Dolor de muelas que se irradia a la mandíbula y al oído

La sensibilidad de la cara, los dientes y la articulación temporomandibular pasa por un único nervio: el trigémino. Los dientes inferiores, la parte delantera del oído y un tramo del conducto auditivo externo comparten la misma rama de este nervio. La señal que llega al cerebro no lleva la etiqueta «este diente»: el cerebro reconoce la zona, no el punto exacto. Que el origen y el lugar donde se siente el dolor no coincidan se llama dolor referido.

La segunda razón está en la propia estructura del diente. El fino tejido conjuntivo que une el diente al hueso contiene fibras que informan de la posición; por eso, cuando presiona un diente con el dedo, no se equivoca de diente. La pulpa, el tejido del interior del diente, carece de esas fibras: cuando se inflama, el nervio solo dice «dolor», no da la dirección. Por eso un paciente con una caries profunda no sabe señalar qué diente le duele, e incluso señala la mandíbula cuando el problema está en el maxilar superior.

El mapa de la irradiación es conocido. Las muelas inferiores envían el dolor al oído y al ángulo de la mandíbula; los incisivos inferiores lo llevan al mentón. Las muelas y los premolares superiores lo reflejan en la sien, la mejilla y debajo del ojo. La irradiación no cruza la línea media: un diente del lado derecho no hace doler el oído izquierdo. Por eso, en un paciente con dolor de oído y una exploración del oído normal, lo siguiente que hay que revisar son las muelas inferiores del mismo lado.

Una de las causas más habituales del dolor que llega al oído es la muela del juicio a medio salir. Bajo el capuchón de encía que cubre la muela se cuelan restos de comida y bacterias, y la zona se inflama. El dolor se extiende desde detrás de la mandíbula hasta el oído, cuesta tragar y la boca no se abre del todo. Si a este cuadro se suman fiebre, hinchazón en la cara o en el cuello o dificultad para tragar, no espere a tener cita: vaya directamente a urgencias.

La articulación temporomandibular está a un centímetro por delante del orificio del oído. El dolor de una articulación tan cercana se percibe como dolor de oído, y los pacientes suelen acudir primero al otorrino. Este cuadro tiene sus propias señales: cansancio mandibular por la mañana, ruidos al abrir la boca, sienes que se fatigan al masticar y un dolor que sube y baja a lo largo del día. Apretar los dientes por la noche es el factor que con más frecuencia alimenta el cuadro; las superficies de masticación desgastadas y planas son la huella que el apretamiento deja en la boca.

Las raíces de los dientes posteriores superiores llegan hasta el suelo del seno maxilar; en algunos pacientes, el hueso que los separa es fino como el papel. Cuando el seno se inflama, aumenta la presión alrededor de esas raíces y el dolor se percibe como si viniera de los dientes. Distinguirlo no es difícil: en el dolor de origen sinusal se sensibilizan a la vez varios dientes posteriores superiores, el dolor aumenta al inclinarse hacia delante y se acompaña de congestión nasal. En el dolor de origen dental, un único diente reacciona de forma aguda al frío.

Estas son las señales que buscamos en la exploración. Las de la primera lista indican que el origen es un diente y que el dolor desaparecerá al tratarlo. Las de la segunda indican que el origen está fuera del diente; en ese caso, sacarse un diente no quita el dolor y le hace perder un diente sano.

El objetivo de este orden no es tratar, sino encontrar el origen. En el dolor referido, un tratamiento iniciado en el diente equivocado no quita el dolor y sacrifica un diente sano; por eso no tocamos ningún diente que no hayamos comprobado.

1. 1

   Recogemos la historia del dolor

   Cuándo empezó, qué lo empeora (frío, dulce, morder, abrir la boca, inclinarse hacia delante), cuánto dura una vez retirado el estímulo y si le despierta o no cambian la decisión. La historia por sí sola reduce notablemente las posibilidades.

2. 2

   Comprobamos los dientes uno por uno

   La prueba de frío, la percusión suave del diente y la prueba de mordida intentan reproducir el dolor. No comprobamos solo el diente que usted señala, sino también los vecinos y los de la arcada opuesta; en el dolor referido, el diente señalado y el diente problemático no tienen por qué ser el mismo.

