Was ist eine Überkappung? Lässt sich bei tiefer Karies eine Wurzelkanalbehandlung vermeiden?

Ganz im Inneren des Zahns liegt die Pulpa, ein lebendes Gewebe mit Nerven und Gefäßen. Je weiter die Karies durch den Schmelz und das darunterliegende Dentin zur Pulpa vordringt, desto stärker entzündet sich die Pulpa (Pulpitis). Beim klassischen Vorgehen wird eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt und die Pulpa vollständig entfernt, wenn sie freiliegt oder die Entzündung fortgeschritten ist. Die als Vitalerhaltung der Pulpa (vitale Pulpatherapie) bezeichneten Verfahren zielen dagegen darauf, den Zahn vital zu erhalten, indem die Pulpa ganz oder teilweise bewahrt wird. Nach dem Positionspapier der American Association of Endodontists (AAE) aus dem Jahr 2021 sind diese Verfahren die indirekte und direkte Überkappung sowie die partielle und vollständige Pulpotomie.

Bei der indirekten Überkappung wird beim Entfernen einer tiefen Karies über der Pulpa eine dünne Dentinschicht belassen, die mit einem schützenden Material abgedeckt wird, bevor die Füllung gelegt wird. Die Pulpa wird gar nicht eröffnet. Bei der schrittweisen Kariesentfernung wird dagegen die Karies, die der Pulpa am nächsten liegt, in der ersten Sitzung belassen, der Zahn provisorisch verschlossen und die restliche Karies Monate später in einer zweiten Sitzung entfernt, nachdem die Pulpa Tertiärdentin gebildet hat. Bei der selektiven Kariesentfernung wird das weiche Dentin, das der Pulpa am nächsten liegt, gar nicht entfernt, und der Zahn wird dauerhaft gefüllt.

Bei der direkten Überkappung liegt die Pulpa dagegen frei. Die Eröffnung kann beim Entfernen der Karies geschehen oder an einem gesunden Zahn, etwa bei der Präparation für eine Krone, versehentlich entstehen. Die Blutung an der eröffneten Stelle wird gestillt, und die Pulpa wird direkt mit einem Material abgedeckt. Bei der partiellen Pulpotomie werden einige Millimeter der Pulpa an der eröffneten Stelle entfernt, bei der vollständigen Pulpotomie die gesamte Pulpa im Kronenteil des Zahns, während die Pulpa in der Wurzel erhalten bleibt. In türkischsprachigen Quellen werden die Definitionen der indirekten und direkten Überkappung gelegentlich verwechselt; die Unterscheidung beruht darauf, ob die Pulpa eröffnet ist oder nicht.

Bei tiefer Karies stammen die stärksten Belege aus dem Wert, die Pulpa gar nicht zu eröffnen. In einer randomisierten Studie in Skandinavien mit 314 Erwachsenen an sechs Zentren verringerte die schrittweise Entfernung bei Karies, die drei Viertel des Dentins oder mehr erfasste, Pulpaeröffnungen im Vergleich zur vollständigen Entfernung der Karies in einer Sitzung deutlich und erhöhte nach einem Jahr den Anteil der Zähne mit vitaler Pulpa und gesunder Wurzelspitze. Auch die Cochrane-Übersicht aus dem Jahr 2021 fand, dass bei tiefer Karies an bleibenden Zähnen die vollständige Kariesentfernung mit mehr Misserfolgen verbunden ist als die schrittweise oder selektive Entfernung; die Sicherheit der Belege lag aber bei den meisten Vergleichen zwischen moderat und sehr gering.

Der auffälligste Befund derselben skandinavischen Studie betrifft Zähne, deren Pulpa durch Karies eröffnet wurde. 58 Patienten mit eröffneter Pulpa wurden einer direkten Überkappung oder einer partiellen Pulpotomie zugeteilt; bei über einem Jahr Beobachtung lag der Anteil der Zähne mit vitaler Pulpa und gesunder Wurzelspitze bei der direkten Überkappung bei 31,8 Prozent, bei der partiellen Pulpotomie bei 34,5 Prozent, und der Unterschied war nicht signifikant. Die Autoren schrieben, dass die vitale Pulpatherapie unter diesen Bedingungen eine schlechte Prognose hat, und empfahlen bei tiefer Karies das schrittweise Vorgehen, das darauf ausgerichtet ist, die Pulpa nicht zu eröffnen. Die Ergebnisse liegen deutlich unter den Raten der unten genannten Studien mit neueren Materialien; auch Patientenauswahl und Erfolgsdefinition unterscheiden sich zwischen den Studien.

