Verlagerter Weisheitszahn: Muss er gezogen werden, oder kann man abwarten?

Weisheitszähne brechen meist zwischen dem späten Teenageralter und den frühen Zwanzigern durch. Ist im Kiefer kein Platz mehr, wird der Zahn verlagert, indem er sich zur Seite legt, nach vorn kippt oder ganz im Knochen bleibt. Manche zeigen über dem Zahnfleisch nur eine Ecke; man spricht dann von einem teilweise durchgebrochenen Zahn. Der NHS schreibt, dass Weisheitszähne bei Platzmangel Probleme wie Schmerzen und Schwellung, Zahnfleischentzündung, eingeklemmte Speisereste, Karies, Zahnfleischerkrankung, Zysten und Abszesse verursachen können, ein Zahn ohne Probleme aber meist belassen und beobachtet wird.

Viele Jahre war es gängige Praxis, verlagerte Weisheitszähne früh zu entfernen, damit sie keine Probleme machen. NICE veröffentlichte im Jahr 2000 dazu eine klare Entscheidung: Die vorbeugende Entfernung verlagerter Weisheitszähne ohne krankhaften Befund soll aufgegeben und die operative Entfernung auf Patientinnen und Patienten mit einem krankhaften Befund beschränkt werden. Belagansammlung am Zahn gilt als Risikofaktor, aber nicht für sich allein als Grund für eine Operation.

Die Evidenzlage hat diese Entscheidung nicht verändert. Eine Cochrane-Übersicht von 2020 kam zu dem Schluss, dass es nicht genug Evidenz gibt, um zu entscheiden, ob verlagerte Weisheitszähne ohne Beschwerden und ohne krankhaften Befund entfernt oder belassen werden sollten. Dieselbe Übersicht vermerkt, dass das Belassen dieser Zähne langfristig mit einem Risiko für eine Zahnfleischerkrankung am benachbarten zweiten großen Backenzahn verbunden sein könnte (gestützt auf eine einzige Beobachtungsstudie, die 416 gesunde Männer begleitete), die Gewissheit dieser Evidenz aber sehr gering ist. Die Übersicht empfiehlt, die Entscheidung zusammen mit den Präferenzen der Patientin oder des Patienten und der klinischen Einschätzung der Behandelnden zu treffen und den Zahn, wenn er belassen wird, in regelmäßigen Abständen zu kontrollieren.

Ein häufig gehörtes Argument ist, dass Weisheitszähne die Frontzähne verschieben und zu Engstand führen. In der einzigen randomisierten Studie der Cochrane-Übersicht hatte die Entfernung beschwerdefreier verlagerter Weisheitszähne bei Jugendlichen nach einer kieferorthopädischen Behandlung nach fünf Jahren keine klinisch bedeutsame Wirkung auf die Maße des Zahnbogens. Das Verzerrungsrisiko dieser Studie ist hoch; dennoch gibt es keine starke Evidenz dafür, einen gesunden Weisheitszahn zu ziehen, um Engstand zu verhindern.

NICE zählt die Befunde, die eine Entfernung erfordern, einzeln auf: nicht behandelbare Karies, nicht behandelbare Entzündung des Zahnmarks oder an der Wurzelspitze, eine sich ins Gesicht ausbreitende Entzündung (Zellulitis), Abszess und Knochenentzündung (Osteomyelitis), Wurzelresorption am Zahn selbst oder am Nachbarzahn, ein Bruch des Zahns, eine Erkrankung im Zahnsäckchen wie eine Zyste oder ein Tumor, Zähne, die eine Kieferoperation behindern, und Zähne im Operationsgebiet eines Tumors. Für die Perikoronitis gilt bei NICE dieses Maß: Eine erste Episode sollte, vor allem wenn sie nicht schwer ist, nicht als Grund für eine Operation gelten; eine zweite und weitere Episoden gelten dagegen als geeigneter Grund für die Entfernung. NICE hält zudem fest, dass unklar ist, wie stark Zahl und Schwere der Episoden die Entscheidung beeinflussen sollten.

