل التأكد من أن الجيب نظيف وأن الإغلاق التأم التئامًا متينًا.

لا توجد تقنية صحيحة واحدة. فالاختيار يحدده عرض الفتحة وموضعها، وحالة الجيب، وهل ستوضع زرعة أو طقم في المنطقة لاحقًا.

ما يلي هو القرارات الخاطئة الشائعة في هذه الصورة وأثمانها. ونكتبها لتتمكن من طرح الأسئلة الصحيحة أيًّا كان الطبيب الذي تذهب إليه.

تختلف المدد بحسب حجم الفتحة وحالة الجيب والتقنية. والمسار التالي هو المسار المعتاد الذي تصفه المنشورات؛ وتعليمات جرّاحك لها الأولوية.

1. الأيام الأولى

   قد يحدث تورّم ونزف خفيف من الأنف. وتؤخذ الأطعمة الطرية والسوائل من الجهة التي لم تُجرَ فيها الجراحة. وعدم التمخط، والعطس والفم مفتوح، وعدم استخدام المصّاصة والتدخين، هي القواعد الأساسية لهذه الفترة.

2. الأسبوعان الأولان

   تكتب إحدى المراجعات أن محظورات الضغط تستمر أسبوعين. ويُستخدم في هذه الفترة المضاد الحيوي وقطرة الأنف اللذان يصفهما طبيبك؛ وتُقيَّم الغُرَز في المراجعة.

3. الشهر الأول

   يُتحقق في فحص المراجعة هل يخرج السائل من الأنف وهل بقيت فتحة في التجويف. وإذا استُخدمت شريحة الخد فقد تبقى ميزابة الخد ضحلة في هذه الفترة.

4. 1–2 شهر

   تعود ميزابة الخد إلى حالتها السابقة لدى أغلب المرضى خلال 4–8 أسابيع، لكنها قد تبقى ضحلة بشكل دائم لدى بعضهم. ويمكن في هذه الفترة إعادة تقييم استقرار الطقم المتحرك.

5. خطة الزرعة

   إذا كان يُفكَّر في زرعة أو رفع أرضية الجيب في المنطقة، فالتوقيت مرتبط بالتئام الإغلاق التئامًا متينًا ورؤية الجيب نظيفًا في التصوير المقطعي. ويحدد جرّاحك المدة الدقيقة.

لا نذكر هنا أرقامًا، لأن النطاق يختلف كثيرًا بحسب وقت اكتشاف الفتحة وحالة الجيب. والبنود التي تحدد النطاق:

وقت الاكتشاف

الفتحة التي تُكتشف أثناء الخلع أو في اليوم الأول تُغلق في الغالب بإجراء بسيط في الجلسة نفسها؛ أما الناسور المستقر فيحتاج إلى جراحة مستقلة.

حالة الجيب

إذا كان هناك التهاب جيوب يُضاف إلى النطاق العلاج الدوائي، وعند الحاجة جراحة الجيوب بالمنظار التي يجريها طبيب الأنف والأذن والحنجرة.

تقنية الإغلاق

استخدام شريحة من النسيج الرخو، أو نسيج الخد الدهني، أو العظم والغشاء، يغيّر مدة الإجراء ومواده.

التصوير

كثيرًا ما يُطلب التصوير المقطعي بالحزمة المخروطية لإظهار عرض العيب وحالة الجيب.

علاج الأسنان الذي سيُجرى لاحقًا

إذا كانت ستوضع زرعة أو طقم في المنطقة، فإن مناقشة الخطة مع الإغلاق قد تقلل الحاجة إلى إجراءات إضافية لاحقًا.