Infección del hueso maxilar (osteomielitis): síntomas y cuándo es urgente

Osteomielitis significa infección del hueso. El NHS la describe como una infección ósea dolorosa que suele curarse con antibióticos precoces y que, si no se trata, puede causar problemas graves a largo plazo, como un daño óseo permanente. En los maxilares, las bacterias suelen llegar al hueso desde la boca: desde un diente con la raíz infectada, una bolsa profunda de las encías, la herida de una extracción o una fractura. Los síntomas se parecen a la descripción general del NHS: dolor intenso, hinchazón, sensación de calor en la zona, enrojecimiento de la piel y fiebre alta.

También se sabe quién tiene más predisposición. El NHS cita entre los factores de riesgo haber tenido antes una osteomielitis, la diabetes, las fracturas, las heridas abiertas, las infecciones y operaciones previas y las situaciones que debilitan las defensas, como la quimioterapia o el VIH. En los maxilares, el punto de partida suele ser una infección dental que se dejó sin tratar o la herida de una extracción.

El cuadro con el que más se confunde el dolor que no cede tras una extracción es el alveolo seco (alveolitis). Los Manuales MSD explican que el alveolo seco es un dolor causado por el hueso que queda expuesto cuando se disuelve el coágulo de sangre del lugar de la extracción, y que aparece sobre todo tras extraer las muelas inferiores y las muelas del juicio. La misma fuente cita entre sus factores de riesgo el tabaco, las defensas bajas, la edad avanzada y el uso de anticonceptivos orales. El dolor suele empezar el segundo o tercer día después de la extracción, se irradia al oído y puede durar desde unos días hasta varias semanas. Se resuelve por sí solo, pero es muy doloroso y a menudo requiere una actuación local del profesional.

Las señales que los distinguen son claras. Los Manuales MSD indican que la osteomielitis se distingue del alveolo seco por la fiebre, la sensibilidad localizada y la hinchazón. En el alveolo seco hay dolor, pero no fiebre ni hinchazón extensa; el alveolo parece vacío y puede haber mal olor. La misma fuente señala que, cuando las molestias duran un mes, hay que buscar con una radiografía dental o un TAC el fragmento de hueso muerto (secuestro) que confirma el diagnóstico de osteomielitis. Lo que puede hacer en casa es llevar un calendario: fecha de la extracción, día en que empezó el dolor, mediciones de la fiebre y días en que la hinchazón aumentó o disminuyó. Los Manuales MSD indican que el paciente debe volver al dentista si la hinchazón continúa o aumenta pasados 3 días de la extracción o si el dolor se intensifica.

Algunos fármacos para la osteoporosis o para el tratamiento del cáncer cambian el cuadro. En las personas que toman fármacos que frenan la destrucción ósea (bisfosfonatos, denosumab) y algunos fármacos contra el cáncer que frenan la formación de vasos sanguíneos, el hueso maxilar puede quedar expuesto y no curarse; es lo que se llama osteonecrosis de los maxilares relacionada con fármacos. Los Manuales MSD explican que el diagnóstico se hace cuando, en una persona que toma estos fármacos y no ha recibido radioterapia en la cabeza o el cuello, hay hueso muerto expuesto en el maxilar superior o en la mandíbula durante al menos 8 semanas; en aproximadamente el 75 % de los casos aparece en la mandíbula, peor irrigada que el maxilar superior, y puede surgir de forma espontánea o tras una extracción o un traumatismo. La misma fuente señala que algunos casos pueden ser más bien una osteomielitis rebelde que no se cura que una verdadera necrosis.

Este riesgo no es igual para todos. Los Manuales MSD explican que la mayoría de los casos se da en pacientes con cáncer que reciben bisfosfonatos por vía intravenosa en dosis altas, que en quienes toman bisfosfonatos por vía oral para la osteoporosis el riesgo general es extremadamente bajo y que, por tanto, no debe disuadirse a nadie de un uso adecuado de los bisfosfonatos. Es decir, si toma un fármaco para la osteoporosis, no lo deje por su cuenta; si se planifica una intervención como una extracción o un implante, indique a su profesional el nombre del fármaco, la vía de administración y el tiempo que lleva tomándolo. Los Manuales MSD recomiendan hacer la cirugía oral necesaria, si es posible, antes de empezar el fármaco y mantener un cuidado dental regular mientras se toma.

En las personas que han recibido radioterapia en la cabeza y el cuello hay otro cuadro distinto: la muerte del hueso por radiación (osteorradionecrosis). La radiación reduce de forma permanente la irrigación del hueso y, incluso años después, tras un traumatismo pequeño como una extracción, el hueso puede quedar expuesto y no curarse. En una revisión que reunió los estudios en pacientes tratados con radioterapia moderna de intensidad modulada por un cáncer de la cavidad oral, la frecuencia fue de aproximadamente el 8 %; los autores señalan que la certeza de la evidencia es muy baja y que las dosis superiores a 50 Gy y la afectación de la mandíbula se asociaron al riesgo. En quien tiene antecedentes de radioterapia, este dato debe comunicarse al profesional antes de cualquier tratamiento dental.

