بوی بد از بینی: سینوس، دندان یا چیزی دیگر؟

بوی بد از بینی نام یک بیماری نیست، یک نشانه است. برای تشخیص آن از بوی بد نفسی که از دهان می‌آید، می‌توانید آزمایش ساده‌ای انجام دهید: لب‌هایتان را ببندید، فقط از بینی در کف دستتان نفس بدهید و آن را بو کنید؛ سپس همین کار را از دهان انجام دهید. اگر بو فقط در نفسی که از بینی می‌دهید آشکار است، منشأ به احتمال زیاد بینی یا سینوس‌هاست. سپس یک سوراخ بینی را با انگشت ببندید و از دیگری نفس بدهید، بعد طرف را عوض کنید. اگر بو در یک طرف آشکارتر شود، این اطلاعات برای پزشک ارزشمند است.

پرسش دوم رنگ و طرف ترشح است. سازمان NHS در میان نشانه‌های اصلی سینوزیت از درد و حساسیت در اطراف گونه، چشم و پیشانی، گرفتگی یا آبریزش بینی، کاهش حس بویایی، ترشح سبز یا زرد و تب نام می‌برد؛ بوی بد دهان و دندان‌درد هم از نشانه‌های دیگر است. سینوزیتی که پس از سرماخوردگی و آنفلوانزا پیش می‌آید اغلب ظرف ۴ هفته خودبه‌خود خوب می‌شود. نکته حیاتی در معیار ارجاع خود NHS است: وجود نشانه فقط در یک طرف صورت، یکی از دلایل ارجاع به متخصص گوش و حلق و بینی است.

در بیماری یک‌طرفه سینوس، منشأ دندانی بسیار شایع‌تر از آن چیزی است که تصور می‌شود. در آمریکا وقتی ۱۳۱ بیمار که در سی‌تی اسکن سینوس کدورت یک‌طرفه سینوس ماگزیلاری داشتند به‌صورت آینده‌نگر پیگیری شدند، در ۶۵ نفر از آنان (تقریباً نیمی) علت سینوزیت با منشأ دندانی (سینوزیت ادونتوژنیک) بود. در همین مطالعه چهار یافته به‌طور مستقل سینوزیت دندانی را مطرح می‌کرد: دیدن چرک در مجرای تخلیه سینوس در آندوسکوپی بینی، بوی بد، احساس فشار در صورت در همان طرف و درگیری سینوس پیشانی در سی‌تی اسکن.

اینکه چرا بو این‌قدر آشکار است را میکروب‌ها توضیح می‌دهند. در مطالعه‌ای در ژاپن که ۸۷ بیمار عمل‌شده به دلیل سینوزیت یک‌طرفه را بررسی کرد، در موارد با منشأ دندانی باکتری‌هایی که در محیط بی‌اکسیژن زندگی می‌کنند (بی‌هوازی) برجسته بودند؛ بیشترین کشت‌ها گونه‌های Peptostreptococcus، Prevotella، گروه Streptococcus anginosus و Fusobacterium بود. این‌ها باکتری‌های دهانی‌اند که در التهاب ریشه دندان و لثه هم یافت می‌شوند. نویسندگان گزارش می‌کنند که بوی بد و درد صورت هم اغلب همراه سینوزیت دندانی است.

مرورهایی که درباره سینوزیت دندانی نوشته شده‌اند منشأها را این‌گونه برمی‌شمارند: التهاب نوک ریشه دندان‌های آسیاب کوچک و بزرگ بالا، بیماری پیشرفته لثه، ماده پرکننده‌ای که پس از عصب‌کشی به سینوس سرریز شده، سوراخی که پس از کشیدن دندان میان دهان و سینوس باقی مانده، تکه ریشه یا ایمپلنتی که به سینوس رفته و عوارض جراحی بالا بردن کف سینوس (لیفت سینوس). یک مرور نظام‌مند که ۴٬۴۱۱ عمل لیفت سینوس را در ۷۴ مطالعه بررسی کرد، در روش باز کردن پنجره از کنار، پارگی غشای سینوس و سینوزیت را از عوارض اصلی نیازمند مداخله می‌شمارد؛ و می‌گوید در روشی که از درون استخوان انجام می‌شود، این دو کمتر دیده می‌شوند.

