¿Qué indica un dolor de muelas pulsátil?

La pulpa, en el centro del diente, es un tejido nervioso y vascular que vive en una cámara rodeada de paredes duras. MSD Manuals indica que la inflamación de la pulpa (pulpitis) la causa con más frecuencia la caries y, en segundo lugar, los golpes; que una inflamación leve puede no dañar la pulpa de forma permanente si se elimina la causa, y que una inflamación grave puede provocar la muerte de la pulpa. La odontología distingue estas dos fases con dos nombres: pulpitis reversible (el nervio puede salvarse) y pulpitis irreversible (el nervio no puede salvarse). La verdadera pregunta del dolor pulsátil es a qué lado de esta línea está el diente.

MSD describe esta línea con una prueba sencilla que hace el dentista: se aplica al diente un estímulo frío o dulce (el dolor que provoca el calor y se prolonga encaja más bien con el cuadro irreversible). Si, al retirar el estímulo, el dolor desaparece en 1 o 2 segundos, la pulpa puede estar lo bastante sana como para salvarse. Si el dolor continúa después de retirar el estímulo o aparece por sí solo, sin ningún estímulo, puede que la pulpa ya no pueda salvarse. Un dolor pulsátil, que despierta por la noche y que vuelve cuando se pasa el efecto de un analgésico suele encajar con este segundo cuadro.

Esta descripción ofrece también una pista aproximada en casa. Tome un sorbo de agua fría por el lado que duele, manténgalo unos segundos, escúpalo y empiece a contar. Si la punzada se apaga en uno o dos segundos nada más escupir el agua, el nervio puede estar todavía en una fase en la que puede recuperarse. Si el dolor continúa durante minutos después de escupir el agua, o incluso va a más, encaja con la descripción del dolor que se prolonga. Esta prueba no da un diagnóstico ni indica qué diente es el que duele. Pero le da la información más valiosa que puede contar cuando vaya al dentista. Si además hay un diente al que el agua fría le calma el dolor y una bebida caliente se lo aviva, dígalo sin falta.

¿Hasta qué punto es fiable la clasificación que hacen los dentistas a partir de estos síntomas? En un estudio en una consulta general, se clasificaron primero según los síntomas clínicos 95 dientes extraídos por otros motivos durante 5 años y después se examinaron al microscopio; el diagnóstico de pulpa sana o pulpitis reversible se confirmó al microscopio en 57 de 59 dientes (el 96,6 %), y el de pulpitis irreversible, en 27 de 32 dientes (el 84,4 %). En los dientes con pulpitis irreversible era frecuente que la infección hubiera avanzado hacia el tejido pulpar, algo que no se vio en ningún diente sano o con pulpitis reversible. Es decir, la descripción de los síntomas suele señalar el camino correcto; donde más se equivoca es en el diagnóstico de pulpitis irreversible: en 5 de 32 dientes, alrededor de uno de cada seis, el microscopio no lo confirmó.

El segundo significado del latido es que la inflamación se ha desbordado desde el interior del diente y ha llegado a la punta de la raíz. MSD indica que, cuando se forma un absceso, el diente se vuelve extremadamente sensible a la presión y a los golpes con el instrumento del dentista, y que el dolor al golpear el diente suele indicar que la inflamación se ha extendido a los tejidos de alrededor. En la práctica, significa que el dolor ya no llega solo con el frío o el calor, sino también al cerrar los dientes y al masticar por ese lado. Como en esta fase la pulpa suele haber muerto, el diente puede dejar de reaccionar al frío; el dolor no viene del nervio, sino de la presión en la punta de la raíz.

Lo que más engaña del dolor pulsátil es que esconde dónde está su origen. En un estudio realizado en Teherán con 100 pacientes cuyo origen del dolor confirmó el dentista, el 65 % de los pacientes marcó que notaba el dolor en una zona distinta de donde estaba el origen. Lo que se relacionó con que el dolor se proyectara a otro sitio no fue el latido ni la intensidad, sino que el dolor apareciera de forma espontánea, que durara mucho y su carácter; es decir, precisamente los rasgos de la pulpitis irreversible. El dolor de un diente inferior puede notarse en el maxilar superior, y el de un diente posterior, en el oído o en la sien. Por eso no es usted quien señala el diente que duele, sino las pruebas.

El dolor pulsátil tampoco viene siempre del diente. Una revisión de la Universidad de Lovaina enumera, entre los cuadros que imitan el dolor de muelas, el dolor de los músculos de la masticación, los dolores de origen nervioso (como la neuralgia del trigémino), los dolores de cabeza y cara de origen vascular, el dolor cardíaco y la enfermedad de los senos, y se marca como objetivo evitar tratamientos dentales equivocados e innecesarios. En una serie de tres casos de una facultad de odontología de Tokio, en las tres mujeres con dolor pulsátil en la zona de las muelas superiores la endodoncia que se les había hecho antes no quitó el dolor; a dos se les había diagnosticado erróneamente una pulpitis. Al final, especialistas en cefalea diagnosticaron migraña a las tres (en dos, relacionada con la menstruación), y el dolor remitió con medicación para la migraña. Ante un dolor pulsátil que ningún diente reproduce con el frío, el calor o la percusión, hay que poner esta posibilidad sobre la mesa.

