Al beber, el agua me sale por la nariz: ¿hay una comunicación entre la boca y el seno?

En la parte posterior del maxilar superior, justo encima de las raíces de las muelas y los premolares, hay una cavidad de aire llamada seno maxilar. En algunas personas, el hueso que separa esa cavidad de las raíces es fino como el papel; en otras, las raíces sobresalen directamente hacia el interior del seno. Extraer un diente así puede dejar, en el fondo del alveolo donde estaba la raíz, una ventana que se abre al seno. Según una revisión de las opciones quirúrgicas, aproximadamente la mitad de estas comunicaciones aparece tras extracciones de muelas y premolares superiores; el resto se relaciona con la cirugía de quistes y tumores, con implantes o elevaciones del suelo del seno y con traumatismos.

Notar el síntoma no suele ser difícil. El signo que más se describe es que el líquido vuelva a salir por la nariz al beber agua o tomar sopa. Puede acompañarse de lo siguiente: no poder beber con pajita, que se escape aire por ese lado al hablar con un ruido parecido a un silbido, voz nasal, mucosidad por un solo lado, un sabor extraño constante en la boca y que el humo salga por la nariz al fumar. No hace falta que aparezcan todos a la vez; el paso de líquido por sí solo ya es motivo suficiente para acudir al profesional.

La distinción más importante aquí tiene que ver con el tiempo, y en la mayoría de los sitios no se explica. La abertura reciente se llama comunicación oroantral; la que se ha revestido de epitelio y se ha convertido en un conducto permanente se llama fístula oroantral. La literatura indica que, cuando el orificio sigue abierto más de 48–72 horas, el epitelio de los bordes empieza a migrar hacia dentro y que el conducto queda revestido en unos siete u ocho días de media. Una vez revestido, ya no se cierra solo: se convierte en un túnel con mucosa en ambas superficies, y para cerrarlo hay que extirpar quirúrgicamente ese tejido. Es decir, acudir en los primeros días y acudir en la tercera semana no supone la misma intervención.

Lo que realmente estropea la posibilidad de cierre espontáneo es la diferencia de presión. Sonarse la nariz, estornudar con la boca cerrada, beber con pajita, fumar, tocar instrumentos de viento y bucear empujan o aspiran el aire del seno hacia el coágulo del alveolo; a medida que el coágulo se mueve, la comunicación se agranda. Por eso, las primeras indicaciones que recibe el paciente que espera el cierre no son medicamentos, sino normas de conducta.

Esperar tiene un precio silencioso. La misma revisión recoge que, en las comunicaciones amplias que no se cierran, aproximadamente la mitad de los pacientes desarrolla sinusitis en 48 horas y unos nueve de cada diez en dos semanas. Las bacterias de la boca encuentran un acceso directo al seno, y el seno deja de poder limpiarse por sí solo. A partir de ese momento, ya no se trata solo de cerrar un orificio, sino también de tratar un seno infectado.

Lo que más pesa en la decisión es la anchura de la comunicación. En la literatura aparecen umbrales parecidos: las comunicaciones de menos de dos milímetros pueden curarse solas si se conserva el coágulo, mientras que las que superan los tres o cuatro milímetros no se cierran solas y hay que cerrarlas. Sobre a partir de qué medida no basta la sutura y hace falta un colgajo, los estudios no coinciden en un mismo límite en milímetros. El profesional hace la medición con una sonda y sobre el TAC; no es una decisión que pueda tomarse mirándose al espejo.

La parte del asunto que afecta al plan de implantes es esta: mientras haya una ventana abierta o recién cerrada en el suelo del seno, en esa zona no se hace una elevación del suelo del seno (sinus lift). Primero hay que esperar a que el seno esté limpio y el cierre haya cicatrizado bien. Eso también supone un retraso. En el método que aplicamos a pacientes a los que les faltan muchos dientes, y no uno solo, los implantes se anclan en la capa externa dura y profunda del maxilar, y en la mayoría de los casos no se plantea elevar el suelo del seno; los pacientes aptos se van con sus dientes fijos al terminar tres días de clínica. Cuál es su caso lo muestra el CBCT (tomografía computarizada de haz cónico).

Las dos listas siguientes no deciden por usted; indican hacia qué lado se inclina su caso. La distinción definitiva la dan la revisión, la medición con sonda y el TAC.

Es un problema de un solo diente, y su tratamiento corresponde al profesional que le hizo la extracción o a un cirujano oral y maxilofacial. La secuencia siguiente muestra qué esperar desde la primera revisión hasta la confirmación del cierre.

