Me han encontrado un quiste en la mandíbula: ¿puedo ponerme implantes y cuándo?

Un quiste maxilar es un saco con contenido líquido o semilíquido que se desarrolla dentro del hueso; un tumor, en cambio, es una masa sólida formada por células anormales. La página para pacientes de la Cleveland Clinic explica que la gran mayoría de estas lesiones son benignas, que muchas no dan síntomas y que a menudo se descubren por casualidad en una radiografía dental. El tipo más frecuente es el quiste que se forma en la punta de la raíz de un diente muerto o inflamado; en segundo lugar entre los quistes odontogénicos está el quiste dentígero, que se forma alrededor de la corona de un diente que ha quedado incluido. La misma fuente enumera quistes y tumores en una misma lista y señala que el tipo lo determina la biopsia; de esos tumores, el ameloblastoma, que crece lentamente en la mandíbula, puede reaparecer hasta en el 20 % de los casos. Por eso el diagnóstico definitivo no lo da la imagen, sino la biopsia o el examen al microscopio del tejido extirpado.

Un estudio suizo muestra bien lo frecuentes que son los hallazgos casuales. En la Universidad de Berna se revisaron 404 tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT) hechas para planificar implantes, y el 82 % presentaba al menos un hallazgo casual, con una media de 1,9 hallazgos por estudio. El más frecuente fue el engrosamiento de la mucosa del seno maxilar. Los quistes periapicales de más de cinco milímetros y los demás quistes odontogénicos se vieron, cada uno por separado, en alrededor del 1 % de los pacientes; en ninguna de las 404 exploraciones se encontró un tumor maligno. Los hallazgos hicieron necesario un tratamiento dental adicional en el 31 % de los casos y la derivación a otro especialista en el 5 %. Es decir, ver un quiste en el CBCT suele ser un hallazgo manejable, pero no un detalle que se pueda pasar por alto.

El queratoquiste odontogénico ocupa un lugar aparte en este panorama. Su proporción entre los quistes maxilares se sitúa entre el 2 % y el 21,8 % en las series publicadas, y en el archivo de la Universidad Hacettepe es del 14,8 %. Aparece con más frecuencia en la parte posterior de la mandíbula y en la rama ascendente del hueso mandibular. Por su comportamiento agresivo, su alta tasa de recidiva y las alteraciones genéticas detectadas, la Organización Mundial de la Salud lo incluyó en 2005 entre los tumores con el nombre de tumor odontogénico queratoquístico. En la clasificación de 2017 volvió a considerarse un quiste; el motivo fue que también puede remitir con tratamientos menos agresivos y que las alteraciones genéticas que se le atribuían aparecen también en otros quistes que no son tumores. La explicación de cómo reaparece, propuesta en 1976 y que se sigue citando, enumera tres vías: que la pared del quiste no se haya extirpado por completo, que se formen quistes nuevos a partir de pequeños quistes satélite que quedan atrás y que aparezca un quiste nuevo en una zona vecina.

No es posible dar una sola cifra de recidiva, y eso en sí mismo ya es un dato. En la literatura recopilada por un estudio publicado en 2024 en el Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, las tasas oscilan entre el 2,5 % y el 62 %: entre el 17 % y el 56 % en las series en las que solo se extirpó el quiste, y entre el 1 % y el 8,7 % cuando a la extirpación se añadió una reducción previa del quiste o un tratamiento químico complementario como la solución de Carnoy. En la serie propia de ese mismo estudio, con 180 pacientes, el quiste reapareció en el 27,2 % a los cinco años. Se identificaron cuatro características que predecían la recidiva de forma independiente: extensión a los tejidos blandos, perforación de la cortical externa del hueso, aspecto multilocular en la imagen y presencia de quistes satélite en el estudio histológico. Las cifras están tan dispersas porque difieren los tratamientos, la duración del seguimiento y la forma de informar; no hay ensayos aleatorizados que comparen directamente los métodos.

Los datos de Turquía son especialmente ilustrativos en cuanto a la duración del seguimiento. En la serie de la Universidad Hacettepe, en la que se extirpó el quiste y se limpió también la superficie ósea circundante, el quiste reapareció en el 14,8 % de los 27 pacientes seguidos una media de cinco años. La recidiva apareció a los 4,5 años de media, entre los 3 y los 6 años. Los autores escriben que el queratoquiste puede reaparecer en cualquier momento, aunque la mayoría lo hace en los primeros 5 a 7 años, y recomiendan prolongar el seguimiento al menos 10 a 15 años. En esa misma serie, dos de las cuatro recidivas se produjeron en hueso maxilar sin dientes; los autores las relacionan con una primera cirugía insuficiente. Para el implante, la consecuencia es clara: el hueso sin dientes donde se va a colocar el implante es también donde puede aparecer la recidiva.

