پالپیت چیست: برگشت‌پذیر یا برگشت‌ناپذیر؟

پوسته بیرونی دندان مینا است و زیر آن لایه‌ای نرم‌تر به نام عاج قرار دارد که پر از کانال‌های میکروسکوپی است. در مرکز هم پالپ است: رگ‌هایی که دندان را تغذیه می‌کنند و عصب‌هایی که به دندان حس می‌دهند. MSD Manuals می‌نویسد پالپیت از سه راه شروع می‌شود: پیشروی پوسیدگی به عمق عاج، چند بار کار درمانی روی یک دندان و ضربه‌ای که گردش خون و لنف پالپ را مختل کند. پالپ یک نقطه ضعف ویژه دارد: بافت ملتهب در جاهای دیگر بدن می‌تواند متورم شود، اما پالپ میان دیواره‌های سختی که کش نمی‌آیند محصور است. MSD توضیح می‌دهد که در پالپیت برگشت‌ناپذیر، تورم در این فضای بسته گردش خون را مختل می‌کند و پالپ را به سمت مرگ و سپس عفونت می‌برد.

روشن‌ترین معیار برای جدا کردن نوع برگشت‌پذیر از برگشت‌ناپذیر، مدت درد است. به گفته MSD، در پالپیت برگشت‌پذیر درد معمولاً وقتی شروع می‌شود که محرکی سرد یا شیرین به دندان برسد و با برداشتن محرک ظرف ۱–۲ ثانیه از بین می‌رود. در پالپیت برگشت‌ناپذیر، درد یا خودبه‌خود می‌آید یا پس از برداشتن محرک چند دقیقه ادامه پیدا می‌کند؛ در این وضعیت محرک بیشتر گرماست و کمتر سرما. بیانیه موضع انجمن اندودانتیست‌های آمریکا (AAE) هم نشانه اصلی التهاب شدیدتر را پاسخ اغراق‌آمیز، ماندگار و طولانی به سرما تعریف می‌کند.

این تفاوت را می‌توانید به‌طور تقریبی در خانه امتحان کنید: پس از یک جرعه نوشیدنی سرد بشمارید تیر کشیدن چند ثانیه طول می‌کشد، و یادداشت کنید آیا نوشیدنی داغ درد را شروع می‌کند و آیا درد بی‌هیچ دلیلی می‌آید یا نه. این آزمایش تشخیص نیست، اما پاسخ آماده‌ای برای اولین سؤال دندان‌پزشک در معاینه به شما می‌دهد. بقیه این صفحه توضیح می‌دهد پس از این پاسخ چه اتفاقی می‌افتد: آزمون‌های دندان‌پزشک، اینکه چه مقدار از عصب را می‌توان حفظ کرد و شواهد هر درمان.

درد پالپیت دو ویژگی گمراه‌کننده دارد. اول محل درد: MSD می‌نویسد بیمار ممکن است در پیدا کردن دندان دردناک مشکل داشته باشد و حتی فک بالا و پایین را با هم اشتباه بگیرد، اما سمت راست و چپ را اشتباه نمی‌گیرد. به همین دلیل آزمون‌های دندان‌پزشک به دندانی که درد را در آن حس می‌کنید محدود نمی‌ماند. دوم روند درد: به گفته MSD، درد ممکن است چند روز قطع شود، چون عصب از بین رفته است. این بهبود نیست؛ وقتی عصب کاملاً از بین برود، دندان دیگر به گرما و سرما پاسخ نمی‌دهد اما با ضربه زدن درد می‌گیرد. وقتی عفونت از نوک ریشه بیرون بزند، دندان به فشار و ضربه بسیار حساس می‌شود، آبسه‌ای که در نوک ریشه تشکیل می‌شود دندان را از جایش کمی بالا می‌آورد و هنگام گاز گرفتن حس می‌کنید دندان بلندتر شده است.

تشخیص بالینی چقدر قابل اعتماد است؟ در یک مطب، بافت عصب ۹۵ دندان که در طول پنج سال به دلایل دیگری کشیده شده بودند زیر میکروسکوپ بررسی و با تشخیص بالینی پیش از کشیدن مقایسه شد. در ۵۷ مورد از ۵۹ دندانی که تشخیص پالپ سالم یا پالپیت برگشت‌پذیر گرفته بودند (۹۶٫۶٪)، بررسی بافت همان نتیجه را نشان داد؛ در تشخیص پالپیت برگشت‌ناپذیر این تطابق در ۲۷ دندان از ۳۲ دندان (۸۴٫۴٪) وجود داشت. نویسندگان می‌گویند این طبقه‌بندی در بیشتر موارد درمان درست را هدایت می‌کند، اما هنوز به روش‌های تشخیصی قابل اعتمادتری نیاز است. معنای عملی آن این است: اگر دندان‌پزشک شما می‌گوید برگشت‌پذیر، این تشخیص به احتمال بسیار زیاد درست است؛ اما در تشخیص برگشت‌ناپذیر، تقریباً از هر شش دندان یکی ممکن است وضعیتی بهتر از انتظار داشته باشد.