Das Material ist wichtig. In einer randomisierten Studie in den USA mit 376 Patienten in 35 Praxen lag die Wahrscheinlichkeit eines Misserfolgs (Bedarf an Wurzelkanalbehandlung oder Zahnentfernung) nach direkter Überkappung nach 2 Jahren mit Kalziumhydroxid bei 31,5 Prozent, mit MTA bei 19,7 Prozent. Nach dem Positionspapier der AAE werden bei bleibenden Zähnen mit der Diagnose irreversible Pulpitis für vitale Pulpatherapien (Überkappung und Pulpotomie zusammen) mit MTA und anderen Kalziumsilikatzementen Erfolgsraten nach 1 bis 2 Jahren zwischen 85 und 100 Prozent berichtet; bei Kalziumhydroxid, Glasionomer und kunststoffbasierten Materialien liegt dieser Bereich bei 43 bis 92 Prozent.

Zwischen den Fachgesellschaften gibt es eine wichtige Meinungsverschiedenheit, und es ist hilfreich, sie zu kennen, um das Vorgehen Ihrer Zahnärztin oder Ihres Zahnarztes zu verstehen. Die europäischen Studien und die Cochrane-Übersicht unterstützen bei tiefer Karies die schrittweise oder selektive Entfernung, bei der ein Teil der Karies belassen wird, um die Pulpa nicht zu eröffnen. Die AAE spricht sich in ihrem Positionspapier von 2021 dagegen dafür aus, infiziertes Dentin vollständig zu entfernen, die Pulpa bei einer Eröffnung unter Vergrößerung direkt zu beurteilen und danach zu entscheiden, wie viel Pulpagewebe erhalten wird; sie schreibt, dass verbliebene Karies zu einer anhaltenden verborgenen Entzündung in der Pulpa führen kann. Auch die European Society of Endodontology (ESE) veröffentlichte 2019 ein eigenes Positionspapier zum Vorgehen bei tiefer Karies und freiliegender Pulpa.

Was die Chance einer Überkappung eigentlich bestimmt, ist der Entzündungszustand der Pulpa, doch lässt er sich vor der Behandlung nicht sicher messen. Die AAE schreibt, dass Kälte- und elektrische Tests eigentlich nicht die Vitalität, sondern die Sensibilität der Pulpa messen, dass eine übersteigerte und lang anhaltende Schmerzreaktion auf Kälte für eine schwerere Entzündung spricht und Schmerzen beim Klopfen auf den Zahn darauf hindeuten, dass die Pulpa irreversibel entzündet ist. Das Papier stellt fest, dass die direkte Beobachtung der eröffneten Pulpa unter dem Mikroskop und ob die Blutung zum Stillstand kommt, zusätzliche Informationen liefern, und dass in den letzten Jahren diskutiert wird, ob auch manche Pulpen mit Beschwerden für eine vitale Pulpatherapie infrage kommen.

Die endgültige Entscheidung richtet sich nach Untersuchung, Tests, Röntgenbild und dem Aussehen der Pulpa während der Behandlung. Wenn Sie Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt die folgenden Zeichen nennen, erleichtert das die Entscheidung.

Der folgende Ablauf ist ein allgemeiner Rahmen. Welcher Schritt angewendet wird, bestimmen die Tiefe der Karies, der Zustand der Pulpa und das Vorgehen, das Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt verfolgt.

1. 1

   Diagnose

   Es wird nach der Schmerzgeschichte gefragt, ein Kältetest und ein Klopftest gemacht und ein Röntgenbild angefertigt. Schmerzen, die von selbst auftreten, nächtliche Schmerzen und Schmerzen, die nach Kälte anhalten, sind wichtige Hinweise auf den Zustand der Pulpa; nennen Sie sie von sich aus.

2. 2

   Betäubung und Trockenlegung

   Der Bereich wird örtlich betäubt. Der Zahn wird mit einem Spanngummi (Kofferdam) umgeben, um ihn vor Bakterien im Speichel zu schützen; bei einem Eingriff, bei dem die Pulpa freigelegt werden kann, ist dieser Schritt wichtig.

3. 3

   Entfernen der Karies

   Je nach Vorgehen wird die Karies entweder vollständig entfernt, oder der Teil, der der Pulpa am nächsten liegt, wird belassen. Beim schrittweisen Vorgehen wird der Zahn in dieser Sitzung provisorisch verschlossen, und die restliche Karies wird Monate später in einer zweiten Sitzung entfernt.