داده‌ای تازه از ترکیه تصویر را روشن‌تر می‌کند. در استانبول وقتی تصاویر سی‌تی اسکن و ام‌آر‌آی ۱۰۷ بیمار که به دلیل سینوزیت مزمن یک‌طرفه مقاوم به درمان دارویی تحت جراحی آندوسکوپیک سینوس قرار گرفته بودند بررسی شد، در ۶۷ بیمار (۶۳٪) در تصاویر تیرگی‌ای دیده شد که می‌توانست نشانه التهاب نوک ریشه دندان باشد؛ در حالی که تنها ۲۵ نفر از بیماران (۲۳٪) بیماری یا درمانی مربوط به دندان آن ناحیه را به یاد داشتند. نویسندگان توصیه می‌کنند در این بیماران پیش از جراحی معاینه دقیق دندان و تصویربرداری انجام شود. خلاصه اینکه نداشتن سابقه دندانی، دندان‌ها را تبرئه نمی‌کند.

در کودک وضع فرق دارد. در مطالعه‌ای در پاکستان که ۱۵۵ بیمار دارای جسم خارجی در بینی را بررسی کرد، بیش از نیمی از بیماران زیر ۴ سال بودند؛ شایع‌ترین اجسام دانه‌ها (۴۰٪) و مهره‌های پلاستیکی بودند. نویسندگان می‌نویسند که شرح ماجرا همیشه روشن نیست و کودک اغلب با ترشح یک‌طرفه بدبو و گرفتگی آورده می‌شود. اگر هفته‌هاست از یک سوراخ بینی کودکتان ترشح بدبو می‌آید و به درمان سرماخوردگی پاسخ نمی‌دهد، نخستین چیزی که باید به آن فکر کرد همین است.

آخرین احتمال، حس کردن بو در حالی است که بینی هیچ مشکلی ندارد. NHS در برشمردن اختلالات بویایی، حس کردن بوهایی که وجود ندارند، مثلاً بوی دود یا نان سوخته (فانتوزمی)، و درک متفاوت و اغلب بد بوها (پاروزمی) را جداگانه ذکر می‌کند؛ شایع‌ترین علت‌ها سرماخوردگی، آنفلوانزا، کووید-۱۹، سینوزیت، آلرژی و پولیپ بینی است. Cleveland Clinic می‌نویسد فانتوزمی ممکن است در یک یا هر دو سوراخ بینی باشد، بو ممکن است خوشایند یا بد، گاه‌به‌گاه یا دائمی باشد و مشکلات دندانی هم از علت‌های آن است. نشانه تفکیک‌کننده در اینجا این است که اطرافیانتان همان بو را حس نمی‌کنند و ترشحی هم وجود ندارد.

علتی نادر اما غیرقابل‌چشم‌پوشی هم تومورهای بینی و سینوس است. NHS می‌نویسد این تومورها در مراحل اولیه گرفتگی یک‌طرفه بینی که بهتر نمی‌شود، خون‌دماغ، کاهش حس بویایی و گاهی ترشح خونی ایجاد می‌کنند و با پیشرفت ممکن است دوبینی، اشک‌ریزش چشم، درد و بی‌حسی ماندگار در صورت، دشواری در باز کردن دهان و لق شدن دندان‌ها را هم اضافه کنند. این نشانه‌ها ممکن است با علت‌های بسیار شایع‌تری هم بروز کنند؛ اگر همراه بوی بد، ترشح خونی و بی‌حسی صورت وجود دارد، معاینه نباید به تعویق بیفتد.

فهرست اول وضعیت‌هایی است که انتظار می‌رود خودبه‌خود برطرف شوند. اگر حتی یک مورد از فهرست دوم وجود دارد، منتظر نمانید.

گزارش اجماع بین‌المللی می‌گوید تشخیص سینوزیت دندانی کار دو پزشک است: متخصص گوش و حلق و بینی سینوزیت را و دندان‌پزشک علت دندانی را تأیید می‌کند.

1. 1

   اول چشم و وضعیت عمومی

   اگر اطراف چشم متورم است، چشم قرمز است، دوبینی، کاهش بینایی، سردرد شدید یا گیجی وجود دارد، بررسی نه در درمانگاه، بلکه در اورژانس انجام می‌شود. در این وضعیت منتظر نمانید.

2. 2

   شرح حال: چه کسی، از کی، کدام طرف؟

   پزشک می‌پرسد آیا فقط شما بو را حس می‌کنید، رنگ و طرف ترشح چیست، از چه زمانی ادامه دارد، چه درمان‌هایی روی دندان‌های همان طرف انجام شده و پیش‌تر چند بار آنتی‌بیوتیک مصرف کرده‌اید. در کودک جداگانه پرسیده می‌شود که آیا چیزی در بینی‌اش فرو کرده است یا نه.