Beim unteren Weisheitszahn ist das meistbesprochene Risiko der Nerv, der durch den Unterkiefer läuft und Gefühl zu Unterlippe, Kinn und Zähnen leitet (Nervus alveolaris inferior). An der Seite der Zunge verläuft zudem ein Nerv, der Gefühl zur Zunge leitet (Nervus lingualis). In einer Übersicht, die 23 Studien und 44.171 Entfernungen unterer Weisheitszähne zusammenfasste, kam es bei 1,20 Prozent der Entfernungen zu einer vorübergehenden und bei 0,28 Prozent zu einer bleibenden Taubheit von Unterlippe und Kinn. Risikoerhöhende Faktoren waren, wie tief der Zahn lag, ob die Wurzel den Nervkanal berührte, die chirurgische Technik, die Freilegung des Nervs bei der Operation und die Erfahrung der Behandelnden.

Deshalb ist das Panoramaröntgenbild der erste Schritt. Eine Aufhellung der Wurzel dort, wo sie sich mit dem Nervkanal überlagert, eine Unterbrechung der weißen Begrenzungslinie des Kanals und eine Richtungsänderung des Kanals gelten als Zeichen für ein erhöhtes Risiko einer Nervenschädigung. Fehlen diese Zeichen, reicht das aber nicht aus, um das Risiko auszuschließen: In einer Metaanalyse der Panoramazeichen lag ihre Sensitivität zwischen 6 und 49 Prozent. In riskant erscheinenden Fällen kann die Zahnärztin oder der Zahnarzt eine dreidimensionale Aufnahme (digitale Volumentomographie, DVT) anfordern. Die DVT zeigt die Beziehung zwischen Wurzel und Nerv deutlicher, doch in einer Metaanalyse von 6 Studien verringerte eine DVT vor der Entfernung die Taubheit danach nicht gegenüber dem Panoramaröntgenbild allein. Der Wert der DVT zeigt sich in den Fällen, in denen sie den Plan verändert.

Auch das Alter ist Teil der Entscheidung. Die Cochrane-Übersicht hält fest, dass bei Entfernungen in höherem Alter das Risiko für Komplikationen, Schmerzen und Beschwerden nach der Operation steigt. Das ist für sich allein kein ausreichender Grund, einen problemlosen Zahn in jungen Jahren zu ziehen; es ist aber ein Faktor, den man berücksichtigen sollte, wenn man mit der Zahnärztin oder dem Zahnarzt darüber spricht, wie wahrscheinlich es ist, dass der Zahn im Lauf der Jahre Probleme macht. Haben Sie entschieden, den Zahn zu belassen, gehört es zu dieser Entscheidung, die Kontrolltermine nicht auszulassen.

Die erste Liste nennt Situationen, in denen der Zahn beobachtet werden kann. Liegt einer der Befunde aus der zweiten Liste vor, kommen eine Entfernung oder eine andere Behandlung zur Sprache; die Entscheidung treffen Untersuchung und Röntgenbild.

Die Reihenfolge lautet: zuerst einen Notfall ausschließen, dann verstehen, ob der Zahn wirklich ein Problem macht, zuletzt die Methode nach dem Nervenrisiko wählen.

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   Notfallzeichen ausschließen

   Bei Atem-, Sprech- oder Schluckbeschwerden, ausgedehnter Schwellung im Mund, Kieferklemme, Schwellung oder Schmerz am Auge oder plötzlichen Sehstörungen erfolgt die Beurteilung nicht in der Zahnarztpraxis, sondern in der Notaufnahme; rufen Sie die 112. Bei Schwellung und Fieber lassen Sie sich am selben Tag untersuchen.

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   Untersuchung und Erfragen der Beschwerden

   Die Zahnärztin oder der Zahnarzt schaut, ob der Zahn mit der Mundhöhle in Verbindung steht, ob unter der Zahnfleischkapuze eine Entzündung vorliegt und ob am Zahn davor Karies oder eine Tasche besteht. Sagen Sie, wie oft Sie schon Schmerzen und Schwellung hatten und ob Sie Antibiotika genommen haben; die Zahl der Perikoronitis-Episoden beeinflusst die Entscheidung direkt.

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   Panoramaröntgenbild

   Lage des Zahns, Form der Wurzel und Beziehung zum Nervkanal werden im Panoramaröntgenbild beurteilt. Eine Aufhellung der Wurzel, eine Unterbrechung der weißen Linie des Kanals oder eine Richtungsänderung des Kanals zeigen ein erhöhtes Nervenrisiko an.

