Zahnentfernung unter Bisphosphonaten oder Denosumab: Bei wem ist das Risiko für den Kieferknochen hoch?

Knochen ist ein lebendes Gewebe, das ständig ab- und wieder aufgebaut wird. Bisphosphonate (Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zoledronsäure) und Denosumab hemmen die Zellen, die den Abbau leisten; so verlangsamt sich der Knochenverlust und das Bruchrisiko sinkt. Die American Dental Association (ADA) schreibt, man nehme an, dass dieselbe Wirkung auch die Reparatur kleiner Schäden im Kiefer verlangsamt, der Mechanismus aber nicht vollständig verstanden ist. Das nach einer Zahnentfernung entstehende Zahnfach schließt sich normalerweise innerhalb von Wochen; bei einer kleinen Gruppe von Patienten, die diese Medikamente nehmen, schließt es sich dagegen nicht, und der darunterliegende Knochen bleibt frei.

Dieses Bild heißt medikamentenassoziierte Osteonekrose des Kiefers. Die MSD Manuals schreiben, dass die Diagnose gestellt wird, wenn bei einer Person, die das Medikament nimmt, im Kiefer seit mindestens 8 Wochen Knochen freiliegt und keine Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich erfolgt ist. Das Bild kann schmerzhaft oder schmerzlos sein; im Verlauf kann Eiter aus dem freiliegenden Knochen kommen, Zähne können sich lockern, und es können Gänge entstehen, die in den Mund oder zum Gesicht führen. MSD gibt an, dass etwa 75 Prozent der Fälle im Unterkiefer auftreten, was mit der schwächeren Durchblutung des Unterkiefers in Verbindung gebracht wird. Sie kann auch spontan entstehen, häufigster Auslöser sind aber Zahnentfernungen und Eingriffe am Knochen.

Das Erste, was die Höhe des Risikos bestimmt, ist der Grund, aus dem das Medikament gegeben wird. Nach dem Nachtrag 2024 des schottischen zahnmedizinischen Programms für klinische Wirksamkeit (SDCEP) liegen aktuelle Schätzungen bei Krebspatienten meist unter 5 Prozent, bei Osteoporosepatienten unter 0,05 Prozent. Dasselbe Dokument gibt wieder, dass die Schätzungen bei Osteoporose für Bisphosphonate meist unter 0,05 Prozent liegen, für Denosumab bei einer Anwendung von bis zu 10 Jahren zwischen 0,04 und 0,3 Prozent. Die ADA nennt für Osteoporosepatienten mit Bisphosphonaten zum Einnehmen einen Anteil von 0,001 bis 0,01 Prozent, für Patienten mit in den Knochen gestreutem Krebs und Bisphosphonaten über die Vene 1 bis 10 Prozent. Die Zahlen schwanken von Quelle zu Quelle, weil Studienaufbau und Patientengruppen verschieden sind; der große Unterschied zwischen beiden Gruppen ist aber in jeder Quelle derselbe.

Das Zweite, was entscheidet, sind Dauer und Begleitumstände. Im Risikoschema des SDCEP gilt ein Patient, der Bisphosphonate wegen Osteoporose seit weniger als 5 Jahren nimmt und nicht gleichzeitig ein kortisonartiges Medikament (systemisches Glukokortikoid) einnimmt, als Patient mit niedrigem Risiko. Eine Bisphosphonateinnahme über 5 Jahre, eine gleichzeitige Kortisontherapie, die Einnahme wegen Krebs oder eine frühere Kiefernekrose bringen den Patienten dagegen in die Gruppe mit hohem Risiko. Die von der ADA genannten Risikofaktoren ähneln dem: Alter über 65, Zahnfleischerkrankung, schlechte Mundhygiene, Eingriffe wie Zahnentfernungen, Einnahme über 2 Jahre oder in hoher Dosis, Rauchen, Chemotherapie, Kortison, das Tragen einer herausnehmbaren Prothese und Diabetes.

Die Medikamentenpause vor der Zahnentfernung ist das am häufigsten gefragte Thema mit den wenigsten Belegen. Die ADA schreibt, dass es bei Osteoporosemedikamenten nicht genug Belege gibt, um zur Vorbeugung einer Kiefernekrose eine Medikamentenpause oder eine Wartezeit vor der Zahnbehandlung zu empfehlen. Eine multizentrische Studie in Japan bei Patienten mit Bisphosphonaten zum Einnehmen fand keinen Beleg dafür, dass eine kurze Medikamentenpause vor der Zahnentfernung das Risiko senkt. Auch bei 51 Patienten an der Hacettepe-Universität in Ankara, die wegen Krebs Bisphosphonate über die Vene erhielten, ergab sich zwischen Patienten mit und ohne kurze Medikamentenpause kein signifikanter Unterschied; die Autoren erklären das damit, dass das Medikament lange im Knochen verbleibt. Auch in einer japanischen Studie bei Patienten mit Denosumab in Krebsdosis erwies sich eine kurze Medikamentenpause nicht als schützend.

