Tornillo flojo o roto en la prótesis fija

La mayoría de las prótesis fijas sobre implantes son atornilladas: el puente se sujeta con tornillos pequeños a los implantes o a los pilares que llevan encima. No es un tornillo cualquiera; se aprieta con un par determinado, y ese par crea una tensión controlada en el cuerpo del tornillo. Es esa tensión la que mantiene firme la unión. Cuando la tensión baja, el tornillo se afloja y el puente empieza a moverse.

La causa más habitual de que baje la tensión es una carga desequilibrada. Si al morder un punto de la mordida contacta antes que los demás, toda la fuerza se concentra en ese punto y en el implante que tiene debajo. Ese golpe, repetido en cada mordisco, va aflojando el tornillo poco a poco. Por eso el tiempo que se dedica a la mordida el día de la entrega determina la mitad de los problemas que aparecerán años después.

La segunda causa es apretar los dientes por la noche. La fuerza que se genera al apretar puede ser mayor y mucho más prolongada que la de la masticación, y se repite cada noche sin que el paciente lo sepa. La tercera es el diseño: cuando el puente se prolonga por detrás del último implante, ese tramo actúa como una palanca y fuerza el tornillo más posterior. La cuarta es un sistema de soporte insuficiente desde el principio; en un puente largo sostenido por pocos implantes, los tornillos soportan más de lo que les corresponde.

Una causa de la que se habla menos es que el puente no asiente del todo sobre los implantes. Cuando la prótesis no asienta sin tensión, los tornillos soportan una tensión desde el momento en que se aprietan, y con el tiempo esa tensión acaba en aflojamiento o en rotura. Es una cuestión de la fase de laboratorio y de toma de impresiones; se manifiesta meses después de la entrega, como aflojamientos que se repiten.

Lo que ocurre si se sigue masticando con un tornillo flojo está claro. El tornillo que ha perdido su tensión soporta ahora la carga con su propio cuerpo y se fatiga. En algún momento se rompe. El fragmento roto queda dentro del implante, y sacarlo exige instrumentos especiales y un trabajo cuidadoso; en algunos casos se daña la rosca interna del implante y el problema se convierte en un trabajo mucho mayor. Actuar en la fase de aflojamiento evita toda esta cadena.

En los diseños de una sola pieza, es decir, monobloque, no hay tornillo de conexión que pueda aflojarse; el cuerpo y la parte superior son la misma pieza. Así desaparecen el aflojamiento del tornillo y el problema del hueco de escala micrométrica en esa unión. A cambio, la angulación no puede corregirse después cambiando la parte superior, así que la planificación tiene que ser correcta desde el principio. No se trata de decidir cuál es superior, sino de que cada diseño cede en un punto distinto.

La misma molestia puede corresponder a intervenciones muy distintas. La distinción se hace con la exploración y la radiografía.

El orden importa mucho: limitarse a apretar y dar el alta es la solución más rápida, pero también la que menos dura.

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   Acceso y retirada

   En los sistemas atornillados se abre el orificio de acceso de la parte superior del puente y se retira la prótesis. En los sistemas cementados la retirada puede ser más laboriosa; es una de las diferencias prácticas entre ambos diseños.

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   Revisión de las piezas

   Se revisan el tornillo, el pilar y la superficie interna del implante. Un tornillo fatigado o deformado no se reutiliza; se sustituye por uno nuevo. Es un paso sencillo, pero a menudo omitido, que evita que el aflojamiento se repita.

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   Comprobación de cada implante por separado

   Con la prótesis retirada, se comprueba si el implante se mueve dentro del hueso. Si se mueve, el cuadro no es un problema de tornillo y toma un camino completamente distinto.

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   Apriete con par controlado

   El tornillo nuevo se aprieta con una llave dinamométrica, al par que indica el fabricante. Apretar a mano se queda corto; apretar de más rompe el tornillo. Cualquiera de los dos errores se convierte después en un problema difícil de resolver.

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   Medición y ajuste de la mordida

   Se localizan y equilibran los puntos que contactan antes de tiempo al morder. Si se omite este paso, el mismo tornillo vuelve a aflojarse por la misma causa; este es el verdadero tratamiento.

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   Sellado del orificio de acceso y revisión

   El hueco sobre el tornillo se sella con un material adecuado. Unas semanas después se hace una revisión; solo así se sabe si el par se ha mantenido.

Un aflojamiento que se repite no se acaba con una sola intervención, sino abordando la causa. Estos son los puntos que hay que hablar.

Estos son los errores más frecuentes en este cuadro; todos convierten una intervención breve en un trabajo grande.

Las intervenciones sobre tornillos no requieren recuperación; lo importante es el seguimiento.

1. El mismo día

   Se vuelve al uso normal. Si se ha ajustado la mordida, la sensación al morder puede ser distinta durante uno o dos días; es la adaptación de los dientes al nuevo equilibrio y es lo esperable.

2. Las primeras semanas

   Conviene estar atento a cualquier sensación de nuevo aflojamiento. Hay que comunicar un chasquido al morder, un ligero movimiento o un cambio de sabor en esa zona; son avisos tempranos.

3. Cita de revisión

   Unas semanas después se comprueba si el par se ha mantenido. Esta revisión es la única forma de saber si la intervención ha funcionado de verdad, y es un paso que a menudo se omite.

4. Pauta a largo plazo

   En un sistema que ya ha tenido un aflojamiento, las revisiones se hacen más frecuentes y en cada una se vuelve a medir la mordida. El objetivo es detectar el mismo cuadro antes de que el tornillo se rompa.

La misma molestia puede corresponder a un simple apriete o a la renovación de la prótesis. Estas son las partidas que lo determinan:

El alcance de la intervención

Apretar el tornillo, sustituirlo y extraer un fragmento roto son trabajos distintos. Extraer un fragmento roto requiere tiempo e instrumentos especiales.

La disponibilidad de recambios

Si se sabe qué sistema se ha usado, la pieza se consigue rápido. Si el sistema es desconocido o ya no se comercializa, la misma intervención se alarga y se encarece.

Ajuste de la mordida y férula nocturna

Son las partidas que abordan la causa y no deben omitirse. La solución barata que solo aprieta el tornillo obliga a repetir la misma intervención a los pocos meses.

Si hay que renovar la prótesis

Si el puente no asienta sin tensión sobre los implantes o el diseño no reparte bien la carga, se plantea rehacer la prótesis; esa es la partida más importante del total.