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   Bei Bedarf DVT

   Gibt es im Panoramaröntgenbild ein Risikozeichen, kann die Zahnärztin oder der Zahnarzt eine DVT anfordern, um die Beziehung zwischen Wurzel und Nerv dreidimensional zu sehen. Das hilft bei der Entscheidung, ob statt einer vollständigen Entfernung ein anderes Verfahren wie die Koronektomie gewählt wird.

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   Wahl der Methode

   Die Möglichkeiten sind Beobachten, die vollständige Entfernung des Zahns oder bei hohem Nervenrisiko die Abtragung nur der Krone unter Belassen der Wurzeln (Koronektomie). Sprechen Sie vorab darüber, welche Methode gewählt wird und warum, über das Nervenrisiko und darüber, dass bei einer Koronektomie später ein zweiter Eingriff nötig werden kann.

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   Entfernung

   Laut NHS wird das Zahnfleisch geöffnet, bei Bedarf etwas Knochen abgetragen, der Zahn in einem Stück oder in Teile zerlegt entfernt und bei Bedarf genäht. Der Eingriff dauert oft nur wenige Minuten, laut NHS sollte er nicht länger als 40 Minuten dauern, und die meisten Patientinnen und Patienten gehen am selben Tag nach Hause.

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   Kontrolle

   Naht und Heilung werden kontrolliert. Wurde der Zahn belassen, wird der Kontrollabstand festgelegt, und die Rückseite des Zahns davor wird regelmäßig beurteilt.

Beim verlagerten Weisheitszahn gibt es nicht den einen richtigen Weg. Die Wahl richtet sich nach dem Problem, das der Zahn verursacht, nach seiner Nähe zum Nerv und nach Ihrer Präferenz.

Eine falsche Entscheidung ist in beide Richtungen möglich: Eine unnötige Entfernung hat ebenso ihren Preis wie das Abwarten bei einem Zahn, der Probleme macht.

Die Heilung hängt davon ab, wie tief der Zahn lag und wie schwierig die Entfernung war. Der folgende Ablauf ist der übliche Verlauf, wie ihn der NHS beschreibt; die Empfehlungen Ihrer Zahnärztin oder Ihres Zahnarztes haben Vorrang.

1. Der Tag der Entfernung

   Die Betäubung hält einige Stunden an. Aus der Extraktionswunde kann es eine Zeit lang sickernd bluten; spülen Sie den Mund nicht kräftig aus und meiden Sie am ersten Tag schwere körperliche Anstrengung und das Rauchen, um das Blutgerinnsel zu schützen.

2. Am nächsten Tag

   Laut NHS können die meisten am nächsten Tag zu ihren gewohnten Tätigkeiten zurückkehren. Nach einer schwierigen Entfernung oder einer Vollnarkose kann eine Arbeitspause von 1–3 Tagen nötig sein.

3. Die ersten zwei Wochen

   Schmerzen, Schwellung, Blutergüsse und ein steifer Kiefer können bis zu 2 Wochen anhalten. In dieser Zeit genügen meist weiche Speisen und das Schmerzmittel, das die Zahnärztin oder der Zahnarzt empfiehlt.

4. Wochen und Monate

   Ist an Zunge, Lippe oder Kinn eine Taubheit entstanden, schreibt der NHS, dass sie meist wieder vergeht, aber Wochen oder Monate dauern kann. In dieser Zeit sind regelmäßige Kontrollen wichtig.

Wir nennen hier keine Zahl; der Umfang der Entfernung eines verlagerten Zahns ist von Zahn zu Zahn sehr verschieden. Die wichtigsten Faktoren, die den Umfang bestimmen:

Tiefe und Lage des Zahns

Ein ganz im Knochen liegender, quer liegender Zahn erfordert eine längere Operation als ein Zahn, der teilweise in die Mundhöhle durchgebrochen ist.

Bildgebung

Wird zusätzlich zum Panoramaröntgenbild eine DVT angefordert, ändert sich der Umfang.

Methode

Vollständige Entfernung oder Koronektomie; bei der Koronektomie kann später ein zweiter Eingriff nötig werden.

Art der Betäubung und Zahl der Zähne

Örtliche Betäubung, Sedierung oder Vollnarkose und die Zahl der Zähne, die in einer Sitzung entfernt werden, bestimmen den Umfang.