Das Absetzen des Medikaments hat seinen eigenen Preis. Die Broschüre des SDCEP für Osteoporosepatienten beantwortet die Frage, ob man das Medikament absetzen sollte, klar mit Nein: Der Nutzen des Medikaments sei viel größer als sein Risiko, und Fragen sollten Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt und Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt besprechen. Bei Denosumab ist die Lage noch klarer: Eine Übersichtsarbeit schreibt, dass etwa einer von 14 Patienten, die Denosumab absetzen, ohne danach auf ein anderes Knochenmedikament umzusteigen, durch einen Rückprall des Knochenabbaus mehrere Wirbelbrüche entwickelt, und dass auch eine Verzögerung der Dosis um im Mittel mehr als 7 Monate riskant ist. Deshalb ist der Zeitpunkt des Medikaments nicht die Entscheidung der Zahnärztin oder des Zahnarztes, sondern der verschreibenden Ärztin oder des verschreibenden Arztes.

Wie wird die Zahnentfernung selbst sicherer? In der japanischen Studie bei Patienten mit Bisphosphonaten zum Einnehmen waren Wurzeltrennung, Entfernung eines einzelnen Zahns, fortgeschrittener Knochenverlust oder fortgeschrittene Lockerung und eine offen gelassene Wunde mit dem Risiko verbunden; die Autoren nennen als Standardempfehlung eine Entfernungstechnik, die den Knochen am wenigsten belastet, das Glätten scharfer Knochenkanten und den Verschluss der Wunde mit Gewebe. Auch die ADA empfiehlt nach Möglichkeit eine schonende chirurgische Technik mit Verschluss der Wunde durch Gewebe und bis zur Heilung Spülungen mit Chlorhexidin. Das SDCEP empfiehlt dagegen, in der Gruppe mit niedrigem Risiko die Zahnentfernung wie üblich durchzuführen und Antibiotika nicht allein zur Senkung des Kiefernekroserisikos zu geben. Man sollte auch wissen, dass die Belege hier begrenzt sind: Ein Cochrane-Review von 2022 kam zu dem Schluss, dass die Belege nicht ausreichen, um den Nutzen vorbeugender Maßnahmen zu beweisen oder zu widerlegen.

Die wirksamste Vorsorge ist der Zeitpunkt. MSD und SDCEP empfehlen, nötige Eingriffe im Mund nach Möglichkeit vor Beginn des Medikaments durchzuführen, nicht erhaltungswürdige Zähne ohne Verzögerung zu entfernen und die Mundgesundheit zu Beginn der Einnahme in Ordnung zu bringen. Das SDCEP verlangt besonders, dass Patienten, bei denen das Medikament wegen Krebs begonnen wird, vor der Behandlung eine umfassende zahnärztliche Untersuchung erhalten. Wurde Ihnen also eines dieser Medikamente neu empfohlen, ist der erste Schritt ein Besuch bei Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt.

Die folgende Einteilung stützt sich auf das Risikoschema der schottischen Leitlinie (SDCEP) und die Risikofaktoren der ADA. In welche Gruppe Sie gehören, entscheidet Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt zusammen mit Ihrer Medikamentengeschichte.

Die folgende Abfolge folgt dem von den Leitlinien empfohlenen Ablauf. Bei einer rasch wachsenden Gesichtsschwellung, hohem Fieber, Schluck- oder Atembeschwerden hat der Notfall Vorrang: Wählen Sie den Notruf 112 oder gehen Sie in die nächste Notaufnahme.

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   Vollständige Erhebung der Medikamentengeschichte

   Die Ärztin oder der Arzt fragt nach dem Namen des Medikaments, warum es gegeben wurde, ob es eingenommen, über die Vene oder als Spritze gegeben wurde, seit wann es genommen wird und wann die letzte Dosis war. Auch Kortison, Chemotherapie und Krebsmedikamente, die die Gefäßneubildung hemmen, gehören auf die Liste. Ein Foto Ihrer Medikamentenpackungen oder Ihres Rezepts erleichtert die Sache.

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   Festlegung und Dokumentation der Risikogruppe

   Das SDCEP empfiehlt, den Patienten der Gruppe mit niedrigem oder hohem Risiko zuzuordnen und dies zu dokumentieren. Krebspatienten, Bisphosphonateinnahme über 5 Jahre, Kortison und eine frühere Kiefernekrose sind Kriterien für ein hohes Risiko.

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   Prüfen, ob sich der Zahn erhalten lässt

   In der Gruppe mit hohem Risiko empfiehlt das SDCEP, nach Alternativen zur Zahnentfernung zu suchen; auch die ADA sagt, dass bei einem erhaltungswürdigen Zahn eine Wurzelkanalbehandlung dem Eingriff vorzuziehen ist. In der Gruppe mit niedrigem Risiko empfiehlt das SDCEP dagegen, die übliche Behandlung nicht zu ändern.

