Wurzelspitzenresektion: Für wen kommt sie infrage, wie erfolgreich ist sie?

Ziel der Wurzelkanalbehandlung ist es, die Bakterien im Inneren des Zahns zu beseitigen und den Kanal dicht zu füllen. Hält die Behandlung nicht, besteht im Knochen um die Wurzelspitze eine Entzündung (apikale Parodontitis) fort: Der Zahn schmerzt beim Zubeißen, am Zahnfleisch bildet sich ein nässendes Bläschen, oder der dunkle Bereich an der Wurzelspitze wird auf dem Röntgenbild nicht kleiner. Die American Association of Endodontists (AAE) beschreibt für diesen Fall zwei Wege: den Kanal von oben erneut öffnen und reinigen (Revision der Wurzelkanalbehandlung) oder die Wurzelspitze direkt über das Zahnfleisch erreichen (Wurzelspitzenresektion).

In der Veröffentlichung der AAE für Zahnärztinnen und Zahnärzte werden die Situationen, in denen die Wurzelspitzenresektion im Vordergrund steht, so aufgezählt: eine Läsion an der Wurzelspitze, die trotz sachgerechter Wurzelkanalbehandlung fortbesteht; ein großer Stift und eine fertige Krone im Zahn, vor allem an oberen Frontzähnen; verkalkte (kalzifizierte) Kanäle, die sich von oben nicht öffnen lassen; ein abgebrochenes Instrument in der Spitzenhälfte der Wurzel; Wurzelfüllmaterial, das über die Wurzelspitze hinausragt; starke Wurzelkrümmungen, die von oben nicht erreichbar sind; eine frühere, mit alter Technik durchgeführte und nicht gehaltene Wurzelspitzenresektion.

Diese Situationen haben eines gemeinsam: Den Kanal von oben erneut zu öffnen, erreicht entweder die Quelle des Problems nicht oder birgt das Risiko, den Zahn zu schädigen. Die AAE schreibt zum Beispiel, dass beim Versuch, ein abgebrochenes Instrument von oben zu entfernen, das Dentin abgetragen werden kann, das die Wurzel trägt, und dass dies das Risiko eines nicht reparierbaren Längsrisses in der Wurzel erhöht. Auch Zähne mit großem Stift und fertiger Krone zählt die AAE zu den Situationen, in denen die Operation im Vordergrund steht. Die Wurzelspitzenresektion erreicht in diesen Situationen den Ort des Problems direkt und lässt Krone und Stift an ihrem Platz.

Die heutige Wurzelspitzenresektion unterscheidet sich vom Eingriff nach alter Technik. Bei der alten Technik wurde ein großes Fenster in den Knochen geschnitten, die Wurzelspitze schräg abgetrennt und Amalgam an die Wurzelspitze gesetzt. Bei der modernen Technik (endodontische Mikrochirurgie) erfolgt der Eingriff unter dem Mikroskop durch ein kleines Knochenfenster mit einem Durchmesser von etwa 3 bis 4 mm; die letzten 3 mm der Wurzel werden abgetrennt, und das Kanalende wird mit Ultraschallansätzen 3 mm tief aufbereitet und mit einem biokompatiblen Material (meist MTA) gefüllt. Die AAE berichtet, dass das Abtrennen von 3 mm an der Wurzelspitze 98 Prozent der Verzweigungen an der Wurzelspitze und 93 Prozent der Seitenkanäle beseitigt.

Dieser technische Unterschied spiegelt sich direkt im Erfolg wider. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2010 lag die zusammengefasste Erfolgsrate bei Wurzelspitzenresektionen nach alter Technik bei 59 Prozent, bei der Mikrochirurgie bei 94 Prozent. In einer neueren Metaanalyse aus dem Jahr 2013 lag der Erfolg mit moderner Technik nach 1 Jahr bei 89 Prozent; die Verwendung von Mikroskop oder Endoskop hing im Vergleich zu Lupenbrillen, MTA im Vergleich zu anderen Materialien für die retrograde Füllung mit besseren Ergebnissen zusammen. Deshalb ist es sinnvoll, Ihre Zahnärztin oder Ihren Zahnarzt zu fragen, ob der Eingriff mit dem Mikroskop erfolgt und welches Material an die Wurzelspitze kommt.

