Se me cansa la mandíbula al masticar: ¿por qué ocurre?

La masticación la realizan cuatro pares de músculos; los más potentes son el masetero, en la mejilla, justo por encima del ángulo de la mandíbula, y el temporal, en la sien. Al apretar los dientes puede notar con los dedos cómo se endurece el músculo en ambas zonas. La sensación de cansancio al masticar puede indicar que los músculos han trabajado ese día o esa noche por encima de su capacidad, que hay un problema en su riego o que se ha debilitado la señal que va del nervio al músculo. Cada una de estas tres vías corresponde a un profesional distinto, así que lo primero es distinguir a grandes rasgos de cuál se trata.

La vía más frecuente es apretar y rechinar los dientes por la noche, es decir, el bruxismo. El NHS indica que el bruxismo puede darse tanto despierto como dormido y que entre sus síntomas están el dolor de mandíbula, los dientes desgastados o rotos, el dolor de cabeza, el dolor de oído y el sueño interrumpido; como causas más frecuentes cita el estrés y la ansiedad, y como factores asociados, los problemas de sueño como los ronquidos y la apnea del sueño, algunos medicamentos para el sueño, la depresión y la ansiedad, el tabaco y el exceso de alcohol y cafeína. El músculo que trabaja durante horas por la noche amanece cansado y se hace notar desde los primeros bocados del desayuno. Lo que distingue este patrón es que el cansancio es máximo por la mañana y disminuye a lo largo del día.

El segundo gran grupo son los problemas de la articulación y de los músculos de la masticación: el trastorno temporomandibular (TTM). El NHS enumera como síntomas el dolor alrededor de la mandíbula, el oído y la sien, los chasquidos, crujidos o roces al mover la mandíbula, el dolor de cabeza alrededor de las sienes, no poder abrir la boca del todo y el bloqueo de la mandíbula; añade que el dolor aumenta al masticar y en épocas de estrés. Entre las causas están apretar los dientes, el desgaste de la articulación, un golpe en la cabeza o la cara, el estrés y una mordida desequilibrada. En este cuadro, junto al cansancio suele haber sensibilidad al presionar el músculo y un dolor que cambia con el movimiento de la mandíbula.

La tercera vía tiene que ver con la propia boca: cuando hay menos dientes para masticar, la mandíbula trabaja más por el mismo bocado. Un estudio de la Universidad de Nimega midió con el mismo método a personas con dientes naturales, a portadores de prótesis completa y a portadores de sobredentadura sobre implantes. La fuerza de mordida conseguida con la sobredentadura sobre implantes quedó entre la de la prótesis completa y la de los dientes naturales; la eficacia masticatoria fue la más baja en los portadores de prótesis completa con el hueso de la mandíbula reabsorbido. En la arcada dental acortada, a la que le faltan los dientes posteriores pero conserva los anteriores y los premolares, la fuerza de mordida era parecida a la de los dientes naturales, pero la eficacia masticatoria era limitada porque había menos superficie para masticar. Una boca poco eficaz exige masticar más para que el mismo bocado se pueda tragar; a eso se suma el esfuerzo que hacen la lengua y las mejillas para mantener en su sitio una dentadura que se mueve.

La distinción más útil en casa es el momento en que aparece el cansancio. En el dolor de origen muscular y articular, la molestia suele notarse desde el principio de la masticación, aumenta con alimentos duros o que hay que masticar mucho y reaparece al presionar el músculo o la articulación; pero como este dolor también puede aumentar al masticar mucho rato, el momento por sí solo no basta para distinguir. En la inflamación arterial llamada arteritis de células gigantes, en cambio, según la descripción de los Manuales MSD, los músculos de la mandíbula duelen y se cansan poco después de empezar a masticar; en medicina se llama claudicación mandibular (dolor que aparece bajo esfuerzo porque el riego del músculo no es suficiente). La persona come unos bocados sin problema, después empieza un calambre o dolor en la mandíbula que desaparece al dejar de masticar y vuelve al cabo del mismo tiempo al retomar. Anotar este patrón y en qué minuto empieza es la información más valiosa cuando vaya al médico.