3. 3

   Radiografía e imagen tridimensional

   La radiografía panorámica muestra la distancia entre la caries y la pulpa, la infección en la punta de la raíz, la posición de una muela del juicio retenida y el estado del suelo del seno. Las fisuras radiculares no se ven en una radiografía convencional; si hay sospecha, hacemos un CBCT (tomografía computarizada de haz cónico).

4. 4

   Exploramos la articulación temporomandibular y los músculos masticatorios

   Medimos cuánto abre la boca, presionamos con el dedo sobre la articulación y sobre los músculos de la sien y la mejilla, y observamos qué diente contacta primero al cerrar. Las superficies de masticación desgastadas y planas delatan el apretamiento nocturno.

5. 5

   Si hace falta, hacemos una prueba anestésica

   Cuando la sospecha queda entre dos zonas, se anestesia una de ellas por separado. Si el dolor cesa, el origen está ahí; si continúa, se busca en otro sitio. Esta prueba evita que se haga una endodoncia, que es irreversible, en el diente equivocado.

6. 6

   Si el origen no es un diente, le derivamos

   Cuando aparece un cuadro de origen sinusal, auditivo o nervioso, se lo decimos y le derivamos al profesional adecuado. La tarea del dentista no es demostrar que el dolor viene de un diente, sino averiguar de dónde viene.

Esta molestia no tiene un único tratamiento; lo que se hace depende del origen del dolor. A continuación, la respuesta a cada uno de los cuadros de esta página.

No lo escribimos para asustarle, sino para que pueda hacer las preguntas adecuadas acuda al profesional que acuda. Si un profesional no se lo explica por iniciativa propia, pregúntelo usted.

El tiempo depende del origen. El calendario siguiente muestra la evolución realista de los cuadros que vemos con más frecuencia.

1. Los dos primeros días

   El analgésico calma el dolor, pero no detiene la causa. Durante estos dos días no mastique con ese lado, evite las bebidas muy frías y muy calientes y, al acostarse, eleve un poco la cabeza. Si el dolor de muelas dura más de dos días, no es un cuadro para esperar en casa.

2. Después de la endodoncia

   El dolor pulsátil que llega al oído y a la mandíbula remite claramente en las primeras 24 horas. La sensibilidad al morder dura unos días y va disminuyendo por sí sola.

3. Si se ha extraído la muela del juicio

   La hinchazón y la apertura limitada de la boca remiten a partir del tercer día, y al final de la primera semana la mandíbula está más aliviada. El dolor que llega al oído se va apagando poco a poco durante ese tiempo.

4. Si el origen es la articulación temporomandibular

   El calendario de este cuadro no se mide en días, sino en semanas. Con la férula de descarga y la reducción de la carga, el alivio llega en unas semanas; el cansancio mandibular por la mañana es el síntoma que más tarda en mejorar.

5. Si el origen es una sinusitis

   La mayoría de las sinusitis remiten solas en cuatro semanas y la sensibilidad de los dientes desaparece con la del seno. Aun así, si tras tres semanas de tomar sus propias medidas en casa no mejora, no espere y vuelva a su médico. Si una vez curado el seno sigue doliendo el mismo diente, el origen era el diente desde el principio; vuelva al dentista.

En esta página no damos una cifra única, porque mientras no se encuentra el origen tampoco se sabe qué habrá que hacer: la misma molestia se resuelve en un paciente con un empaste de una sola sesión, en otro con una endodoncia y en un tercero con una férula de descarga. Envíe su radiografía y le contaremos por escrito lo que vemos. Estos son los conceptos que determinan el precio:

El origen del dolor

Un empaste, una endodoncia, la extracción de una muela del juicio, una férula de descarga y un implante son procedimientos completamente distintos. Una cifra dada antes de conocer el origen está condenada a cambiar en la clínica.

El alcance de las pruebas de imagen

En algunos cuadros basta con una radiografía panorámica. Ante una fisura radicular, una muela retenida o una sospecha de sinusitis, el CBCT es imprescindible.

Cuántos dientes se tratan

Un plan basado en un solo diente y otro que abarca varios dientes se calculan por separado. En los pacientes que llegan con dolor referido, el cuadro va con frecuencia más allá de un solo diente.

Qué se coloca sobre el diente

Un diente posterior con endodoncia necesita una corona; si se ha colocado un implante, el material del diente fijo que va encima y el trabajo de laboratorio influyen en el total. Le indicamos por escrito desde el principio la marca del material que utilizamos.