Lo que tienen en común los cuatro es que, si se dejan a su evolución, no mejoran. El NHS explica que la osteomielitis se trata con antibióticos, normalmente durante 4 a 6 semanas y hasta 12 semanas en las infecciones graves, y que, si se trata en los 3 a 5 días siguientes al inicio de la infección, a menudo se cura por completo. Si se ha formado un absceso en el hueso o la infección ha durado mucho y ha dañado el hueso, hay que limpiar quirúrgicamente el hueso dañado. Esto es lo que se gana en concreto consultando pronto: un tratamiento más corto y menos pérdida de hueso.

Los de la primera lista son la evolución esperable tras una extracción o situaciones que pueden vigilarse con el seguimiento del profesional. Si un solo punto de la segunda lista encaja con usted, no espere.

La infección del hueso maxilar es terreno de la cirugía oral y maxilofacial. La primera consulta suele hacerse con el dentista que hizo la extracción.

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   Primero, las señales de urgencia

   Si hay dificultad para respirar, hablar y tragar, hinchazón que se extiende al ojo o al cuello o no puede abrir la boca, la valoración se hace en urgencias.

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   Historia y lista de medicamentos

   Se pregunta la fecha de la extracción o de la infección dental, el día en que empezó el dolor, si hay fiebre, diabetes, tabaco y tratamientos que bajan las defensas. Se anotan siempre el nombre, la vía de administración y la duración de los fármacos para la osteoporosis y contra el cáncer, así como los antecedentes de radioterapia en la cabeza y el cuello; estos datos cambian el diagnóstico.

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   Exploración de la boca

   Se valora si el lugar de la extracción se ha cerrado, si hay hueso expuesto, un orificio que supura en la encía (fístula), movilidad en los dientes vecinos y hasta dónde llega la hinchazón.

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   Pruebas de imagen

   Con una radiografía dental, una radiografía panorámica o un TAC se buscan zonas de destrucción del hueso y fragmentos de hueso muerto. Los Manuales MSD recomiendan buscar específicamente ese fragmento cuando las molestias duran un mes.

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   Si hace falta, análisis de sangre y toma de muestra

   El NHS explica que en la osteomielitis pueden hacerse análisis de sangre, pruebas de imagen y tomar una muestra del hueso. La muestra indica qué bacteria es la responsable y qué antibiótico funcionará.

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   Plan de tratamiento y seguimiento

   Se establecen la duración del antibiótico, si hace falta la limpieza del hueso muerto y los intervalos de revisión. Si el origen es un diente, su tratamiento o su extracción forma parte del plan.

El alveolo seco, la osteomielitis, la osteonecrosis por fármacos y la muerte del hueso por radiación se tratan de formas distintas.

Estas son las decisiones que más tiempo y más hueso hacen perder. Las contamos para que, vaya al especialista que vaya, pueda hacer las preguntas adecuadas.

El tiempo varía mucho según el cuadro. Lo que sigue es el marco que dan las fuentes; manda el plan del cirujano que le trata.

1. Los 3 primeros días tras la extracción

   La hinchazón y el dolor son la evolución esperada. Si aumentan a partir del tercer día o el dolor se intensifica, los Manuales MSD piden volver al dentista.

2. 3–5 días desde el inicio de la infección

   El NHS explica que, si la osteomielitis se trata en este plazo, a menudo se cura por completo. Esta ventana es lo que más se gana consultando pronto.

3. 4–6 semanas

   Según el NHS, es la duración habitual del tratamiento antibiótico; en las infecciones graves puede alargarse hasta 12 semanas.

4. Un mes

   Los Manuales MSD recomiendan buscar el fragmento de hueso muerto con una radiografía o un TAC cuando las molestias alcanzan este plazo.

5. 8 semanas

   Si en una persona que toma estos fármacos el hueso sigue expuesto pasado este plazo, se diagnostica una osteonecrosis por fármacos y el tratamiento se planifica en esa dirección.

Aquí no damos una cifra única, porque detrás de un dolor que no cede tras una extracción puede haber un alveolo seco que se cura con uno o dos apósitos, pero también una infección ósea que requiere semanas de antibióticos y cirugía. Los factores que determinan el alcance son:

El diagnóstico

El alveolo seco, la osteomielitis, la osteonecrosis por fármacos y la muerte del hueso por radiación son tratamientos completamente distintos.

Pruebas de imagen y análisis

La radiografía panorámica, el TAC, los análisis de sangre y la toma de una muestra de hueso son partidas distintas.

La duración y el lugar del tratamiento

Los antibióticos orales en casa y el tratamiento intravenoso en el hospital con limpieza quirúrgica no tienen el mismo alcance.

El plan dental tras la curación

La reposición de los dientes perdidos se planifica aparte, según el estado del hueso y los antecedentes de fármacos y radioterapia.