كتلة صلبة غير مؤلمة في الرقبة: متى تُفحص، وبأي ترتيب؟

معظم التورّمات التي تُجسّ في الرقبة عقد لمفاوية. فالعقد اللمفاوية تصفّي السائل الآتي من الفم والأسنان والحلق والأذن، وتكبر حين تحدث عدوى في هذه المنطقة. وتكون هذه العقدة عادة مؤلمة وحساسة، وتنزلق حين تدفعها بإصبعك، وتصغر مع زوال العدوى. وتشرح صفحتنا عن العقدة اللمفاوية المتورّمة في الرقبة هذه الصورة الشائعة بالتفصيل. أما موضوع هذه الصفحة فأضيق: الكتلة غير المؤلمة الصلبة التي لا تصغر من تلقاء نفسها.

لهذا التمييز سبب يتعلق بالعمر. فالدليل الإرشادي لكتلة الرقبة لدى البالغين الصادر عن الأكاديمية الأمريكية لطب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والرقبة عام 2017 يكتب أن العدوى تشكّل معظم كتل الرقبة لدى الأطفال، أما لدى البالغين فمعظم كتل الرقبة المستمرة أورام، وفي مقدمتها الخبيثة. ويؤكد الدليل أن كتلة الرقبة التي لا تعطي أعراضًا قد تكون العلامة الأولى أو الوحيدة الظاهرة لسرطان الخلايا الحرشفية في الفم والحلق، أو اللمفومة، أو سرطان الغدة الدرقية أو الغدة اللعابية. قد تبدو هذه الجملة مخيفة، لكنها لا تقول إن كتلة بعينها سرطان؛ بل تقول إن الكتلة المستمرة لا ينبغي أن تُترك دون تفسير.

قاعدة الأسبوعين في الدليل هي بالضبط ما يلي: إذا لم يكن لدى الشخص تاريخ عدوى حديثة، وكانت الكتلة موجودة منذ أسبوعين أو أكثر دون أن تصغر أو تكبر بوضوح، أو لم يُعرف منذ متى هي موجودة، فيُعدّ الشخص عالي الخطر لسبب خبيث. أي أن القاعدة ليست الذعر بعد أسبوعين؛ بل أن الكتلة التي لم تتغير منذ أسبوعين ولا تفسّرها عدوى ينبغي أن تُفحص بدلًا من أن تُراقَب. والكتلة التي لاحظتها مصادفة ولا تعرف منذ متى هي موجودة تدخل أيضًا في المجموعة نفسها.

والعلامات الأربع في الفحص من الدليل نفسه أيضًا: الالتصاق بالأنسجة التي تحتها، والقوام الصلب، وتجاوز 1.5 سنتيمتر، وتقرّح الجلد فوقها. ووجود إحداها يضع الشخص في المجموعة عالية الخطر. وحين تنظر إلى نفسك في البيت يمكنك أن تسجّل ما يلي: هل تتحرك الكتلة صعودًا ونزولًا عند البلع، وهل تنزلق حين تدفعها بإصبعك أم هي ثابتة في مكانها، وهل تكبر حين تقيسها من الموضع نفسه بفارق أسبوع. هذه الملاحظات لا تضع تشخيصًا، لكنها تسهّل عليك أن تشرح للطبيب منذ متى وكيف تغيّرت.

وللموضع أهمية أيضًا. فالتورّم في الجزء الأمامي السفلي من الرقبة الذي يتحرك عند البلع مصدره في الغالب الغدة الدرقية. وتصف هيئة NHS العرض الرئيسي لسرطان الغدة الدرقية بأنه كتلة في الجزء الأمامي السفلي من الرقبة، صلبة في العادة، بطيئة النمو وغير مؤلمة؛ وتضيف في الوقت نفسه أن تضخم الغدة الدرقية المسمّى الدُّراق غير مؤلم عادة وليس خطيرًا في الغالب. والكتلة أمام الأذن وعند زاوية الفك توحي بالغدة اللعابية، والكتلة تحت الفك توحي بالغدة اللعابية تحت الفك أو بعقدة لمفاوية. وتعدّ هيئة NHS العقدة التي تُجسّ فوق عظم الترقوة أو تحته مباشرة من العلامات التي ينبغي عرضها على الطبيب على حدة؛ ويوصي NICE أيضًا بالنظر في تصوير الصدر بالأشعة من جهة الرئة عند تضخم العقد في هذه المنطقة في سن 40 فما فوق.