La arteritis de células gigantes, conocida popularmente como arteritis temporal, es la inflamación de las arterias de la sien y de las que irrigan la cabeza y el cuello. Los Manuales MSD indican que la enfermedad afecta típicamente a mayores de 50 años, sobre todo en torno a los 70, y que puede producir un dolor de cabeza nuevo, intenso y a veces pulsátil, un cuero cabelludo que duele incluso al peinarse, cansancio y pérdida de peso involuntaria. El mayor peligro es la ceguera permanente, que puede aparecer de repente cuando se interrumpe el riego del nervio óptico. Los Manuales MSD señalan también que los problemas de visión son más frecuentes en pacientes con dolor de mandíbula y de lengua. En un metaanálisis que reunió a 14.037 pacientes valorados por sospecha de arteritis de células gigantes en 68 estudios, la claudicación mandibular fue uno de los síntomas que más apoyaban el diagnóstico (razón de verosimilitud positiva de 4,90). Aun así, los autores subrayan que ningún hallazgo aislado basta para confirmar ni descartar el diagnóstico.

El punto en que esta enfermedad se cruza con la odontología es precisamente el cansancio de la mandíbula. En entrevistas con 36 pacientes del Reino Unido y Australia con diagnóstico confirmado por biopsia o por pruebas de imagen, 20 describieron síntomas en la mandíbula: dolor, calambres, rigidez y sensación de que la boca se bloqueaba. Algunos se habían pasado a los alimentos blandos. En algunos pacientes los síntomas se atribuyeron primero a la artritis, a la edad o a una enfermedad vírica, y en otros los profesionales sanitarios los atribuyeron a caries, a una otitis o al rechinamiento de dientes. En una serie de seis pacientes de Hannover, el dentista intervino en el camino al diagnóstico en cinco de ellos y fue el primer profesional consultado en tres; el tiempo hasta llegar al diagnóstico osciló entre unas 4 semanas y 5 meses.

La cuarta vía, más rara, es la miastenia gravis, en la que se debilita la señal que va del nervio al músculo. El NHS indica que esta enfermedad de larga duración afecta sobre todo a los músculos de los ojos y los párpados, de la expresión facial, de la masticación, de la deglución y del habla, y que suele empezar en mujeres menores de 40 años y en hombres mayores de 60. Aquí lo que destaca no es el dolor, sino la debilidad: la mandíbula que se cae hacia el final de la comida, la necesidad de llevarse la mano a la barbilla para mantener la boca cerrada, el habla que se vuelve torpe, la dificultad para tragar. El NHS señala que los síntomas empeoran con el cansancio, que en la mayoría de las personas aumentan hacia el final del día y mejoran por la mañana tras dormir, y que a menudo empiezan con caída del párpado y visión doble.

Estas cuatro vías también se pueden distinguir a grandes rasgos por la diferencia entre la mañana y la noche. En el bruxismo nocturno, el cansancio suele ser máximo por la mañana y disminuye durante el día (en quienes aprietan de día también puede aumentar por la tarde); en la miastenia, al contrario, aumenta hacia la noche y mejora por la mañana; con falta de dientes o una dentadura que no ajusta, el cansancio no depende de la hora, sino de lo duro y largo que sea la comida; y en la inflamación arterial aparece en cada comida, al cabo de un tiempo parecido desde que se empieza a masticar. Esta distinción no es un diagnóstico, sino un punto de partida para saber a qué profesional acudir y con qué pregunta.

La primera lista recoge el comportamiento típico del cansancio de origen muscular y articular, que suele aliviarse con medidas sencillas. Si se identifica aunque sea con un solo punto de la segunda lista, no espere.

El orden empieza a propósito por el peligro. Antes de pensar en los dientes o los músculos, hay que asegurarse de que no existe un cuadro que amenace la vista o la respiración.

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   Primero se pregunta por la visión y la respiración

   Si hay pérdida de visión, visión doble o borrosa, o una dificultad para respirar o tragar que va en aumento, la valoración no se hace en el sillón del dentista, sino en urgencias. Si tiene alguna de estas señales, llame al 112.

