Zanik kości wokół implantu: ile jest normalne, a kiedy to choroba?

Po wprowadzeniu implantu do kości otaczająca go kość przechodzi okres gojenia i adaptacji. Łoże przygotowane podczas operacji, miejsce, które dziąsło robi sobie w górnej części implantu, oraz założenie uzupełnienia mogą prowadzić do niewielkiej przebudowy brzegu kości. Dlatego praca definicyjna przygotowana na Światowe Warsztaty 2017 określa zdrowy implant jako taki, przy którym „po pierwszym gojeniu nie ma dodatkowej utraty kości”. Kryterium nie jest więc zerowa zmiana, lecz poziom kości, który po gojeniu się zatrzymał.

Raport konsensusu z tych samych warsztatów dodaje jeszcze jeden ważny szczegół: zdrowy może być także implant o zmniejszonym podparciu kostnym. Jeśli na przykład po wyleczonym w przeszłości zapaleniu kość pozostała niżej, ale od lat jest stabilna, samo to nie jest chorobą. Rozstrzyga nie to, gdzie kość się znajduje, lecz to, czy zanik postępuje i czy wokół jest zapalenie.

Po stronie choroby są dwa obrazy. Mucositis wokół implantu to zapalenie obejmujące samo dziąsło: jest zaczerwienienie, obrzęk, krwawienie przy sondowaniu, ale po pierwszym gojeniu nie ma dodatkowej utraty kości. Periimplantitis to natomiast, według definicji z raportu konsensusu, choroba związana z płytką bakteryjną, przebiegająca z zapaleniem tkanek wokół implantu i następującą po nim postępującą utratą kości. Jej objawy to krwawienie albo ropa przy sondowaniu, pogłębiające się kieszonki albo cofanie się brzegu dziąsła oraz zanik kości na zdjęciu RTG.

Dlatego jedno zdjęcie RTG tego nie rozstrzygnie. Praca definicyjna określa periimplantitis przez głębokość kieszonek zwiększoną w stosunku do wartości zapisanych po założeniu uzupełnienia i przez zanik kości widoczny na zdjęciu po pierwszym gojeniu. Raport konsensusu zaleca też lekarzom wykonanie wyjściowego zdjęcia RTG i pomiaru kieszonek po ukończeniu uzupełnienia. Na wypadek braku starego zdjęcia warsztaty podają próg: na periimplantitis wskazują, łącznie z krwawieniem przy sondowaniu, poziom kości na zdjęciu niższy o 3 mm albo więcej i głębokość kieszonki 6 mm albo większa.

Wskazówką jest też tempo we wczesnym okresie. W badaniu, w którym obserwowano 508 implantów w tylnym odcinku szczęki, 96% implantów, które w 18. miesiącu straciły ponad 2 mm kości, miało w pomiarze 6 miesięcy po założeniu uzupełnienia utratę 0,44 mm albo większą. Kolejne badanie tej samej grupy, obejmujące 590 implantów, zaproponowało utratę powyżej 0,5 mm po 6 miesiącach od założenia uzupełnienia jako próg wymagający obserwacji. To badania obserwacyjne jednej grupy badawczej, a nie uniwersalna granica; pokazują jednak, dlaczego trzeba przechowywać zdjęcia z pierwszego roku.

Periimplantitis może zacząć się wcześniej, niż się sądzi. W szwedzkim badaniu, w którym oceniono 588 losowo wybranych pacjentów z implantami wstawionymi 9 lat wcześniej, u 45% pacjentów stwierdzono utratę kości powyżej 0,5 mm z krwawieniem albo ropą, a u 14,5% umiarkowane albo zaawansowane periimplantitis z utratą powyżej 2 mm. W analizie postępu wykonanej na tych samych danych w 3. roku utrata przekraczająca 0,5 mm zaczęła się już przy 66% zajętych implantów, a zanik postępował nie po linii prostej, lecz coraz szybciej.

Najmocniej udokumentowane przyczyny zaniku kości leżą po stronie pacjenta i pielęgnacji. Przegląd dotyczący periimplantitis z warsztatów 2017 wymienia jako czynniki ryzyka o mocnych dowodach przebytą chorobę dziąseł (periodontitis), niewystarczające usuwanie płytki i brak regularnej higienizacji po wstawieniu implantu. Dla cementu pozostawionego pod dziąsłem, braku twardego dziąsła wokół implantu i położenia implantu utrudniającego czyszczenie dowody są ograniczone. Dla palenia i cukrzycy ten sam przegląd nie uznaje danych za jednoznaczne, natomiast Europejska Federacja Periodontologii (EFP) zalicza palenie do głównych czynników ryzyka.

Zanik kości postępujący bez objawów zapalenia jest natomiast rzadki. Ten sam przegląd podaje, że postępującą utratę kości wokół implantu przy braku objawów zapalenia w tkankach miękkich widuje się rzadko. O przyczynach mechanicznych, takich jak nierównowaga zgryzu albo przeciążenie, mówi się w klinice, ale dowody na to, że same powodują zanik kości, są ograniczone. W praktyce oznacza to: gdy na zdjęciu widać postępującą utratę, najpierw szuka się zapalenia.

