آیا PRF، PRP و CGF که از خون خودتان تهیه می‌شوند واقعاً ترمیم استخوان را سریع‌تر می‌کنند؟

نقطه‌ی شروع همه یکی است: خونی که از بازویتان گرفته می‌شود، درست پیش از شروع جراحی در سانتریفیوژ چرخانده می‌شود. هنگام چرخش، خون بر اساس وزن به لایه‌هایی تقسیم می‌شود و در میانه ناحیه‌ای شکل می‌گیرد که پلاکت‌ها در آن متمرکزند. پلاکت‌ها را سلول‌هایی می‌شناسند که خونریزی را متوقف می‌کنند، اما در عین حال مولکول‌های پیام‌رسانی را هم حمل می‌کنند که ترمیم زخم را هدایت می‌کنند. جراح این لایه را جدا می‌کند و در زخم می‌گذارد. تا اینجا بخشی است که همه بر سرش توافق دارند؛ بحث بر سر این است که این لایه نتیجه را چقدر تغییر می‌دهد.

نام‌هایی که با آن‌ها روبه‌رو می‌شوید، شیوه‌های متفاوت تهیه را توصیف می‌کنند. PRP، یعنی پلاسمای غنی از پلاکت، قدیمی‌ترین نسل است؛ حالت مایع دارد و هنگام تهیه معمولاً از موادی استفاده می‌شود که جلوی لخته شدن را می‌گیرند. PRF، یعنی فیبرین غنی از پلاکت، بدون افزودنی و با یک بار سانتریفیوژ به دست می‌آید و به کمک خود لخته شدن به شکل ژل یا غشایی نازک درمی‌آید؛ در مقالات بیشترین پژوهش درباره‌ی نوعی از آن است که گلبول سفید دارد و L-PRF نامیده می‌شود. CGF، یعنی فاکتورهای رشد متمرکز، نوع جدیدتری است که با سانتریفیوژی با سرعت متغیر تهیه می‌شود. اصطلاح «استخوان چسبنده» که در کلینیک‌ها می‌شنوید هم ماده‌ی جداگانه‌ای نیست: نامی است که به مخلوط کردن دانه‌های پیوند استخوان با این فرآورده و تبدیل آن به توده‌ای خمیری و پخش‌نشدنی داده می‌شود.

حوزه‌ای که شواهد در آن محکم‌تر است، بافت نرم و روزهای اول پس از جراحی است. در مرور نظام‌مند و متاآنالیزی که در مجله‌ی Periodontology 2000 منتشر شد و حفظ حفره‌ی کشیدن دندان را بررسی کرد، نه مورد از یازده کارآزمایی تصادفی که L-PRF به کار برده بودند، در مقایسه با ترمیم خودبه‌خودی، بسته شدن بهتر بافت نرم و پوشیده شدن سریع‌تر سطح را گزارش می‌کنند؛ در دو مورد تفاوتی پیدا نشده است. در همان مرور هشت مورد از یازده مطالعه کاهش معنادار آماری در درد نشان می‌دهند و این کاهش به‌ویژه در سه روز اول آشکار می‌شود؛ در دو مطالعه هم کم شدن مصرف مسکن ثبت شده است.

متاآنالیز دیگری که جراحی دندان عقل نهفته را بررسی کرده، همین تمایز را روشن‌تر نشان می‌دهد. در این مطالعه که در BMC Oral Health منتشر شد، PRF درد روز سوم و تورم روز اول را به‌طور معناداری کم می‌کند و بروز حفره‌ی خشک را هم به‌طور آشکاری پایین می‌آورد. در مقابل، در محدودیت باز شدن دهان در هیچ نقطه‌ی زمانی تفاوتی یافت نمی‌شود و در مقادیری که به‌عنوان شاخص ترمیم استخوان اندازه‌گیری شده‌اند هم میان PRF و گروه شاهد تفاوت معناداری دیده نمی‌شود. جمله‌ی خود نویسندگان در همین جهت است: PRF بخشی از مشکلات پس از جراحی را کم می‌کند، از همه‌ی آن‌ها پیشگیری نمی‌کند.

