Apretar los dientes (bruxismo) e implantes

La raíz del diente natural no está pegada directamente al hueso; entre ambos hay un fino tejido conectivo llamado ligamento periodontal. Este tejido cumple dos funciones: amortigua repartiendo la fuerza y, con sus terminaciones nerviosas, percibe la presión. Es el sistema que hace que, cuando muerde algo duro con mucha fuerza, piense «ya basta» y reduzca la presión. El implante no tiene este tejido; está en contacto directo con el hueso.

Esto tiene dos consecuencias. La primera es que la fuerza se transmite sin repartirse: recae tal cual sobre la supraestructura, los tornillos y el hueso que rodea el implante. La segunda es que la percepción es débil; no nota tan bien como con un diente natural cuánta fuerza está haciendo. Durante el sueño, cuando la conciencia ya está desconectada, este segundo punto desaparece por completo. De ahí se entiende por qué el bruxismo es un tema aparte cuando hay implantes.

Tan importante como la magnitud de la fuerza es su duración. Al masticar, los dientes se tocan poco tiempo en total a lo largo del día y cada contacto es breve. Apretar, en cambio, se produce en contracciones que duran minutos y se repiten durante toda la noche. Es decir, el sistema se enfrenta a un tipo de carga para el que no está diseñado: fuerza alta, larga duración y de forma repetida.

En la práctica, esto se manifiesta así: aflojamiento repetido de tornillos, grietas y fracturas en la supraestructura, desgaste de las superficies cerámicas y, en algunos casos, pérdida de hueso progresiva alrededor de un solo implante. Si a un paciente se le afloja el mismo tornillo más de una vez al año, una de las primeras cosas en las que hay que pensar es el bruxismo nocturno. Apretar el tornillo y mandar al paciente a casa silencia el síntoma y agranda la causa.

Para darse cuenta del hábito de apretar los dientes no suele hacer falta que otra persona se lo diga; los signos se leen en la boca y en el cuerpo. Cansancio de los músculos de la mandíbula por la mañana, dolor de cabeza que empieza en las sienes, aplanamiento de las superficies de masticación de los dientes, marcas de los dientes en el borde de la lengua, una línea blanca en el interior de la mejilla y unos músculos del ángulo mandibular que con el tiempo se marcan más. En quienes hacen ruido durante el sueño, lo que dicen la pareja o las personas con las que conviven también es una información valiosa.

Las causas no se reducen a una sola. El estrés y la ansiedad son las más comentadas; los trastornos del sueño, sobre todo la apnea del sueño, son otra. Algunos medicamentos, la cafeína, el alcohol y el tabaco también pueden agravar el cuadro. Por eso el bruxismo no es solo una cuestión de férula; abordar la causa beneficia tanto a su boca como a su sueño.

El bruxismo no es un obstáculo para el implante; es un dato que cambia la planificación. A continuación se muestra cómo se actúa con este dato.

El bruxismo no es un hábito que pueda eliminarse; es un cuadro que se maneja. Estos son los pasos de ese manejo.

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   Preguntar por los síntomas

   Cansancio mandibular por la mañana, dolor en las sienes, despertarse con los dientes apretados y el ruido de rechinar que oyen las personas con las que convive. Se pregunta antes de la exploración, y la respuesta del paciente cambia el plan.

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   Examinar los signos en la boca

   Aplanamiento de las superficies de masticación, grietas en el esmalte, marcas de los dientes en el borde de la lengua, una línea blanca en el interior de la mejilla y músculos del ángulo mandibular marcados. Estos signos hacen visible un hábito del que el paciente no es consciente.

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   Abordar las causas

   Estrés, hábitos de sueño, medicamentos, consumo de cafeína y de alcohol. Si se sospecha una apnea del sueño, se valora por separado; a veces, la intervención que más reduce el bruxismo no se hace en la boca, sino en el sueño.

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   Plantear la planificación en función de ello

   Número y distribución de los implantes, longitud del puente, si habrá o no voladizo y material de la supraestructura. Todas estas decisiones cambian una vez que se pone sobre la mesa el dato del bruxismo.

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   Ajustar la oclusión con minuciosidad

   El día de la entrega se comprueba que la carga se reparte por igual entre los pilares. En un paciente que aprieta los dientes, un solo contacto prematuro se convierte en un golpe que se repite durante horas cada noche.

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   Hacer la férula de descarga y revisarla

   La férula se fabrica a partir de una impresión y se revisa periódicamente; una férula desgastada no cumple su función. El hábito de usarla se asienta en las primeras semanas y, después, la mayoría de los pacientes no nota molestias.

Detener por completo el bruxismo no suele ser posible; manejar la carga, sí. Estas son las medidas cuyo efecto se ha observado.

Estas son las consecuencias más frecuentes en tratamientos hechos sin tener en cuenta el hábito de apretar los dientes.

En quien aprieta los dientes, el tratamiento no termina con la entrega; el programa de seguimiento es la mitad del trabajo.

1. Primeras semanas

   La oclusión se asienta con el nuevo puente y empieza a usarse la férula de descarga. Acostumbrarse a la férula puede llevar unas cuantas noches; una férula que al principio resulta molesta, si está bien hecha, se tolera en poco tiempo.

2. Primer mes

   Se vuelve a comprobar la oclusión. En quienes aprietan los dientes, las pequeñas diferencias de contacto que aparecen en las primeras semanas son el origen del daño a largo plazo, por lo que no conviene saltarse esta revisión.

3. Primer año

   Se valoran el torque de los tornillos, las marcas de desgaste en la superficie de la supraestructura y el estado de la férula. El desgaste visible en la férula es la medida más concreta de cuánto persiste el bruxismo.

4. A largo plazo

   Las revisiones se hacen con más frecuencia que en quienes no aprietan los dientes, y la férula se renueva a medida que se desgasta. Este programa alarga directamente la vida de la supraestructura.

El bruxismo no cambia directamente el precio del tratamiento, pero sí el plan y el coste a largo plazo. Estas son las partidas:

Alcance del sistema de soporte

En quien aprieta los dientes, el número y la distribución de los implantes se plantean de forma más amplia. Es una decisión que aumenta el coste inicial, pero reduce el de reparaciones y renovaciones.

Material de la supraestructura y posibilidad de repararla

No es posible reducir a cero la probabilidad de fractura; facilitar la reparación, sí. En este grupo, los diseños reparables resultan más económicos a largo plazo.

Férula de descarga

Una partida pequeña y una inversión muy rentable. Como hay que renovarla a medida que se desgasta, conviene verla no como un gasto único, sino como una partida periódica.

Frecuencia de las revisiones

En quien aprieta los dientes, las revisiones son más frecuentes. Eso aumenta un poco la partida de mantenimiento a largo plazo; a cambio, al detectar a tiempo fracturas y aflojamientos, evita el coste principal.