No puedo abrir la boca: ¿por qué se bloquea la mandíbula y cuándo es urgente?

Abrir la boca depende de dos cosas: que pueda deslizarse la articulación temporomandibular, justo delante del oído, y que puedan relajarse los músculos que cierran la mandíbula. Son músculos potentes: el músculo masetero en la mejilla, el temporal en la sien y el pterigoideo medial en la cara interna de la mandíbula. Cuando uno de ellos se contrae por inflamación, sangrado o sobrecarga, o cuando el disco del interior de la articulación bloquea el paso, la boca no se abre. Es decir, el trismo no es una enfermedad, sino un síntoma, y hay que encontrar la causa.

Saber qué es lo normal le permite hacer una primera distinción en casa. Los Manuales MSD indican que un adulto de complexión media puede abrir la boca al menos 40 mm entre los bordes incisales de los dientes anteriores superiores e inferiores. Para tener en cuenta las diferencias de tamaño corporal dan también una medida práctica: debería poder introducir en vertical en la boca los dedos índice, corazón y anular, uno encima de otro, hasta los nudillos de la punta. Si no caben tres dedos, la apertura está limitada. Un estudio con 89 pacientes tratados de cáncer de cabeza y cuello fijó en 35 mm o menos el límite que los pacientes percibían como limitación; este umbral se desarrolló para ese grupo de pacientes y no debe aplicarse a todo el mundo.

La primera vía es el cansancio muscular y el trastorno de la mandíbula. El NHS describe el trastorno de la articulación temporomandibular y de los músculos de la masticación (trastorno temporomandibular, TTM) como no poder abrir la boca del todo, bloqueo de la mandíbula y dolor alrededor de la mandíbula, el oído y la sien; entre las causas figuran apretar los dientes, el desgaste de la articulación, un golpe en la cabeza o la cara, el estrés y una mordida desequilibrada. En este cuadro, la limitación suele aumentar por la mañana o tras masticar mucho, y el dolor empeora al masticar.

La segunda vía es el desplazamiento permanente hacia delante del disco de la articulación (desplazamiento discal sin reducción, conocido como bloqueo cerrado). Los Manuales MSD indican que en este cuadro la boca solo se abre unos 30 mm o menos entre los dientes anteriores, que al abrir la mandíbula se desvía hacia el lado afectado y que el chasquido suele desaparecer. La historia típica es esta: una articulación que lleva años chasqueando se queda muda una mañana y la boca no se abre. Los Manuales MSD señalan que los síntomas a veces remiten solos en 6 a 12 meses y que las férulas intraorales solo pueden ayudar si el disco no ha cambiado mucho de forma. Una revisión publicada en la revista de la Asociación Dental Americana subraya también que el diagnóstico precoz es clave para evitar que la limitación se vuelva irreversible. Los detalles sobre los chasquidos y el bloqueo están en nuestra página sobre la articulación temporomandibular.

La tercera vía es la infección de origen dental. La inflamación del capuchón de encía que cubre una muela del juicio inferior a medio salir (pericoronaritis) o un absceso dental irritan los músculos de la masticación que están justo al lado de la inflamación, y la boca no se abre. El NHS incluye entre los síntomas del absceso dental la dificultad para abrir la boca y para masticar, la hinchazón en la cara o la mandíbula y la fiebre. En la misma página indica que, en un absceso, tener dificultad para abrir la boca es uno de los casos que requieren llamar al 999 o ir a urgencias. En Australia, de 102 pacientes ingresados en el hospital por una infección dental, el 40,2 % tenía limitación de la apertura bucal y el 27,4 %, dificultad para tragar; el 52,5 % había tomado antibióticos antes del ingreso. El 8,8 % de los pacientes sufrió complicaciones, sobre todo relacionadas con el estrechamiento de la vía respiratoria.

La cuarta vía es el propio tratamiento dental. En la inyección que se pone para anestesiar los dientes inferiores (bloqueo del nervio alveolar inferior), la aguja pasa cerca del músculo de la cara interna de la mandíbula. Si toca el músculo o sus pequeños vasos, puede producirse una irritación o un pequeño sangrado dentro del músculo, y uno o dos días después cuesta abrir la boca. Los casos clínicos publicados sobre este tema indican que esta limitación de origen muscular suele resolverse en pocas semanas con medidas tempranas. Tras la extracción de una muela del juicio, el NHS señala también que la mandíbula puede estar dolorida y rígida hasta 2 semanas. Lo que la distingue es la evolución: esta limitación debe ir a menos con los días, no a más.

La quinta vía son las infecciones profundas de la garganta y el cuello y las causas no dentales. El pus que se acumula entre la amígdala y la pared de la faringe (absceso periamigdalino) es, según los Manuales MSD, la más frecuente de las infecciones profundas de cabeza y cuello; se presenta con dolor de garganta intenso en un solo lado, dificultad para abrir la boca, voz apagada como si se tuviera una patata caliente en la boca y desplazamiento de la úvula hacia un lado. Los Manuales MSD citan también, entre los cuadros que imitan un trastorno temporomandibular, la fractura hundida del arco cigomático, un tumor en la apófisis de inserción muscular de la mandíbula (osteocondroma coronoideo) y el tétanos. Según el NHS, los síntomas del tétanos empiezan entre 4 y 21 días después de la infección, casi siempre hacia el día 10, y uno de los primeros es la rigidez de la mandíbula.