Pierwsza lista wskazuje raczej na poziom kości zgodny z okresem gojenia albo taki, który pozostał stabilny; omów te sytuacje ze swoim lekarzem podczas zwykłej kontroli. Jeśli pasuje do ciebie któryś punkt z drugiej listy, trzeba brać pod uwagę zapalenie albo postępującą utratę i nie czekać na termin. Ostatecznie rozstrzygają badanie i zdjęcie RTG.

Kolejność ma znaczenie: najpierw wyklucza się stan nagły, potem szuka zapalenia, a na końcu ustala przyczynę i zakres utraty.

1. 1

   Pytanie o objawy alarmowe

   Przy trudności w oddychaniu, mówieniu albo przełykaniu, dużym obrzęku w jamie ustnej, niemożności otwarcia ust albo obrzęku oka ocena odbywa się na SOR; zadzwoń pod 112. Jeśli ich nie ma, kolejne kroki wykonuje się w gabinecie.

2. 2

   Badanie dziąsła i pomiar kieszonki

   Cienką sondą mierzy się głębokość kieszonki wokół implantu i sprawdza, czy jest krwawienie albo ropa. Praca definicyjna uznaje głębokość kieszonki zwiększoną w stosunku do pomiaru po założeniu uzupełnienia za jedno z kryteriów periimplantitis.

3. 3

   Zdjęcie RTG i porównanie ze starym

   Jedno zdjęcie pokazuje, gdzie jest kość, a porównanie, czy zanik postępuje. Jeśli masz zdjęcia z dnia założenia uzupełnienia i z kolejnych lat, weź je ze sobą; jeśli wykonano je w innej klinice, poproś o kopię cyfrową.

4. 4

   Gdy brak starego zdjęcia, stosuje się próg z warsztatów

   Poziom kości na zdjęciu RTG niższy o 3 mm albo więcej i głębokość kieszonki 6 mm albo większa, łącznie z krwawieniem, wskazują na periimplantitis także bez dawnej dokumentacji. Wyniki poniżej tego progu ocenia się przez obserwację i nowy pomiar.

5. 5

   Szukanie przyczyn

   Sprawdza się i wypytuje o kształt mostu, którego nie da się czyścić, resztki cementu pozostawione pod dziąsłem, poluzowaną śrubę, położenie implantu, palenie i przebytą chorobę dziąseł. Leczenie bez usunięcia przyczyny nie daje trwałego efektu.

6. 6

   Leczenie planuje się stopniowo

   W kolejności opisanej przez EFP najpierw niechirurgiczne profesjonalne oczyszczanie oraz płukanka albo żel z chlorheksydyną; ponowna ocena zwykle po 6 tygodniach. W razie potrzeby antybiotyk, potem zabieg chirurgiczny: przeszczep kości, wyrównanie nierówności kości albo wypolerowanie odsłoniętej powierzchni implantu.

Opcje nie konkurują ze sobą; najczęściej stosuje się je po kolei. O tym, która pasuje do ciebie, decydują stopień, kształt i przyczyna utraty.

Ten stan utrudnia jego cichy przebieg. Poniżej decyzje podejmowane w dobrej wierze, które jednak zużywają kość.

Utracona kość sama nie wraca. Realistycznym celem leczenia jest zatrzymanie postępu i zachowanie pozostałej kości; miarą powodzenia jest stabilny poziom na kolejnych zdjęciach RTG.

1. Pierwsza ocena

   Badaniem, pomiarem kieszonek i porównaniem zdjęć ustala się, czy utrata należy do okresu gojenia, czy do zapalenia. Jeśli jest zapalenie, leczenie zaczyna się na tym etapie.

2. Leczenie niechirurgiczne i ponowna ocena

   Według EFP ponowną ocenę wykonuje się zwykle po 6 tygodniach: sprawdza się, czy krwawienie ustało i czy kieszonki się spłyciły.

3. W razie potrzeby zabieg chirurgiczny

   Planuje się go po opanowaniu zapalenia. Po zagojeniu poziom dziąsła może się nieco cofnąć, a część implantu stać się bardziej widoczna; omów to na samym początku.

4. Kontrola długoterminowa

   Przy implancie, przy którym raz doszło do zaniku kości, kontrole są częstsze. EFP zaleca zdjęcie RTG raz w roku; porównanie każdego zdjęcia z poprzednim to jedyna miara pokazująca, czy leczenie działa.

Nie podajemy jednej kwoty, bo ten sam objaw może zakończyć się na jednej wizycie kontrolnej, ale może też doprowadzić do ponownego wykonania implantu. O zakresie decydują następujące pozycje:

Etap, na którym wykryto problem

Stan obejmujący samo dziąsło może zakończyć się na leczeniu niechirurgicznym. Stan, który przeszedł na kość, wymaga zabiegu chirurgicznego, dodatkowych wizyt i długiej obserwacji.

Liczba zajętych implantów

Jedna okolica i utrata obejmująca całą jamę ustną to nie ta sama praca. Jeśli przyczyna jest wspólna, leczenie również obejmuje całe usta.

Czy uzupełnienie trzeba wymienić

Jeśli źródłem jest kształt mostu, którego nie da się czyścić, ponowne wykonanie uzupełnienia staje się dużą pozycją kosztów.

Czy implant da się zachować

Jeśli konieczne jest usunięcie, proces toczy się dalej przez gojenie, ponowną ocenę i nowy implant; to scenariusz o wiele szerszy niż wczesna interwencja.