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   Confirmar que existe la comunicación

   El profesional examina el alveolo y comprueba si salen burbujas de aire o un rezumado espumoso por los bordes. La prueba clásica es la maniobra de Valsalva, o prueba de sonarse: con los orificios nasales tapados y la boca abierta, se sopla suavemente y se busca el paso de aire. Si un pequeño espejo colocado delante de la comunicación se empaña, eso también indica que hay paso. No repita esta prueba en casa; la presión que genera puede levantar el coágulo reciente.

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   Pruebas de imagen

   La radiografía panorámica da una primera idea; lo que muestra con más claridad el estado del suelo del seno, la anchura de la comunicación y si hay un fragmento de raíz desplazado al seno es el TAC. Esa imagen revela además si el seno está infectado.

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   Cierre precoz de una comunicación reciente

   Si han pasado unas horas o pocos días desde la extracción, el objetivo es conservar el coágulo y aproximar los bordes. En las comunicaciones estrechas puede bastar con una sutura y un apósito que mantenga el coágulo en su sitio; en las más amplias, se prepara un colgajo de mucosa de la mejilla, se desliza sobre la comunicación y se sutura.

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   Tratamiento del seno

   Si el seno ya se ha infectado, no basta con cerrar el orificio: entran en juego los antibióticos, los descongestionantes nasales y, si hace falta, una intervención endoscópica del otorrino.

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   Cierre de una fístula crónica

   En el conducto revestido de epitelio, primero se extirpa ese tejido y después la zona se cubre con tejido sano. Las técnicas que más aparecen en la literatura son el colgajo de avance de mucosa de la mejilla, el colgajo rotado del paladar y el desplazamiento de la bola adiposa de la mejilla.

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   Confirmar la cicatrización y actualizar el plan

   Que el cierre ha funcionado se sabe porque deja de pasar líquido y el tejido se cierra con firmeza. Una vez confirmado, se valora de nuevo cómo reponer el hueco de esa zona y, si se piensa en implantes, qué plan es el adecuado.

No compiten entre sí; según la anchura de la comunicación, el tiempo que lleva abierta y el estado del seno, la adecuada es una u otra. El orden va de la menos invasiva a la más.

Lo que sigue son cosas que realmente pueden pasar mientras se espera a que la comunicación se cierre sola. Las contamos para que, vaya al profesional que vaya, pueda hacer las preguntas adecuadas.

Lo que sigue vale para el camino que empieza con el cierre de la comunicación. Los plazos varían de una persona a otra; manda el plan que le dé el profesional que le sigue.

1. Los primeros días

   Es normal notar sensibilidad y algo de hinchazón en la zona. Tome comida blanda, no mastique por ese lado, no se enjuague con movimientos bruscos y tome la medicación prescrita sin saltarse ninguna dosis.

2. Las dos primeras semanas: normas de presión

   Lo más importante en este periodo es no crear diferencias de presión entre el seno y la boca. No se suene la nariz, estornude con la boca abierta, no use pajita, no fume, no toque instrumentos de viento y no levante peso. Si tiene previsto volar o bucear, no lo haga sin consultar a su profesional.

3. Confirmación del cierre

   Que el líquido deje de pasar por completo y el tejido se cierre con firmeza indica que el cierre ha funcionado. El calendario de revisiones lo marca el plan de seguimiento del profesional que le trata.

4. Vuelta al plan de implantes

   Si se piensa en un implante en esa zona, la decisión se toma sobre el TAC, una vez cicatrizado el cierre y comprobado que el seno está limpio. Esa imagen muestra también si hace falta elevar el suelo del seno.

Aquí no damos una cifra única, porque en una comunicación reciente todo puede acabar con unos puntos, pero también puede incluir la limpieza del seno y la cirugía con colgajo. Los factores que determinan el alcance son estos:

La anchura de la comunicación y el tiempo que lleva abierta

Una comunicación reciente y estrecha y una fístula crónica revestida de epitelio no son la misma intervención; en la segunda hay que extirpar el conducto y preparar un colgajo.

El estado del seno

Si el seno está sano, todo se limita al cierre. Si hay una infección establecida o un fragmento de raíz en su interior, el tratamiento del seno se suma como una partida aparte.

El alcance de las pruebas de imagen

En algunos casos basta con una radiografía panorámica; para precisar la anchura de la comunicación y el interior del seno puede hacer falta un TAC.

Cómo se repondrá después ese hueco

Qué se hará en lugar del diente que falta una vez terminado el cierre es una decisión aparte; el plan para un solo diente y el que abarca muchos dientes ausentes no se valoran en el mismo cálculo.