3. 3

   آندوسکوپی بینی

   متخصص گوش و حلق و بینی با دوربینی باریک درون بینی را می‌بیند. طبق گزارش اجماع، سینوزیت اساساً با دیدن چرک، تورم یا پولیپ در مجرایی که سینوس ماگزیلاری در آن تخلیه می‌شود (مئاتوس میانی) تأیید می‌شود. جسم خارجی در کودک هم در همین معاینه دیده و اغلب در همان جلسه بیرون آورده می‌شود.

4. 4

   آزمایش دندان‌های عقبی بالا در همان طرف

   دندان‌پزشک دندان‌های آسیاب کوچک و بزرگ بالا را یکی‌یکی با آزمون سرما، آزمون ضربه و اندازه‌گیری پاکت لثه بررسی می‌کند. چون دندانی که عصبش مرده ممکن است درد نداشته باشد، آزمایش به دندانی که بیمار نشان می‌دهد محدود نمی‌ماند.

5. 5

   تصویربرداری درست

   رابطه نوک ریشه‌ها با کف سینوس را سی‌تی اسکن با پرتو مخروطی (CBCT) از همه بهتر نشان می‌دهد. اگر سی‌تی اسکن سینوس دارید، آن را به دندان‌پزشکتان هم نشان دهید؛ یافته‌های دندانی ممکن است در گزارش‌های سینوس از چشم بیفتند.

6. 6

   تصمیم مشترک دو طرف

   وقتی منشأ دندانی تأیید شد، ترتیب عصب‌کشی، عصب‌کشی مجدد، کشیدن دندان، بیرون آوردن جسمی که به سینوس رفته یا جراحی آندوسکوپیک سینوس با هم برنامه‌ریزی می‌شود. اگر منشأ دندان نباشد، درمان در حوزه گوش و حلق و بینی ادامه می‌یابد.

بوی بد از بینی درمان واحدی ندارد. کاری که انجام می‌شود بسته به منشأ بو تغییر می‌کند.

موارد زیر تصمیم‌های نادرستی است که در این شکایت زیاد دیده می‌شود. آن‌ها را می‌نویسیم تا نزد هر پزشکی که بروید بتوانید پرسش‌های درست را مطرح کنید.

مدت بسته به منشأ فرق می‌کند. روند زیر شایع‌ترین سیرهاست؛ برنامه پزشکی که شما را پیگیری می‌کند اولویت دارد.

1. ۴ هفته اول در سینوزیت ساده

   NHS می‌نویسد سینوزیت بیشتر وقت‌ها ظرف ۴ هفته برطرف می‌شود و اگر با مراقبت در خانه پس از ۳ هفته، یا با درمان داروخانه یا پزشک پس از ۷ روز بهبودی نبود، به پزشک مراجعه کنید.

2. پس از درمان دندان منشأ

   با از میان رفتن منشأ، ترشح و بو کم‌کم کاهش می‌یابد. اگر سینوس نتوانسته راه تخلیه خود را باز کند، ممکن است مداخله متخصص گوش و حلق و بینی لازم شود.

3. اگر پس از ۳ ماه هنوز ادامه دارد

   NHS سینوزیتی را که با وجود ۳ ماه درمان ادامه دارد دلیل ارجاع به متخصص گوش و حلق و بینی می‌داند. در این مرحله تشخیص و منشأ باید دوباره بازبینی شوند.

4. در اختلال درک بو

   NHS می‌نویسد تغییر بویایی ممکن است ظرف چند هفته یا چند ماه بهتر شود و گاهی ماندگار باشد. اگر ظرف چند هفته بهتر نشد، به پزشک مراجعه کنید.

در اینجا عدد واحدی نمی‌دهیم، چون پشت بوی بد از بینی ممکن است سینوزیتی باشد که در چند هفته خوب می‌شود، یا دندانی که عصب‌کشی یا کشیدن لازم دارد، یا جراحی آندوسکوپیک سینوس یا یک جسم خارجی. مواردی که دامنه کار را تعیین می‌کنند:

منشأ بو

بینی، سینوس، دندان یا درک بو، مسیرهایی کاملاً متفاوت و حوزه کار پزشکان متفاوت‌اند.

نیاز به تصویربرداری

آندوسکوپی بینی اغلب گام نخست است؛ در صورت گمان منشأ دندانی، سی‌تی اسکن با پرتو مخروطی (CBCT) اضافه می‌شود.

اینکه دندان منشأ را بشود نجات داد یا نه

عصب‌کشی، عصب‌کشی مجدد، جراحی نوک ریشه و کشیدن دندان دامنه‌های جداگانه‌ای هستند.

اینکه جراحی سینوس لازم باشد یا نه

اگر سینوس خودبه‌خود تخلیه نشود یا جسم خارجی درونش باشد، در حوزه گوش و حلق و بینی مداخله بیشتری لازم می‌شود.