Tener varios queratoquistes plantea una cuestión distinta. La Cleveland Clinic señala que estos quistes pueden ser un signo del síndrome de Gorlin, una enfermedad hereditaria que también aumenta el riesgo de cáncer de piel. La serie de Hacettepe excluyó igualmente del análisis a los pacientes con varios quistes a la vez y diagnosticados de este síndrome. Si se sospecha el síndrome, el seguimiento no se limita a los maxilares, y el plan de implantes también tiene que tener en cuenta ese control a largo plazo.

Tras extirpar el quiste, el hueco puede rellenarse de hueso por sí solo, pero lleva tiempo. Un estudio coreano publicado en Scientific Reports midió el volumen del hueco en 44 pacientes a los que se les había extirpado un quiste, a partir de los CBCT previos y posteriores a la cirugía. Los pacientes se estudiaron en momentos distintos, no se siguió a la misma persona año tras año: en quienes se hicieron la imagen entre los 6 y 12 meses se había rellenado de media el 33,5 % del hueco; entre 1 y 2 años, el 74,5 %, y más tarde, el 74,2 %. En los quistes de tres centímetros cúbicos o más, el hueco restante era claramente mayor y el contorno externo del hueso había cambiado; en los menores de 30 años y en las mujeres la curación era mejor. Los autores escriben que en los quistes grandes pueden plantearse procedimientos adicionales como un injerto óseo. En otro estudio retrospectivo italiano con 73 pacientes, colocar injerto y membrana en el hueco tras extirpar quistes periapicales del maxilar superior no cambió de forma significativa el relleno óseo a los 12 meses: una media del 75 % en el grupo sin injerto y del 82 % en el grupo con injerto. En el estudio italiano, la tasa de relleno baja a medida que crece el quiste; en el coreano, en cambio, la tasa no dependió del tamaño, pero en los quistes grandes el hueco restante siguió siendo mayor en volumen.

Los datos que estudian directamente el implante tras un queratoquiste son escasos. En una serie india publicada en el National Journal of Maxillofacial Surgery hay 20 pacientes a los que se extirpó un queratoquiste en la parte posterior de la mandíbula; el hueco se dejó curar sin injerto y, una vez comprobado que se había formado suficiente hueso, se colocaron 48 implantes en 19 pacientes. En el seguimiento a cinco años el quiste no reapareció, y en un paciente se perdió un implante, probablemente por la debilidad del hueso formado. Sus límites también son evidentes: es una serie pequeña y retrospectiva de un solo cirujano, se excluyó a fumadores y a personas con enfermedades sistémicas, en todos los pacientes se añadió solución de Carnoy a la limpieza del hueso circundante, 3 de los 20 quistes eran del tipo ortoqueratinizado, con baja tendencia a reaparecer, y el momento de colocación de los implantes figura como el sexto mes en el resumen del artículo y como el primer año en el apartado de métodos. No hemos encontrado ningún estudio que compare distintos momentos para colocar el implante. La práctica actual no se basa en el tiempo transcurrido, sino en el hueso que se ve en la imagen de control y en el tipo de quiste conocido.

Desde nuestro punto de vista, el tema cobra importancia en un maxilar con antecedentes de quiste y al que le faltan varios dientes. El diagnóstico y el tratamiento de un quiste en la zona de un solo diente corresponden a su dentista y a un cirujano oral y maxilofacial. Cuando faltan muchos dientes, en cambio, el plan tiene que tener en cuenta si la zona del quiste ha curado, qué dice el informe de anatomía patológica y el seguimiento que durará años. Se elija el método de implantes que se elija, un hueco de quiste cuya curación no se haya confirmado con imagen no sirve como base para un implante.

La distinción siguiente refleja la línea general de las series publicadas y de la práctica clínica. La decisión la toma el médico que revisa sus imágenes y su informe de anatomía patológica.

La secuencia siguiente muestra los pasos que se siguen en general en un paciente con un quiste maxilar que se plantea un implante más adelante. La duración de cada paso varía según el tipo y el tamaño del quiste.