Das Langzeitbild ist zurückhaltender. In einer Studie aus der Schweiz, in der 191 Zähne beobachtet wurden, lag die Heilungsrate nach 1 Jahr bei 83,8 Prozent und sank nach 5 Jahren auf 75,9 Prozent; ein Teil des Erfolgs ging also mit der Zeit verloren. In derselben Studie traten zwei Faktoren hervor: die Knochenhöhe seitlich am Zahn (bei einem Knochenabbau von mehr als 3 mm sank die Heilung auf 52,9 Prozent) und das Material für die retrograde Füllung (mit MTA 86,4 Prozent, mit SuperEBA 67,3 Prozent). In einer Kohorte aus Südkorea mit 309 Zähnen, die 10 bis 17,5 Jahre beobachtet wurden, waren nach 10 Jahren 80,5 Prozent der Zähne noch im Mund, der Anteil der Zähne, die das Kriterium des vollständigen Erfolgs erfüllten, lag dagegen bei 63,4 Prozent.

In der koreanischen Studie bestimmten die Art des Zahns, seine Lockerung, die Größe der Läsion vor der Operation, das Verhältnis von Kronen- zu Wurzellänge und eine Vollkrone auf dem Zahn während der Beobachtung das Langzeitergebnis. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020 nannte ebenfalls Rauchen, Position und Art des Zahns, Dentindefekte wie Risse in der Wurzel, die Knochenhöhe zwischen den Zähnen und das Material für die retrograde Füllung als Faktoren, die das Ergebnis beeinflussen. Weil die Wurzel nach der Operation kürzer ist, gewinnt das Gleichgewicht zwischen Krone und Wurzel bei Zähnen, deren Knochenhalt ohnehin verringert ist, zusätzlich an Bedeutung.

Beim Vergleich mit der Revision ist die Beweislage begrenzt. Die Cochrane-Übersicht aus dem Jahr 2016 schreibt, dass keines der beiden Verfahren dem anderen bei der Heilung in Beobachtungen über 1, 4 und 10 Jahre klar überlegen ist, die Belege aber von sehr geringer Qualität sind. In derselben Übersicht berichteten in der operierten Gruppe deutlich mehr Menschen in der ersten Woche über Schmerzen. Für die Annahme, dass ein vorbeugendes Antibiotikum Infektionen nach der Operation verringert, fanden sich keine Belege.

Die folgende Unterscheidung wird nach klinischer Untersuchung, Röntgenbild und oft einem dreidimensionalen DVT klar. Die Situationen in der zweiten Liste zeigen nicht, dass der Zahn sicher verloren geht, sondern dass die Erwartungen an die Operation sinken.

Die folgenden Schritte zeigen den allgemeinen Ablauf einer modernen Wurzelspitzenresektion unter dem Mikroskop. Die Einzelheiten hängen von der Position des Zahns und der Technik der Zahnärztin oder des Zahnarztes ab.

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   Planung und Bildgebung

   Beurteilt werden die Qualität der Wurzelkanalbehandlung, die Größe der Läsion an der Wurzelspitze, die Knochenhöhe und benachbarte Strukturen. Im Unterkiefer können der Kiefernerv und die Austrittsstelle des Nervs, der die Lippe versorgt, im Oberkiefer die Kieferhöhle nahe an den Wurzelspitzen liegen; deshalb wird oft ein dreidimensionales DVT angefordert.

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   Betäubung und Abheben des Zahnfleischs

   Der Eingriff erfolgt unter örtlicher Betäubung. Das Zahnfleisch wird mit einem kleinen Schnitt so abgehoben, dass der Knochen über der Wurzelspitze freiliegt. Laut Cochrane-Übersicht kann die Art des Zahnfleischschnitts beeinflussen, ob das Zahnfleischdreieck zwischen den Zähnen (Papille) erhalten bleibt.

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   Knochenfenster und Entfernen des entzündeten Gewebes

   Im Knochen über der Wurzelspitze wird ein kleines Fenster mit einem Durchmesser von etwa 3 bis 4 mm geöffnet. Das entzündete Gewebe um die Wurzelspitze wird entfernt und bei Bedarf zur Untersuchung an die Pathologie geschickt.

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   Abtrennen und Untersuchen der Wurzelspitze

   Die letzten 3 mm der Wurzel werden gerade oder mit sehr geringer Neigung abgetrennt. Die abgetrennte Wurzelfläche wird unter dem Mikroskop untersucht; ein übersehener Kanal, eine Verbindung zwischen Kanälen oder ein Riss können hier sichtbar werden.