كونك شابًا لا تدخّن لا يُلغي هذا الاحتمال. فيكتب دليل MSD Manuals أن نحو 70–80% من سرطانات منطقة اللوزتين وقاعدة اللسان (البلعوم الفموي) في أوروبا وأمريكا الشمالية مرتبطة بفيروس الورم الحليمي البشري (HPV)، وأن أعمار المرضى انخفضت مع انتشار HPV. ويذكر المصدر نفسه أن كتلة في الرقبة كثيرًا ما تكون ممتلئة بسائل هي عرض أول شائع في هذه السرطانات، وأن الإحالة إلى الاختصاصي تستغرق في الغالب أشهرًا لأن الأعراض تشبه عدوى عادية في الجهاز التنفسي العلوي. والخبر الجيد في المصدر نفسه أيضًا: البقاء على قيد الحياة أعلى بكثير في الأورام المرتبطة بـ HPV.

والكتلة الممتلئة بسائل (الكيسية) لا تُعدّ حميدة من تلقاء نفسها أيضًا. إذ يوصي الدليل بمواصلة فحص الكتلة التي تبيّن بالإبرة الدقيقة أو التصوير أنها كيسية حتى يوضع التشخيص، وبعدم افتراض أنها حميدة. وفي دراسة فحصت 79 بالغًا من كرواتيا وسريلانكا، تبيّن أن 38.8% من الكتل الكيسية المفردة في المنطقتين الجانبية والخلفية من الرقبة خبيثة، و3.3% من الكتل في المنطقة الأمامية. وهذه سلسلة صغيرة واستعادية؛ فلا يمكن تعميم النسب، لكنها تُظهر أن الكتلة الكيسية في جانب الرقبة لا ينبغي تجاوزها بقول إنها كيس خلقي.

والفم أيضًا جزء من هذا الفحص. فتعدّ هيئة NHS من أعراض سرطان الفم قرحة الفم التي تستمر أكثر من 3 أسابيع، والبقعة الحمراء أو البيضاء في الفم، والكتلة في الفم أو الشفة، وصعوبة البلع والكلام، والكتلة في الرقبة أو الحلق، وتذكر أن طبيب الأسنان يستطيع أيضًا تقييم هذه القرح والبقع والكتل. ويوصي الدليل الوطني في إنجلترا NICE بالنظر في مسار الإحالة السريعة للاشتباه في سرطان الفم عند كتلة الرقبة المستمرة غير المفسَّرة، وللاشتباه في سرطان الحنجرة عند كتلة الرقبة غير المفسَّرة في سن 45 فما فوق، وللاشتباه في سرطان الغدة الدرقية عند عقيدة الغدة الدرقية غير المفسَّرة.

القائمتان ليستا للتشخيص، بل لترى مدى السرعة التي ينبغي أن تتحرك بها. فالعلامات في القائمة الأولى توحي بتورّم مؤقت سببه العدوى، لكن كل كتلة لا تصغر خلال أسبوعين تنتقل إلى القائمة الثانية.

يستند الترتيب أدناه إلى الدليل الإرشادي لكتلة الرقبة لدى البالغين الصادر عن الأكاديمية الأمريكية لطب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والرقبة. وقد توجد فروق صغيرة من بلد إلى آخر ومن مستشفى إلى آخر.

1. 1

   استبعاد العلامات الطارئة

   إذا وُجد ضيق في النفَس، أو صفير أو صوت حاد عند التنفس، أو تورّم مؤلم يكبر بسرعة مع حمى مرتفعة، فالتقييم يُجرى في قسم الطوارئ؛ اتصل بالرقم 112. وإذا لم توجد هذه فالخطوة التالية فحص مخطط له.

2. 2

   القصة المرضية وتقدير الخطر

   يسأل الطبيب منذ متى توجد الكتلة، وهل كبرت، وهل سبقتها عدوى، وعن التدخين وشرب الكحول، وهل توجد بحة في الصوت أو صعوبة في البلع أو ألم في الأذن أو نقص في الوزن أو تعرّق ليلي. ويعدّ الدليل هذه القصة الخطوة الأولى في تحديد الخطر.

3. 3

   فحص الفم والحلق والحنجرة

   يوصي الدليل لدى الأشخاص عاليي الخطر بفحص موجّه يتضمن رؤية الحنجرة وقاعدة اللسان والسطح الداخلي للبلعوم. ويُجرى هذا عادة بكاميرا رفيعة عبر الأنف في العيادة. وكثيرًا ما يُعثر على مصدر الكتلة في إحدى هذه المناطق.

4. 4

   تصوير الرقبة بالصبغة

   التوصية القوية في الدليل هي إجراء تصوير مقطعي للرقبة أو تصوير بالرنين المغناطيسي مع الصبغة لدى الأشخاص عاليي الخطر. ويُستعمل التصوير بالموجات فوق الصوتية أيضًا كثيرًا، ولا سيما في الغدة الدرقية والكتل السطحية.