وقتی به جنبه‌ی بافت سخت می‌رسیم، تصویر درهم می‌شود. در متاآنالیز همان مرور حفره‌ی کشیدن دندان که بالاتر نام بردیم، L-PRF از دست رفتن عرض و ارتفاع حفره را کمتر از یک میلی‌متر اما به‌طور معنادار آماری کم می‌کند و میزان پر شدن حفره را بالا می‌برد. اما همان نویسندگان هشدار بزرگی کنار این نتایج می‌گذارند: از سی‌وپنج مقاله‌ای که وارد مرور شده‌اند فقط هشت مورد خطر سوگیری پایین دارند، یازده مورد پرخطرند و ناهمگونی میان مطالعات آن‌قدر زیاد است که مانع نتیجه‌گیری قوی می‌شود. همین مرور می‌نویسد مقالاتی که این فرآورده‌ها را با مواد پیوند دیگر مقایسه کرده‌اند محدود و بی‌نتیجه‌اند. یعنی جمله‌ی «استخوان بیشتری ساخته می‌شود» بر گرایشی اندازه‌گیری‌شده تکیه دارد؛ نه بر برتری‌ای اثبات‌شده.

بالا بردن کف سینوس دومین حوزه‌ای است که بیشترین صحبت از این فرآورده‌ها در آن است و اینجا شواهد از این هم ضعیف‌ترند. مرور نظام‌مندی که در مجله‌ی Materials منتشر شد، می‌نویسد شواهد محکم کافی برای داوری قطعی درباره‌ی فایده‌ی استفاده از فرآورده‌های پلاکتی به‌تنهایی به‌عنوان ماده‌ی پیوند وجود ندارد و این برداشت را می‌دهد که افزودن PRF به یک ماده‌ی پیوند دیگر نتایج بالا بردن سینوس را بهتر نمی‌کند. برای CGF، مرور سال ۲۰۲۴ در BMC Oral Health زبان مثبت‌تری به کار می‌برد، اما صریحاً یادآوری می‌کند که ناهمگونی میان مطالعات انجام متاآنالیز را ناممکن کرده و برای تأیید این نتایج اولیه‌ی امیدوارکننده به پژوهش‌هایی با شرکت‌کنندگان زیاد و پیگیری طولانی نیاز است.

هنگام خواندن این تصویر نکته‌ای از چشم می‌افتد: در خود اقدامات حجم‌دهی استخوان هم روشن نیست کدام تکنیک برتر است. مرور Cochrane که روش‌های حجم‌دهی افقی و عمودی استخوان پیش از ایمپلنت را بررسی کرده، گزارش می‌کند که با تکنیک‌های گوناگون می‌توان استخوان را حجم داد، اما نامشخص می‌ماند کدام کارآمدتر است و به‌ویژه در حجم‌دهی عمودی عوارض شایع است. فرآورده‌ای که از خون خودتان تهیه می‌شود، عنوانی فرعی است که به حوزه‌ای با این اندازه ابهام افزوده می‌شود. تصمیم اصلی، یعنی اینکه کدام جراحی انجام شود و آیا واقعاً لازم است استخوان حجم داده شود، را آن فرآورده تعیین نمی‌کند.

در حوزه‌ای که ما در آن کار می‌کنیم جای این موضوع تنگ است و بگذارید این را صریح بنویسیم. پیوند استخوان و بالا بردن کف سینوس از اقدامات مسیر کلاسیک ایمپلنت‌اند؛ در برنامه‌ی سه‌روزه چون گیر از استخوان سخت عمق فک گرفته می‌شود، این گام‌ها در بیشتر موارد مطرح نمی‌شوند و در نتیجه فرآورده‌های خونی هم موضوعی نیستند که زیاد به کار روند. اگر این موضوع به شما مربوط است، به احتمال زیاد در مسیر کلاسیک هستید: پیوند، بالا بردن سینوس یا کشیدن دشوار دندان برنامه‌ریزی شده است. اگر کلینیکی این فرآورده را مثل دلیل اصلی درمان توضیح می‌دهد و آن را با هزینه‌ی اضافه به‌عنوان قلمی جداگانه ارائه می‌کند، سؤالی که باید پرسید این نیست که چگونه آماده می‌شود، این است که در مورد شما انتظار می‌رود کدام نتیجه‌ی قابل اندازه‌گیری تغییر کند.

