Mancha blanca en la boca que no se quita: ¿hongos o leucoplasia?

La mucosa que recubre el interior de la boca es normalmente fina y rosada. Si una zona se irrita durante mucho tiempo, sus células fabrican, para protegerse, una capa más gruesa de la proteína dura que recubre la piel (queratina). Sobre una superficie húmeda, esa capa gruesa se ve blanca. MSD Manuals describe así la leucoplasia: una mancha blanca plana que aparece por la irritación prolongada de la mucosa bucal. Como la capa es el propio tejido, no se va raspando ni cepillando; esa es su diferencia fundamental con la capa de hongos.

La candidiasis oral (muguet), en cambio, es una capa de levaduras que se acumula sobre la mucosa. El NHS explica que en los adultos con candidiasis oral el interior de la boca está rojo y con manchas blancas encima, y que al retirarlas quedan puntos rojos que pueden sangrar. Pueden acompañarla grietas en las comisuras, alteración del gusto, mal sabor de boca y dolor en la lengua o las encías. Entre las situaciones que la favorecen están tomar antibióticos durante mucho tiempo, los inhaladores para el asma, la quimioterapia, dormir con la dentadura postiza puesta y una dentadura que no ajusta.

La primera distinción que puede hacer en casa se basa en esta diferencia. Lávese las manos, envuélvase un dedo con una gasa limpia o use un cepillo de dientes suave y frote la zona blanca con suavidad una o dos veces. Si lo blanco se va y debajo queda una superficie enrojecida que sangra un poco, el cuadro encaja con hongos. Si no cambia nada, la mancha está dentro del tejido; en ese caso pasan a primer plano las demás posibilidades que se explican más abajo. No apriete ni raspe; el objetivo es ver si la capa se desprende, no herir la mucosa.

La segunda prueba casera sirve para la blancura lechosa y extendida del interior de la mejilla. Este cuadro, llamado leucoedema (aspecto blanco, extendido e inofensivo del interior de la mejilla), es frecuente y suele aparecer en las dos mejillas a la vez. En la descripción de un caso publicada en Journal of Dental Sciences, los autores explican que la blancura desaparece al estirar la mucosa de la mejilla y que esta prueba de estiramiento ayuda mucho al diagnóstico. Delante del espejo, estire la mejilla hacia fuera con dos dedos: si lo blanco desaparece, lo más probable es que sea un leucoedema. El mismo artículo señala que el leucoedema es más frecuente y más marcado en los fumadores.

Una parte importante de las manchas blancas que no se quitan tiene una causa evidente. El borde afilado de un diente roto, morderse la lengua o la mejilla constantemente, un empaste antiguo con un borde que se clava o una dentadura postiza que no ajusta rozan una y otra vez el mismo punto y provocan un engrosamiento. El NHS indica que el dentista descarta primero causas como una infección por hongos o las mordeduras en la mejilla. Cleveland Clinic también señala que, en quienes llevan dentadura postiza, el profesional comprueba si esta roza la encía o la mejilla. Cuando la causa desaparece, se espera que estas manchas remitan.

Un estudio de los Países Bajos muestra lo importante que es esta distinción en la práctica. De 275 pacientes consecutivos vistos en un hospital neerlandés entre 1997 y 2012 con sospecha de leucoplasia, solo en 176 se confirmó el diagnóstico con criterios clínicos y patológicos estrictos. En parte de los demás, la mancha remitió al eliminar una causa como un roce o un empaste; algunos no volvieron a la revisión ni a la biopsia, y en otros la biopsia no confirmó el diagnóstico; además, de las 181 lesiones calificadas clínicamente de leucoplasia, en 5 la biopsia dio otro diagnóstico, y dos de ellas eran cáncer. Los autores recomiendan, cuando hay una causa evidente, eliminarla y esperar como máximo 4 semanas. Proponen definir la leucoplasia como la mancha blanca que queda tras descartar todas las demás enfermedades blancas que pueden identificarse clínica y microscópicamente.

El aspecto de la leucoplasia también influye en su riesgo. Cleveland Clinic distingue dos tipos: la leucoplasia homogénea, una mancha blanca plana cuya superficie puede ser lisa, arrugada o con estrías, suele seguir siendo benigna; el tipo no homogéneo, de forma irregular, con mezcla de blanco y rojo y a veces en relieve, se maligniza en los estudios unas siete veces más. MSD Manuals indica que las zonas rojas, planas y adelgazadas (eritroplasia) son mucho más preocupantes que una mancha blanca. Si ve zonas rojas dentro de la mancha, el plazo de espera se acorta.

¿Qué dicen las cifras? En un metaanálisis publicado en Head & Neck que reunió 92 estudios, la tasa de malignización de la leucoplasia a lo largo del seguimiento fue del 9,5 %, con un intervalo de confianza amplio, entre el 5,9 y el 14 %. Los autores estiman una tasa anual de alrededor del 1,56 %. En el mismo trabajo, esa tasa fue del 33,1 % en las manchas rojas (eritroplasia), con un intervalo muy amplio, del 13,6 al 56,1 %; del 49,5 % (del 26,7 al 72,4 %) en un subtipo que se extiende con rapidez y afecta sobre todo a la encía (leucoplasia verrugosa proliferativa), y del 1,4 % en el liquen plano. Estas cifras no significan que toda mancha vaya a convertirse en cáncer; la mayoría sigue siendo benigna. Pero como no hay forma de distinguir a simple vista cuál lo será, hace falta seguimiento.