El NHS da umbrales concretos para el dolor de muelas: recomienda acudir al dentista si el dolor dura más de 2 días, no cede con analgésicos o se acompaña de fiebre alta, dolor al morder, encía enrojecida o mal sabor de boca, o si hincha la mejilla o la mandíbula. Si se ha hinchado el contorno del ojo o el cuello, o si la hinchazón en la boca o el cuello dificulta respirar, tragar o hablar, indica acudir directamente a urgencias. En su página sobre el absceso dental añade a esta lista el dolor o la hinchazón en el ojo, la alteración repentina de la vista, la hinchazón extensa en la boca y la dificultad para abrirla; si tiene alguno de estos síntomas, llame al 112 o acuda a urgencias.

En ningún caso cabe esperar que un dolor de muelas pulsátil desaparezca solo de forma definitiva. En las situaciones de la primera lista, acuda a su dentista lo antes posible; si tiene alguna de las de la segunda, no espere a tener cita.

El orden se basa en distinguir primero si hay una infección que se está extendiendo, después de qué diente viene el dolor y, por último, si el nervio de ese diente puede salvarse.

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   Señales de extensión

   Se comprueban la hinchazón en la cara o el cuello, la fiebre, la apertura de la boca y la deglución. Si hay alguna de las señales de la lista de urgencias del NHS, se aborda primero ese cuadro.

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   Historia del dolor

   Se pregunta con qué empieza el dolor, cuánto dura al retirar el estímulo, si aparece solo, si le despierta por la noche, si aumenta al morder y si el frío lo alivia. Explique aquí el resultado de la prueba con agua fría que hizo en casa.

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   Prueba de frío y de calor

   Se prueban el diente sospechoso y sus vecinos y, para comparar, el diente sano del lado opuesto. Según la descripción de MSD, que el dolor pase o no en 1–2 segundos al retirar el estímulo orienta sobre si el nervio puede salvarse.

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   Prueba de percusión y de mordida

   Se golpea suavemente el diente y se pide al paciente que muerda. Según MSD, la sensibilidad a la percusión suele indicar que la inflamación se ha extendido a los tejidos que rodean el diente.

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   Prueba eléctrica de vitalidad y radiografía

   La prueba eléctrica muestra si la pulpa está viva, pero, como señala MSD, no si está sana. En la radiografía se buscan caries profundas, huecos bajo los empastes y cambios en el hueso de la punta de la raíz.

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   Si ningún diente reproduce el dolor

   Si las pruebas no reproducen el dolor en ningún diente, antes de empezar un tratamiento irreversible se revisan los posibles orígenes musculares, sinusales, nerviosos y de cefalea. Si hace falta, se deriva a un especialista en cirugía oral y maxilofacial, a otorrinolaringología o a neurología.

El tratamiento del dolor pulsátil depende de la fase en que esté el nervio del diente. Todos corresponden a su dentista habitual o a un especialista en endodoncia (endodoncista).

Estas son decisiones que alargan el dolor o llevan a hacer un tratamiento irreversible en el diente equivocado.

La secuencia siguiente corresponde a la evolución habitual cuando se ha encontrado y tratado el diente de origen correcto. Prevalecen las indicaciones del profesional que le trate.

1. El primer día de tratamiento

   Cuando se retira el nervio o la pulpa inflamada, desaparece el origen del latido. En el estudio que comparó la pulpotomía con la endodoncia, el dolor disminuyó en ambos grupos del primer al séptimo día.

2. La primera semana

   Puede quedar una ligera sensibilidad al morder, que debería disminuir día a día. No morder cosas duras con el diente tratado facilita este periodo.

3. Revisión

   En los dientes tratados con pulpotomía se hacen revisiones cada pocos meses con pruebas de vitalidad y radiografías. En los dientes con absceso en la punta de la raíz, la curación del hueso se sigue con radiografías a lo largo de los meses.

No damos una cifra única, porque detrás del dolor pulsátil puede haber una inflamación que se resuelve con un empaste, un diente que necesita endodoncia y corona o una migraña que no requiere ningún tratamiento dental. Estos son los factores que determinan su alcance:

En qué fase está el nervio

En la pulpitis reversible, empaste; en la irreversible, pulpotomía o endodoncia; en el absceso, drenaje y endodoncia o extracción.

El tejido sano que le queda al diente

El tejido dental restante determina si, tras la endodoncia, el diente se termina con un empaste o con una corona.

La dificultad del sistema de conductos

Las muelas tienen más raíces y conductos; los conductos curvos o estrechos alargan el trabajo y pueden requerir un especialista.

Si el origen está o no en el diente

Si el dolor no viene del diente, la valoración pasa a especialistas ajenos a la odontología y no hace falta tratamiento dental.