تفکیک زیر وضعیت‌هایی را که فرآورده‌های خونی مطرح می‌شوند و نمی‌شوند نشان می‌دهد. اینکه در مورد شما به کار برود یا نه را نوع جراحی برنامه‌ریزی‌شده تعیین می‌کند، نه ترجیح بیمار.

روند زیر یک جلسه‌ی معمول را توصیف می‌کند که در آن فرآورده‌ی خونی به کشیدن دندان یا پیوند اضافه می‌شود. همه‌ی گام‌ها در همان نوبت، درست پیش از شروع جراحی و در میانه‌ی آن انجام می‌شوند.

1. 1

   گرفتن تصمیم

   اینکه در کدام اقدام و با چه هدفی به کار برود، هنگام برنامه‌ریزی تعیین می‌شود. اگر هدف کمک به بسته شدن بافت نرم باشد یک دلیل است و اگر قرار باشد درون پیوند مخلوط شود دلیلی دیگر. بپرسید دلیلی که به شما داده می‌شود کدام است؛ دلیلی که نشود در دو جمله توضیحش داد معمولاً محکم نیست.

2. 2

   گرفتن خون

   درست پیش از شروع جراحی از بازویتان چند لوله خون گرفته می‌شود. این گام با یک آزمایش خون معمولی فرقی ندارد؛ ورود سوزن، فشار خفیف و سوزشی کوتاه حس می‌شود.

3. 3

   سانتریفیوژ

   لوله‌ها در دستگاهی گذاشته می‌شوند که چند دقیقه می‌چرخد و خون به لایه‌هایش تقسیم می‌شود. میان پروتکل‌های تهیه تفاوت‌هایی در سرعت، مدت و نوع لوله هست؛ بخشی از تفاوت نتایج در مقالات دقیقاً از همین‌جا می‌آید.

4. 4

   به کار بردن

   لایه‌ی به دست آمده بسته به جایی که به کار می‌رود به سه شکل استفاده می‌شود: به غشایی نازک تبدیل و روی زخم کشیده می‌شود، به شکل ژل در حفره‌ی کشیدن دندان گذاشته می‌شود، یا با دانه‌های پیوند مخلوط و به توده‌ای پخش‌نشدنی تبدیل می‌شود. آنچه در کلینیک‌ها «استخوان چسبنده» می‌گویند همین سومی است.

5. 5

   بستن و پیگیری ترمیم

   لثه بدون کشش بسته و بخیه می‌شود. در کنترل‌های بعدی به بسته شدن زخم، روند تورم و اگر پیوند انجام شده باشد، آرام ماندن ناحیه نگاه می‌شود. ارزیابی واقعی از نظر استخوان ماه‌ها بعد در تصویر کنترل انجام می‌شود.

6. 6

   آیا در مورد شما مطرح می‌شود

   پاسخ این پرسش به جراحی برنامه‌ریزی‌شده بستگی دارد و بدون تصویر نمی‌توان آن را داد. اگر رادیوگرافی پانورامیک یا سی‌تی اسکن در دست دارید، آن را از طریق فرم بفرستید؛ ظرف ۲۴ ساعت کتبی پاسخ می‌دهیم که آیا افزودن استخوان واقعاً لازم است و کدام گزینه‌ها روی میز است. تصمیم قطعی پس از معاینه و سی‌تی اسکن گرفته می‌شود.