همین عدم قطعیت، در سال‌های اخیر نگاه به درمان را تغییر داده است. بیانیه موضع AAE در سال ۲۰۲۱ می‌نویسد بررسی‌های بافتی مرز قطعی‌ای نشان نمی‌دهند که پالپ را غیرقابل ترمیم کند، پالپیت را می‌توان بیماری‌ای دانست که در زمان و مکان به‌تدریج پیش می‌رود، و به درجه‌بندی آغازین، خفیف، متوسط و شدید که برخی پژوهشگران پیشنهاد کرده‌اند اشاره می‌کند. جمله پایانی بیانیه روشن است: تشخیص پالپیت برگشت‌ناپذیر پیش از درمان همیشه به معنای لزوم برداشتن کامل عصب نیست و می‌توان درمانی محافظه‌کارانه‌تر را در نظر گرفت. بیانیه موضع انجمن اندودانتیکس اروپا (ESE) درباره پوسیدگی عمیق و پالپ باز شده هم زنده نگه داشتن پالپ و درمان‌های کم‌تهاجمی و زیستی را از اهداف اصلی اندودانتیکس امروزی می‌داند.

نخستین داده‌ها درباره کارکرد این درجه‌بندی جدید در عمل هم در دست است. در یک پژوهش روی ۹۲ بیمار در سودان که دانشگاه‌های خارطوم و بلفاست با هم انجام دادند، توافق میان دندان‌پزشکان در این طبقه‌بندی چهاردرجه‌ای به تعبیر نویسندگان فقط در حد «قابل قبول» بود؛ در طبقه‌بندی کلاسیک AAE توافق بیشتر بود. پژوهشگران گزارش کردند که مدلی سه‌درجه‌ای (خفیف، متوسط و شدید) تفکیک بهتری دارد و با درمان‌هایی که بر اساس این طبقه‌بندی انجام شد، ۸۷٪ پالپ‌ها حفظ شدند. یعنی تصویر هنوز جا نیفتاده است: دو دسته کلاسیک میان دندان‌پزشکان یکدست‌تر است و درجه‌بندی جدید حفظ عصب بیشتری را هدف می‌گیرد. بجاست از دندان‌پزشک خود بپرسید از کدام رویکرد استفاده می‌کند و چرا برای دندان شما این تصمیم را گرفته است.

باید دانست پالپیت درمان‌نشده به کجا می‌رسد. پیامدهایی که MSD برمی‌شمارد التهاب و آبسه در نوک ریشه، عفونتی که به بافت‌های صورت گسترش می‌یابد (سلولیت) و به‌ندرت التهاب استخوان فک است. عفونتی که از دندان‌های بالا پخش شود می‌تواند به سینوس و اطراف چشم برسد و عفونت دندان‌های پایین می‌تواند به کف دهان و گردن پیش برود. این وضعیت‌ها نادرند، اما همه از یک نقطه شروع می‌شوند: التهاب پالپی که بی‌صدا در درون پیش می‌رود. دلیل اینکه قطع شدن درد به‌تنهایی نباید خیال شما را راحت کند هم همین است.

فهرست اول رفتار معمول وضعیت‌هایی است که در آن‌ها عصب حفظ می‌شود یا احتمال حفظ آن زیاد است. اگر یکی از موارد فهرست دوم درباره شما صدق می‌کند، همان روز یا در اولین فرصت به دندان‌پزشک مراجعه کنید.

تشخیص پالپیت به یک آزمون واحد متکی نیست، بلکه بر خواندن هم‌زمان شرح حال، آزمون‌ها و رادیوگرافی تکیه دارد. ترتیب کار معمولاً به این شکل است.

1. 1

   شرح حال درد

   پرسیده می‌شود درد با چه چیزی شروع شده، پس از برداشتن محرک چند ثانیه طول می‌کشد، خودبه‌خود می‌آید یا نه، شب‌ها بیدارتان می‌کند یا نه و با گرما بیشتر می‌شود یا با سرما. نتیجه آزمایش آب سردی را که در خانه انجام داده‌اید همین‌جا بگویید.

2. 2

   آزمون‌های حساسیت

   آزمون سرما و آزمون الکتریکی پالپ نشان می‌دهند عصب حس دارد یا نه. AAE یادآوری می‌کند که این آزمون‌ها در واقع حساسیت عصب را می‌سنجند، نه زنده بودن آن را؛ MSD هم می‌نویسد آزمون الکتریکی نشان می‌دهد پالپ زنده است یا نه، اما نشان نمی‌دهد سالم است یا نه. برای مقایسه، دندان‌های سالم مجاور و سمت مقابل هم آزمایش می‌شوند.