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   Edad y síntomas asociados

   Ante un dolor de mandíbula nuevo después de los 50 años se pregunta además por dolor en la sien, sensibilidad en el cuero cabelludo, cansancio, fiebre, pérdida de peso involuntaria y rigidez matutina en hombros y caderas. Según los Manuales MSD, entre el 40 y el 60 % de los pacientes con arteritis de células gigantes tienen también polimialgia reumática, la causa de esa rigidez de hombros y caderas. En este cuadro se deriva el mismo día al médico y a análisis de sangre.

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   Momento y tipo de cansancio

   Se pregunta si el dolor empieza con el primer bocado o tras unos minutos masticando, si desaparece al descansar, si es más evidente por la mañana o por la noche y si se trata de dolor o de debilidad. Si hay debilidad, se pregunta también por los párpados, el habla y la deglución.

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   Exploración de los músculos de la masticación y de la articulación

   Se presionan con los dedos el masetero y el temporal, se mide la apertura de la boca, se mueve la mandíbula hacia los lados y hacia delante y se escuchan los ruidos de la articulación. Que el dolor conocido aparezca con estos movimientos refuerza el origen muscular y articular.

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   Revisión de los dientes, la mordida y la dentadura

   Se buscan superficies desgastadas, empastes rotos y fisuras, que son huellas de apretar los dientes; se valoran el número y la posición de los dientes que faltan, cómo encajan los dientes entre sí y, si hay dentadura, su ajuste, su retención y el estado del hueso que hay debajo. Si hace falta, se hace una radiografía panorámica.

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   Derivación según el origen

   Si el origen es muscular y articular, reducir la carga y férula de descarga; si es dental o de la dentadura, reorganizar la boca; si se sospecha una arteritis de células gigantes, médico y análisis de sangre el mismo día; si se sospecha una miastenia gravis, neurología.

No hay un único tratamiento para el cansancio de la mandíbula; lo que se hace depende de dónde venga.

Las siguientes son decisiones equivocadas frecuentes ante esta molestia. Lo escribimos para que pueda hacer las preguntas correctas vaya al profesional que vaya.

Los plazos varían según la causa. La evolución siguiente se aplica al cansancio de mandíbula de origen muscular y articular; tiene prioridad el plan del profesional que le explore.

1. Los primeros días

   Comer blando, dejar el chicle, hacer bocados más pequeños, acordarse de mantener los dientes separados durante el día y aplicar calor o frío relajan los músculos. El NHS indica que el trastorno temporomandibular suele mejorar incluso sin tratamiento.

2. Tras hacer la férula de descarga

   La férula protege los dientes de la carga nocturna; el cansancio de la mandíbula por la mañana suele aliviarse poco a poco. Si no se mejora el estrés y el sueño, el cansancio puede no desaparecer del todo.

3. Si la causa es un diente o la dentadura

   Tras tratar el diente problemático o ajustar la dentadura, la carga de la masticación se equilibra. Los músculos pueden seguir trabajando un tiempo con el hábito anterior; si el cansancio no desaparece, hay que revisar el diagnóstico.

4. Si persiste pese a las medidas sencillas

   El NHS indica que, cuando las medidas sencillas no funcionan, se puede derivar a un profesional especializado en problemas articulares. Si el patrón del cansancio ha cambiado o han aparecido síntomas nuevos, pida una nueva valoración para descartar causas no musculares ni articulares.

Aquí no damos una cifra única, porque detrás de una mandíbula que se cansa al masticar puede haber desde un cansancio muscular que no requiere ningún tratamiento dental hasta un hábito de apretar que pide una férula de descarga o una pérdida de dientes que obliga a reorganizar la boca. En la parte dental, estos son los factores que determinan el alcance:

El origen del cansancio

Un cuadro de origen muscular y articular, dental o de la dentadura, vascular o nervioso sigue caminos totalmente distintos y corresponde a profesionales distintos.

El tipo de férula de descarga

Una férula hecha a medida a partir de una impresión y una férula prefabricada difieren en ajuste y duración.

Número de dientes ausentes y estado de la dentadura

Completar un solo diente, reajustar la dentadura actual o reconstruir un maxilar entero son alcances muy distintos.

Necesidad de pruebas de imagen

En un cuadro muscular suele bastar con la exploración; para valorar los dientes y el hueso puede hacer falta una radiografía o un CBCT (tomografía computarizada de haz cónico).