4. 4

   Blutstillung, wenn die Pulpa eröffnet wurde

   Laut AAE wird die Blutung meist gestillt, indem die eröffnete Pulpa 5 bis 10 Minuten mit Natriumhypochloritlösung gespült oder mit einem in diese Lösung getauchten Wattepellet behandelt wird. Kommt die Blutung nicht zum Stillstand, kann auch der tiefere Teil der Pulpa entzündet sein; dann kann zu einer partiellen oder vollständigen Pulpotomie übergegangen werden.

5. 5

   Aufbringen des Schutzmaterials

   Die Pulpa oder das Dentin nahe der Pulpa wird mit MTA oder einem anderen Kalziumsilikatzement, manchmal mit Kalziumhydroxid, abgedeckt. Diese Materialien unterstützen die Pulpa dabei, darunter eine neue Hartgewebsbrücke zu bilden.

6. 6

   Sofortige dichte Füllung

   Die AAE schreibt, dass ein sofortiger Verschluss des Zahns mit einer dauerhaften und dichten Füllung nach einer vitalen Pulpatherapie ein starker Prädiktor für den Erfolg ist. Muss der Zahn überkront werden, wird das nach einer beschwerdefreien Wartezeit geplant.

7. 7

   Nachsorge

   Bei den Kontrollen wird nach Beschwerden am Zahn gefragt, der Kältetest wird wiederholt, und bei Bedarf wird ein Röntgenbild angefertigt. Ob die Pulpa vital bleibt und ob sich an der Wurzelspitze eine Entzündung entwickelt, zeigt sich erst mit der Zeit.

Bei tiefer Karies sind die Möglichkeiten danach geordnet, wie viel von der Pulpa erhalten wird. Welche passt, hängt vom Zustand der Pulpa und von den Befunden der Zahnärztin oder des Zahnarztes ab.

Gelingt die Überkappung, erhält sie den Zahn vital und verhindert eine Wurzelkanalbehandlung. Gelingt sie nicht, verschafft sie oft nur eine gewisse Zeit. Das Folgende hilft Ihnen, Ihre Erwartungen richtig einzuordnen.

Der Verlauf nach einer Überkappung ist von Zahn zu Zahn verschieden. Das Folgende ist der übliche Ablauf; Vorrang hat der Nachsorgeplan Ihrer Zahnärztin oder Ihres Zahnarztes.

1. Die ersten Tage

   Der Zahn kann gegenüber Kälte und beim Zubeißen etwas empfindlich sein. Die Empfindlichkeit sollte allmählich nachlassen; nimmt sie zu oder wird sie zu einem Schmerz, der von selbst auftritt, ist das ein wichtiges Zeichen.

2. Die ersten Wochen

   Wurde schrittweise vorgegangen, ist der Zahn mit einer provisorischen Füllung verschlossen. In dieser Zeit gilt es, das Provisorium zu schützen und den Termin für die zweite Sitzung nicht zu versäumen.

3. Wenn eine Krone nötig ist

   Die AAE empfiehlt, vor der Überkronung des Zahns nach einer Überkappung eine beschwerdefreie Wartezeit einzuhalten und das Bruchrisiko des Zahns zu beurteilen.

4. Langfristige Kontrollen

   In Studien wurden überkappte Zähne 1 bis 2 Jahre und länger beobachtet. Mit Kältetest und Röntgenbild wird geprüft, ob die Pulpa vital bleibt.

Wir nennen hier keine Zahlen, denn der Umfang hängt von der Tiefe der Karies und vom gewählten Vorgehen ab. Diese Posten bestimmen den Preis:

Vorgehen und Zahl der Sitzungen

Eine indirekte Überkappung in einer Sitzung und eine schrittweise Kariesentfernung in zwei Sitzungen oder eine Pulpotomie sind unterschiedliche Eingriffe.

Verwendetes Material

MTA und andere Kalziumsilikatzemente sind andere Kostenposten als Kalziumhydroxid; in Studien hingen sie mit besseren Ergebnissen zusammen.

Füllung oder Krone

Die dauerhafte Füllung oder Krone über der Überkappung ist ein wichtiger Posten der Gesamtkosten.

Wahrscheinlichkeit eines Misserfolgs

Hält die Überkappung nicht, ist eine Wurzelkanalbehandlung nötig. Beziehen Sie diese Möglichkeit in Ihre Entscheidung ein.