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   Lectura de la imagen

   En el CBCT se valoran los límites de la lesión, si es unilocular o multilocular, si ha perforado la cortical externa del hueso y su relación con los dientes vecinos, el nervio y el seno maxilar. Estos datos permiten planificar el tratamiento, pero no dan el diagnóstico.

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   Biopsia y anatomía patológica

   El diagnóstico definitivo se establece examinando al microscopio el tejido obtenido o extirpado. Pida una copia del informe: si años después otro médico tiene que planificar un tratamiento, será el documento más valioso que tenga.

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   Tratamiento del quiste

   La mayoría de los quistes se extirpan en una sola intervención. En los queratoquistes grandes se abre primero una ventana para reducir el quiste, y la extirpación definitiva se hace meses después. Para disminuir el riesgo de recidiva se puede añadir una limpieza de la superficie ósea o un tratamiento químico complementario.

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   Control del relleno óseo

   Con imágenes de control se comprueba cuánto se ha rellenado el hueco. En los quistes grandes, el hueco restante y el cambio del contorno óseo pueden llevar a plantear un injerto.

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   Plan de implantes y plan de seguimiento a la vez

   Si el hueso es suficiente y se conoce el tipo de quiste, se planifica el implante. En el queratoquiste, el plan incluye controles radiográficos periódicos también en los años posteriores al implante.

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   Preguntas que puede hacer a su médico

   ¿Qué tipo de quiste figura en el informe y, si es un queratoquiste, es paraqueratinizado u ortoqueratinizado? ¿Se vieron quistes satélite? ¿Se extirpó el quiste en una sola pieza, se hizo algún procedimiento adicional? ¿Cuál es el calendario de controles? ¿Se ha confirmado con CBCT el hueso de la zona del implante? ¿Hace falta una valoración para descartar un síndrome?

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   Si le faltan varios dientes, envíenos sus imágenes

   Si se plantea implantes en un maxilar con antecedentes de quiste y al que le faltan varios dientes, envíe su radiografía panorámica o su CBCT a través del formulario, junto con el informe de anatomía patológica si lo tiene; el médico que realizaría el tratamiento revisa las imágenes y le respondemos por escrito en 24 horas. Es una valoración previa; la decisión definitiva se toma tras la exploración y el CBCT.

Tras un quiste, el implante no es la única opción, y a menudo se valora junto con los demás apartados.

Tener antecedentes de quiste no prohíbe el implante, pero da problemas cuando se salta el orden o el seguimiento. Estas son las trampas más habituales.

La secuencia siguiente muestra la evolución general en un paciente que se plantea un implante tras la extirpación de un quiste. Los plazos varían según el tipo y el tamaño del quiste y según su edad.

1. Primeras semanas tras la cirugía

   El tejido blando se cierra y la hinchazón y la sensibilidad remiten. Siga las indicaciones de su cirujano sobre alimentación e higiene bucal; en huecos grandes, puede que le pidan evitar alimentos duros que fuercen la zona.

2. Primer año

   El hueco se va rellenando poco a poco. En el estudio coreano, en quienes se hicieron la imagen entre los 6 y 12 meses se había rellenado de media un tercio; en la serie italiana del maxilar superior, el relleno a los 12 meses de los huecos sin injerto fue de una media del 75 %. La velocidad varía según el paciente y el quiste. Las imágenes de control se hacen para vigilar tanto el relleno como una posible recidiva.

3. Segundo año

   Hacia esta etapa se ha completado la mayor parte del relleno. La decisión del implante no se toma según el calendario, sino según el hueso que se ve en el CBCT de control.

4. Años posteriores al implante

   Con antecedentes de queratoquiste, los controles radiográficos periódicos continúan. Los autores de la serie turca recomiendan prolongar el seguimiento al menos 10 a 15 años.

Aquí no encontrará cifras. En un maxilar con antecedentes de quiste, el alcance del presupuesto depende de estos apartados:

Diagnóstico e imágenes

El número de biopsias, estudios anatomopatológicos y CBCT de control varía según el tipo de quiste y la duración del seguimiento.

En cuántas fases se trata el quiste

Un quiste pequeño que se extirpa en una sola intervención y un queratoquiste grande que primero se reduce y se extirpa meses después no son el mismo trabajo.

Si hace falta injerto

Si se puede esperar a que el hueco se rellene por sí solo, no hace falta material; en huecos grandes y con el contorno alterado puede añadirse injerto y membrana.

Número de implantes y tipo de dientes

Cuántos dientes faltan, cuántos implantes se planifican y qué dientes fijos se colocarán encima son las partidas que más determinan el total.