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   Absprache mit der verschreibenden Ärztin oder dem verschreibenden Arzt

   Kommen Zeitpunkt oder Absetzen des Medikaments zur Sprache, entscheidet die verschreibende Ärztin oder der verschreibende Arzt. Bei Osteoporose empfehlen Leitlinien keine Medikamentenpause; ungeplantes Absetzen von Denosumab erhöht das Risiko von Wirbelbrüchen. Bei Krebspatienten wird gemeinsam mit der Onkologie entschieden.

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   Knochenschonende Zahnentfernung und Wundverschluss

   Studien und ADA empfehlen die Technik, die den Knochen am wenigsten belastet, das Glätten scharfer Knochenkanten und nach Möglichkeit den Verschluss der Wunde mit Gewebe. Die ADA empfiehlt außerdem, vor und nach dem Eingriff bis zur Heilung des Zahnfachs sanft mit Chlorhexidin zu spülen.

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   Entscheidung über Antibiotika

   Das SDCEP empfiehlt, nach der Zahnentfernung Antibiotika oder Antiseptika nicht allein zur Senkung des Kiefernekroserisikos zu geben, wohl aber, wenn es einen anderen klinischen Grund gibt. Hier gibt es zwischen Ländern und Institutionen unterschiedliche Vorgehensweisen; fragen Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt nach der Begründung.

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   Kontrolle der Heilung über 8 Wochen

   Bei der Kontrolle wird geprüft, ob sich das Zahnfach geschlossen hat. Das SDCEP empfiehlt bei einem Zahnfach, das in 8 Wochen nicht heilt und bei dem eine Kiefernekrose vermutet wird, eine Überweisung an die Oralchirurgie.

Die Möglichkeiten hängen von der Risikogruppe ab. In der Gruppe mit niedrigem Risiko lässt sich die übliche Behandlung meist fortführen, in der Gruppe mit hohem Risiko stehen Wege im Vordergrund, die den Knochen nicht berühren.

Die Angst vor einer Kiefernekrose führt manchmal zu Entscheidungen, die mehr schaden als die Nekrose selbst.

Bei den meisten Patienten schließt sich das Zahnfach wie üblich. Der folgende Ablauf zeigt, worauf Sie achten sollten; die Anweisungen Ihrer Ärztin oder Ihres Arztes haben Vorrang.

1. Die erste Woche

   Es gilt die übliche Pflege nach einer Zahnentfernung. Wie von der ADA empfohlen, werden Sie möglicherweise gebeten, bis zur Heilung des Zahnfachs sanft mit Chlorhexidin zu spülen. Befolgen Sie die übrigen Anweisungen Ihrer Ärztin oder Ihres Arztes.

2. Woche 2–4

   Das Zahnfach beginnt sich mit Gewebe zu schließen. Spüren Sie mit der Zunge eine harte, raue Oberfläche oder kommt aus dem Zahnfach ein schlechter Geschmack, gehen Sie hin, ohne auf die Kontrolle zu warten.

3. Kontrolle in der 8. Woche

   Diese Kontrolle ist entscheidend, denn das Diagnosekriterium sind 8 Wochen. Das SDCEP empfiehlt an diesem Punkt bei einem Zahnfach, das nicht heilt und bei dem eine Kiefernekrose vermutet wird, eine Überweisung an die Fachrichtung.

4. Danach

   Regelmäßige zahnärztliche Kontrollen und gute Mundhygiene gehen weiter. Das SDCEP empfiehlt diesen Patienten fluoridhaltige Zahnpasta und Mundspülung, weniger zuckerhaltige Zwischenmahlzeiten, mit dem Rauchen aufzuhören und Alkohol zu begrenzen.

Wir nennen hier keine Zahlen. Bei Patienten, die diese Medikamente nehmen, hängt der Umfang einer Zahnentfernung oder eines Implantats von der Risikogruppe und dem allgemeinen Zustand des Mundes ab. Diese Posten bestimmen den Umfang:

Risikogruppe

In der Gruppe mit niedrigem Risiko geht die übliche Behandlung weiter; in der Gruppe mit hohem Risiko kommen eine oralchirurgische Facharztbeurteilung und alternative Behandlungen ins Spiel.

Abstimmung zwischen den Ärztinnen und Ärzten

Der Austausch mit der verschreibenden Ärztin oder dem verschreibenden Arzt oder mit der Onkologie und eine eventuelle Änderung des Medikamentenplans können den Ablauf verlängern.

Entfernungstechnik und Nachsorge

Der Verschluss der Wunde mit Gewebe und die Kontrolltermine über 8 Wochen sind Teil des Eingriffs.

Wenn sich eine Kiefernekrose entwickelt

MSD empfiehlt, die Behandlung mit begrenzter Säuberung, Antibiotika und antiseptischer Mundspülung durch eine erfahrene Oralchirurgin oder einen erfahrenen Oralchirurgen durchführen zu lassen; Dauer und Umfang hängen vom Bild ab.