También importa cuánto tiempo lleva la limitación. Una revisión publicada en la revista de la Asociación Dental Americana indica que la limitación de inicio reciente suele estar relacionada con el dolor, la inflamación o el reflejo de protección del músculo, mientras que la limitación prolongada se asocia a cambios difíciles de revertir, como el endurecimiento del tejido (fibrosis). Los autores insisten en el diagnóstico precoz: esperar semanas puede convertir en permanente un cuadro que se podía revertir. Por eso también se mide y se controla con regularidad la apertura bucal de las personas que han recibido radioterapia en la cabeza y el cuello.

Las situaciones de la primera lista suelen ser cuadros que se relajan en un plazo de unos días a unas semanas. Si se da aunque sea un solo punto de la segunda lista, no espere a una cita.

El orden empieza a propósito por el peligro: primero se descartan las situaciones que amenazan la vía respiratoria y las infecciones que se extienden, y después se pregunta por el músculo y la articulación.

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   Primero, la vía respiratoria y las señales de extensión

   Se pregunta por dificultad para respirar, hablar o tragar, no poder tragar la saliva y babear, hinchazón que se extiende al cuello o bajo el ojo, fiebre y malestar general. Si hay alguno de estos signos, la valoración no se hace en el sillón del dentista, sino en urgencias. Si la dificultad para abrir la boca se acompaña de visión doble o pérdida de visión en un ojo, sensibilidad en la sien o el cuero cabelludo o dolores de cabeza frecuentes e intensos, el NHS pide también una valoración médica urgente ese mismo día; si hay síntomas visuales, vaya a urgencias sin esperar.

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   Mida la apertura en casa y anótela

   Delante del espejo, abra la boca todo lo que pueda sin forzar. Compruebe si le caben en vertical los dedos índice, corazón y anular entre los dientes superiores e inferiores de delante, o mídalo en milímetros con una regla. Repetir la misma medición cada mañana muestra si evoluciona a mejor o a peor y da al profesional un dato concreto.

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   Fíjese en cómo empezó

   ¿Empezó de golpe una mañana, uno o dos días después de una inyección o una extracción, en unos días junto con hinchazón y dolor, o poco a poco a lo largo de meses? El cuadro de inicio brusco en el que desaparece el chasquido apunta a la articulación; el que aparece tras una inyección, al músculo; el que viene con dolor e hinchazón, a una infección; y el que avanza despacio, al endurecimiento del tejido o a causas menos frecuentes.

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   Hacia dónde se desvía la mandíbula al abrir

   Los Manuales MSD indican que, en el desplazamiento permanente del disco, la mandíbula se desvía al abrir hacia el lado afectado, y que en el dolor de origen muscular también es frecuente la desviación hacia el lado doloroso. Mirándose al espejo puede ver si la línea media de los dientes anteriores inferiores se desplaza hacia un lado.

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   Exploración y, si hace falta, pruebas de imagen

   El profesional presiona los músculos y la articulación, examina los dientes y la zona de la muela del juicio y mira la garganta. Si se sospecha una infección de origen dental se pide una radiografía; si se sospecha del disco de la articulación, como indican los Manuales MSD, una resonancia magnética con la boca abierta y cerrada; y en una infección profunda del cuello, un TAC.

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   Derivación según el origen

   El absceso dental o la inflamación de la muela del juicio son cosa del dentista; el absceso periamigdalino, del otorrino; la fractura, de cirugía oral y maxilofacial; los problemas articulares y musculares, del dentista o de un especialista en la articulación temporomandibular; y el tétanos, de urgencias.

No hay un único tratamiento para la dificultad de abrir la boca; lo que se hace depende de dónde venga la limitación.

Las siguientes son decisiones frecuentes ante esta molestia que alargan el cuadro o hacen que pase desapercibida una situación peligrosa.

Los plazos varían mucho según la causa. La evolución que sigue es la de los cuadros más frecuentes; tiene prioridad el plan del profesional que le explore.

1. Los primeros días

   En el cansancio muscular y el trastorno de la mandíbula, con dieta blanda y calor o frío, la limitación empieza a relajarse en pocos días. El NHS indica que el trastorno de la mandíbula suele mejorar incluso sin tratamiento.

2. Las 2 semanas posteriores a la extracción de la muela del juicio

   El NHS indica que durante este tiempo puede haber dolor, hinchazón y rigidez de la mandíbula, y que el dolor y la hinchazón deberían empezar a mejorar a los 1 o 2 días. La hinchazón que empeora, el mal sabor o la fiebre no son la evolución normal.

3. Tras tratar la infección de origen dental

   Una vez drenado el pus y eliminado el origen, la irritación de los músculos disminuye y la apertura bucal vuelve poco a poco.

4. Meses en el desplazamiento permanente del disco

   Los Manuales MSD indican que los síntomas a veces remiten solos en 6 a 12 meses. En lugar de esperar ese tiempo sin tratamiento, se recomienda una valoración temprana.

Detrás de no poder abrir la boca puede haber desde un cansancio muscular de unos días hasta un absceso que requiere cirugía. Estos son los factores que determinan el alcance:

La causa de la limitación

El músculo, la articulación, una infección dental, una infección de garganta o una fractura son ámbitos de profesionales completamente distintos y procedimientos distintos.

Necesidad de pruebas de imagen

Puede hacer falta una radiografía en los problemas de origen dental, una resonancia magnética en el disco de la articulación y un TAC en la infección profunda del cuello.

Extensión de la infección

Hay una gran diferencia entre un drenaje en el dentista y una extensión que requiere ingreso hospitalario y drenaje quirúrgico.

Tipo de tratamiento articular

Un cuadro que se controla con medicación y ejercicios y otro que requiere una férula intraoral o una intervención sobre la articulación tienen alcances distintos.