3. 3

   آزمون ضربه و گاز گرفتن

   اگر دندان با ضربه آرام یا گاز گرفتن درد بگیرد، یعنی التهاب به نوک ریشه رسیده است. AAE می‌نویسد اگر ضربه زدن درد ایجاد کند، پالپ ملتهب و برگشت‌ناپذیر در نظر گرفته می‌شود.

4. 4

   رادیوگرافی

   بررسی می‌شود پوسیدگی تا چه حد به پالپ نزدیک شده، آیا در نوک ریشه نشانه‌ای از التهاب هست و در بیماران جوان، رشد ریشه کامل شده است یا نه. AAE رادیوگرافی داخل دهانی با کیفیت تشخیصی را توصیه می‌کند.

5. 5

   در صورت نیاز، دیدن مستقیم پالپ

   اگر درمانی در نظر باشد که بخشی از عصب را حفظ کند، پوسیدگی کاملاً پاک می‌شود و پالپ باز شده، طبق توصیه AAE ترجیحاً زیر بزرگ‌نمایی بررسی می‌شود. قابل کنترل بودن خونریزی و ظاهر بافت تعیین می‌کند چه مقدار از پالپ را می‌توان باقی گذاشت.

6. 6

   تصمیم درمانی و پرسش‌های شما

   هنگام تصمیم‌گیری این‌ها را بپرسید: تشخیص برگشت‌پذیر است یا برگشت‌ناپذیر، آیا پالپوتومی برای این دندان مناسب است و اگر نه چرا، آیا در پایان کار در همان جلسه پرکردگی دائمی انجام می‌شود، و آیا دندان در آینده به روکش نیاز خواهد داشت. AAE انجام فوری پرکردگی دائمی پس از درمان حفظ عصب را عامل تعیین‌کننده مهمی در موفقیت می‌داند.

درمان پالپیت بسته به اینکه چه مقدار از عصب سالم مانده، پله‌پله است. همه آن‌ها درمان تک‌دندان‌اند و در حوزه کار دندان‌پزشک خودتان یا یک اندودانتیست (متخصص درمان ریشه) قرار می‌گیرند.

موارد زیر تصمیم‌های نادرستی است که در این وضعیت زیاد دیده می‌شود. آن‌ها را می‌نویسیم تا نزد هر دندان‌پزشکی که بروید بتوانید پرسش‌های درست را مطرح کنید.

زمان‌ها بسته به درمانی که انجام شده فرق می‌کند. روند زیر یک چارچوب کلی است؛ حرف دندان‌پزشکی که شما را درمان می‌کند مقدم است.

1. روز درمان

   NHS می‌نویسد بی‌حسی پس از عصب‌کشی ممکن است چند ساعت طول بکشد. تا بی‌حسی از بین برود غذا خوردن را عقب بیندازید تا گونه و زبانتان را گاز نگیرید.

2. روزهای اول

   ممکن است اطراف دندان تورم و حس حساسیت داشته باشید؛ NHS می‌گوید این باید ظرف یکی دو هفته برطرف شود. برای درد می‌توان از پاراستامول یا ایبوپروفن استفاده کرد.

3. پرکردگی دائمی یا روکش

   مدت طولانی با پرکردگی موقت صبر نکنید. AAE می‌گوید در درمان‌های حفظ عصب، انجام فوری پرکردگی دائمی تعیین‌کننده مهمی برای موفقیت است و توصیه می‌کند پیش از آماده‌سازی دوباره دندان برای روکش، مدت مناسبی صبر شود.

4. کنترل در طول چند ماه

   در عصب‌کشی، بهبود نوک ریشه در طول چند ماه در رادیوگرافی دیده می‌شود؛ در پالپوتومی، زنده ماندن عصب در نوبت‌های کنترل آزمایش می‌شود. نوبت‌های کنترل را از دست ندهید.

اینجا یک عدد واحد نمی‌دهیم، چون درمان پالپیت از یک پرکردگی یک‌جلسه‌ای تا عصب‌کشی چندجلسه‌ای و روکش را در بر می‌گیرد. مواردی که دامنه کار را تعیین می‌کنند:

وضعیت عصب

در وضعیت برگشت‌پذیر پرکردگی کافی است؛ در وضعیت برگشت‌ناپذیر پالپوتومی، عصب‌کشی یا کشیدن دندان مطرح می‌شود.

نوع دندان و تعداد ریشه‌ها

عصب‌کشی یک دندان جلویی تک‌ریشه با یک دندان آسیاب سه یا چهارکاناله از نظر زمان و دشواری بسیار متفاوت است.

بازسازی روی دندان

اینکه دندان پس از درمان با پرکردگی کامل شود یا با روکش، به بافت سالم باقی‌مانده دندان بستگی دارد.

چه کسی درمان را انجام می‌دهد

کانال‌های خمیده یا عصب‌کشی‌های مجدد ممکن است ارجاع به اندودانتیست را لازم کند.