El liquen plano merece mención aparte. Cleveland Clinic explica que el liquen plano oral se manifiesta con líneas blancas en forma de red o de encaje en el interior de la mejilla, manchas blancas en la lengua o la encía y, a veces, encía de un rojo brillante y llagas, y que es 3–4 veces más frecuente en mujeres que en hombres. No se considera peligroso, pero como conlleva un pequeño riesgo de malignización, también requiere revisiones periódicas. El dibujo en encaje, la disposición simétrica en ambas mejillas y el escozor con comidas picantes o ácidas hacen pensar en este cuadro; el diagnóstico definitivo lo da, con frecuencia, también una biopsia.

Las situaciones de la primera lista suelen ser inofensivas o se resuelven con un tratamiento sencillo. Si reconoce un punto de la segunda lista, acuda a su dentista sin esperar las 2 semanas.

Estos son los pasos que puede esperar cuando acude al dentista por una mancha blanca que no se quita. Si se omite alguno, puede preguntar por qué.

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   Historia: desde cuándo la tiene y qué consume

   El profesional le pregunta desde cuándo tiene la mancha, si fuma, consume tabaco o alcohol, qué medicamentos toma, si lleva dentadura postiza y si tiene alguna enfermedad que afecte a las defensas. Si no sabe cuándo notó la mancha, dígalo; MSD indica que también las manchas de duración desconocida deben enviarse a biopsia.

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   Prueba del frotado y estiramiento de la mejilla

   Se comprueba si la mancha se va al frotarla, si desaparece al estirar, si su superficie es lisa o rugosa y si contiene zonas rojas. Si se sospechan hongos, puede examinarse al microscopio una muestra obtenida por raspado.

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   Palpación y revisión del cuello

   El NHS explica que el profesional mira y palpa el interior de la boca y explora también con la mano el cuello y la zona bajo la mandíbula. Se busca si hay dureza bajo la mancha o algún ganglio inflamado en el cuello.

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   Eliminar lo que irrita y esperar 2 semanas

   Se pule el borde afilado, se renueva el empaste que se clava, se ajusta la dentadura postiza o se pide quitarla por la noche; si hay hongos, se tratan. Después se vuelve a revisar la mancha. El umbral de 2 semanas de MSD marca el momento de esta revisión.

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   Biopsia de la mancha que no desaparece

   Si la mancha no ha remitido o parece sospechosa desde el principio, se toma un pequeño fragmento y se envía al patólogo. Cleveland Clinic indica que debe hacerse biopsia de toda leucoplasia sospechosa y que es la única manera de determinar su posibilidad de malignización. La biopsia suele hacerse con anestesia local en un servicio de cirugía oral y maxilofacial o de medicina oral.

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   Plan según el resultado de anatomía patológica

   El informe indica si hay alteraciones en las células (displasia) y, si las hay, su grado. En el metaanálisis se observó que la displasia moderada y la grave se asociaban claramente más a la malignización que la displasia leve. El plan, orientado a vigilar o a extirpar, se decide según ese grado, la localización de la mancha y su tamaño.

La mancha blanca no tiene un único tratamiento; lo que se hace depende de qué es la mancha.

Estas son las decisiones equivocadas más habituales ante este problema. Las explicamos para que pueda hacer las preguntas adecuadas, acuda al profesional que acuda.

Los plazos dependen de qué sea la mancha. La secuencia siguiente es un marco general; el plan del profesional que le explore tiene prioridad.

1. Primera semana

   Si se ha empezado el tratamiento antifúngico, se espera que los síntomas se alivien. El NHS pide acudir a la consulta si no hay mejoría tras 1 semana con el gel oral.

2. Primeras 2 semanas

   Si se ha eliminado la fuente de roce, se espera que la mancha remita. Si al cabo de 2 semanas la mancha sigue ahí, es el momento de la derivación para una biopsia.

3. Después de la biopsia

   Pregunte al profesional que haga la biopsia cuándo estará el resultado. La zona de la biopsia cicatriza como una pequeña herida. El plan se establece según el diagnóstico del informe de anatomía patológica y el grado de displasia.

4. A largo plazo

   Si le han diagnosticado una leucoplasia, las revisiones periódicas continúan tanto si se ha extirpado la mancha como si no. Cleveland Clinic recomienda una revisión cada 6–12 meses durante varios años.

Aquí no damos una cifra única, porque detrás de una mancha blanca puede haber un tratamiento antifúngico de pocos días, el pulido del borde de un diente o una biopsia y una extirpación quirúrgica. Los factores que determinan el alcance son:

Qué es la mancha

Los hongos, la huella de un roce, el liquen plano y la leucoplasia siguen caminos totalmente distintos y, con frecuencia, corresponden a profesionales distintos.

Si hace falta biopsia

La toma de la muestra y el estudio de anatomía patológica son partidas aparte; a veces hace falta tomar muestras de más de una zona.

La corrección de la fuente de irritación

Hay mucha diferencia entre pulir un borde y hacer una dentadura postiza nueva.

La duración del seguimiento

Como en la leucoplasia las revisiones pueden durar años, lo que determina la carga total no es un procedimiento puntual, sino el seguimiento.