5. 5

   الرشف بالإبرة الدقيقة

   إذا بقي التشخيص غير واضح يوصي الدليل بأخذ عينة خلوية بالإبرة الدقيقة بدلًا من الخزعة الجراحية المفتوحة. فاستئصال الكتلة جراحيًا من البداية أو قطع جزء منها قد يصعّب العلاج اللاحق إذا تبيّن أنها سرطان.

6. 6

   الاستمرار في الكتلة الكيسية والنتيجة غير الواضحة

   يوصي الدليل في الكتلة الكيسية بمواصلة الفحص حتى يوضع التشخيص، وبإجراء فحوص إضافية إذا لم يوضع التشخيص بعد الإبرة الدقيقة والتصوير، وبفحص الفم والحلق والحنجرة تحت التخدير العام قبل الخزعة المفتوحة إذا لم يُعثر على المصدر.

7. 7

   خطة متابعة إذا كان الخطر منخفضًا

   إذا لم تكن الكتلة عالية الخطر يوصي الدليل بأن يشرح الطبيب التغيّرات التي تستدعي المراجعة مجددًا، وأن يكتب خطة مراجعة تؤكد أن الكتلة اختفت أو أن التشخيص وُضع. فالمتابعة لا تعني النسيان.

فيما يلي الأسباب الشائعة للكتلة غير المؤلمة في الرقبة لدى البالغ. والفحص والتصوير والإبرة الدقيقة معًا هي التي تُظهر أيها هو السبب.

يكتب الدليل أن تأخر التشخيص شائع في هذا المجال، وأن التأخر في سرطان الرقبة يزيد المرحلة والنتيجة سوءًا مباشرة. وفيما يلي أكثر طرق هذا التأخر شيوعًا.

تختلف مدة الفحص بحسب المستشفى والنتائج الأولى. ويلخّص المسار أدناه الترتيب المعتاد وما تستطيع فعله أنت في هذه المدة.

1. يوم ملاحظتها

   سجّل موضع الكتلة وحجمها والتاريخ؛ والتقط صورة بالهاتف. وتذكّر هل أُصبت مؤخرًا بعدوى في الحلق أو الأسنان أو الأذن.

2. أول أسبوعين

   العقدة التي تلي العدوى تبدأ في الصغر خلال هذه المدة. وفي الكتلة غير المؤلمة الصلبة، أو إذا لم يكن هناك تاريخ عدوى، يمكنك مراجعة الطبيب حتى قبل اكتمال الأسبوعين؛ فالدليل يعدّ المدة وعلامات الفحص معياري خطر منفصلين؛ والكتلة الصلبة أو الملتصقة أو الأكبر من 1.5 سنتيمتر تُعدّ عالية الخطر بصرف النظر عن مدتها.

3. فحص الأنف والأذن والحنجرة

   يُجرى فحص الفم والحلق والحنجرة عادة في الزيارة الأولى؛ ويليه التصوير والإبرة الدقيقة.

4. النتائج

   قد تضع نتيجة الإبرة الدقيقة التشخيص، وقد تستدعي فحوصًا إضافية. وإذا كانت النتيجة غير واضحة يوصي الدليل بمواصلة الفحص؛ فلا تخرج بنتيجة غير واضحة دون أن تأخذ موعد مراجعة.

5. المتابعة

   في الكتلة التي تبيّن أنها منخفضة الخطر، اذهب في موعد المراجعة الذي حدده طبيبك. وإذا كبرت الكتلة أو تصلّبت أو أُضيف عرض جديد فلا تنتظر المراجعة.

لا نذكر هنا أرقامًا، لأن النطاق يختلف كثيرًا بحسب مجموعة الخطر التي تنتمي إليها الكتلة والنتائج الأولى. والبنود التي تحدد النطاق:

مجموعة الخطر

في الكتلة منخفضة الخطر قد يكفي الفحص والمتابعة، أما في الكتلة عالية الخطر فيُضاف التصوير والإبرة الدقيقة.

نوع التصوير

الموجات فوق الصوتية، أو التصوير المقطعي بالصبغة، أو الرنين المغناطيسي؛ وأحيانًا مسح الجسم كله.

هل يوضع التشخيص من المحاولة الأولى

إذا كانت نتيجة الإبرة الدقيقة غير واضحة فقد تلزم فحوص إضافية، أو فحص تحت التخدير العام، أو خزعة جراحية.

موضع المصدر

كون الكتلة ناشئة من الغدة الدرقية أو الغدة اللعابية أو الفم أو الحلق أو العقدة اللمفاوية يغيّر العلاج والتخصص المعني.