فرآورده‌ی خونی درمان نیست، افزوده است. عناوین دیگری که همین مسئله در آن‌ها مطرح می‌شود این‌هاست و بیشتر وقت‌ها تصمیم اصلی را همین‌ها تعیین می‌کنند.

احتمال اینکه فرآورده‌ای که از خون خودتان تهیه شده واکنش ایمنی ایجاد کند تقریباً صفر است و این قوی‌ترین جنبه‌ی این روش است. خطرها بیشتر از خود اقدام و انتظاری که ساخته می‌شود می‌آیند.

روند زیر مسیر کلی پس از کشیدن دندان یا پیوندی را نشان می‌دهد که فرآورده‌ی خونی به آن اضافه شده است. بسته به فرد و بزرگی جراحی ممکن است چند روز جابه‌جا شود.

1. سه روز اول

   تورم و حساسیت معمولاً در روز دوم یا سوم به اوج می‌رسند و سپس کم می‌شوند. در مرورها، دوره‌ای که تفاوت درد در آن از همه آشکارتر است هم همین روزهای اول است. کمپرس سرد، غذای نرم و ولرم و مصرف منظم داروهای تجویزشده پایه‌ی این دوره‌اند.

2. هفته‌ی اول و دوم

   لبه‌های زخم بسته می‌شوند و بخیه‌ها در این دوره کشیده می‌شوند. بهبودی که در پوشیده شدن سطح انتظار می‌رود اینجا دیده می‌شود. با آن سمت نجوید، ناحیه را با زبان وارسی نکنید و دهان‌شویه‌ی شدید نکنید.

3. ماه اول

   لثه شکل خود را می‌گیرد و زندگی روزمره به حالت عادی برمی‌گردد. اگر کار فقط برای بافت نرم انجام شده باشد، روند اینجا تا حد زیادی تمام شده است.

4. پس از ماه سوم

   اگر پیوند انجام شده باشد، ارزیابی اصلی اینجا و با تصویر کنترل انجام می‌شود. بررسی می‌شود که استخوان کافی است یا نه و تصمیم ایمپلنت بر همین اساس گرفته می‌شود. به کار رفتن فرآورده‌ی خونی دلیلی برای کوتاه کردن این برنامه‌ی زمانی نیست.

فرآورده‌های خونی در بیشتر کلینیک‌ها نه درون جراحی، بلکه به‌عنوان سطری جداگانه قیمت‌گذاری می‌شوند. اینجا عددی پیدا نخواهید کرد؛ هنگام خواندن پیشنهاد درمان باید به این موارد نگاه کنید:

قلم جداگانه است یا جزو کار

برخی کلینیک‌ها وقتی آن را به کار می‌برند جداگانه هزینه می‌گیرند و برخی آن را جزو جراحی حساب می‌کنند. هنگام گرفتن پیشنهاد درمان صریحاً بپرسید این سطر کدام است.

در چند ناحیه و چند جلسه به کار می‌رود

به کار رفتن در یک حفره‌ی کشیدن دندان با به کار رفتن همراه پیوند در هر دو فک یک کار نیست. تعداد لوله‌های تهیه‌شده و زمان صرف‌شده همراه با تعداد نواحی بیشتر می‌شود.

کدام نوع به کار می‌رود

PRP، PRF و CGF دستگاه‌ها و مواد مصرفی متفاوتی لازم دارند. پرسیدن اینکه کدام به کار می‌رود و چرا آن نوع انتخاب شده، سریع‌ترین راه فهمیدن پیشنهاد درمان است.

دامنه‌ی کار اصلی

قلمی که مجموع را تعیین می‌کند این افزوده نیست، جراحی‌ای است که زیر آن قرار دارد: آیا پیوند انجام می‌شود، آیا کف سینوس بالا برده می‌شود، چند ایمپلنت برنامه‌ریزی شده است. پیش از بحث درباره‌ی سطر اضافه، مطمئن شوید این دامنه روشن است.