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   Aufbereitung und Füllung der Wurzelspitze

   Das Kanalende wird mit Ultraschallansätzen etwa 3 mm tief aufbereitet und mit einem biokompatiblen Material, meist MTA, gefüllt. In einer Studie der Cochrane-Übersicht hing MTA an der Wurzelspitze nach 1 Jahr mit einer besseren Heilung zusammen als eine bloße Korrektur der alten Wurzelfüllung.

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   Naht und Kontrolle

   Das Zahnfleisch wird zurückgelegt und mit feinen Nähten verschlossen. Sie erfahren, wann die Nähte entfernt werden und wann die Kontrollröntgenbilder geplant sind. Die Heilung des Knochens dauert Monate, und das Ergebnis wird mit Kontrollröntgenbildern beurteilt.

Bei einem Zahn mit nicht gehaltener Wurzelkanalbehandlung sind die Möglichkeiten in der Regel Revision, Wurzelspitzenresektion und Zahnentfernung. Welche zuerst versucht wird, bestimmen die Struktur des Zahns und der Knochenhalt.

Die Wurzelspitzenresektion ist ein kleiner chirurgischer Eingriff, hat aber wie jeder chirurgische Eingriff Risiken. Es hilft Ihnen, das Folgende vorher mit Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt zu besprechen.

Die Heilung hat zwei Ebenen: Zahnfleisch und Weichgewebe erholen sich in wenigen Tagen, die Heilung des Knochens an der Wurzelspitze dauert dagegen Monate. Vorrang haben die Pflegeanweisungen Ihrer Zahnärztin oder Ihres Zahnarztes.

1. Die ersten Tage

   Schmerzen, Schwellung und manchmal Blutergüsse sind möglich; in den Cochrane-Daten sind Schmerzen in der ersten Woche nach der Operation häufiger als nach der Revision. Nehmen Sie das empfohlene Schmerzmittel, kühlen Sie den Bereich am ersten Tag von außen und belasten Sie die Nähte nicht mit Zunge oder Finger.

2. Die erste Woche

   Bevorzugen Sie weiche Speisen, versuchen Sie, nicht auf der operierten Seite zu kauen, und reinigen Sie den Bereich vorsichtig so, wie es Ihnen erklärt wurde. Die Nähte werden in dieser Zeit oder zu dem genannten Termin entfernt.

3. Die ersten Monate

   Der Knochendefekt an der Wurzelspitze füllt sich langsam. Auch wenn der Zahn in dieser Zeit beschwerdefrei ist, ist das eigentliche Zeichen der Heilung das Kontrollröntgenbild.

4. Nach 1 Jahr und danach

   Die meisten Studien beurteilen das Ergebnis erstmals nach 1 Jahr; die Schweizer Studie zeigte, dass nach 5 Jahren einige Zähne wieder in die nicht geheilte Gruppe wechselten. Setzen Sie die Kontrollen in den empfohlenen Abständen fort und achten Sie darauf, dass der Zahn eine stabile Krone hat.

Wir nennen hier keine Zahlen, denn der Umfang hängt stark von der Position des Zahns und der Schwierigkeit der Operation ab. Diese Posten bestimmen den Preis:

Position des Zahns und Zahl der Wurzeln

Einen einwurzeligen Frontzahn zu erreichen, ist viel einfacher, als einen mehrwurzeligen Backenzahn nahe an Kieferhöhle oder Nerv zu erreichen.

Bildgebung

Ob ein dreidimensionales DVT nötig ist, beeinflusst die Gesamtsumme.

Technik und Material

Die Verwendung des Mikroskops und das Material für die retrograde Füllung (zum Beispiel MTA) hängen sowohl mit dem Erfolg als auch mit den Kosten zusammen.

Knochenersatz oder zusätzliche Eingriffe

Muss bei einer großen Läsion Knochenersatzmaterial oder eine Membran in den Knochendefekt eingebracht werden, wächst der Umfang.

Der nächste Schritt im Fall des Scheiterns

Hält die Operation nicht, können Zahnentfernung und Ersatz durch Implantat oder Brücke zur Sprache kommen; beziehen Sie diese Möglichkeit in Ihre Entscheidung ein.