¿Qué es la pulpitis? ¿Reversible o irreversible?

La capa externa del diente es el esmalte; debajo está la dentina, una capa más blanda y llena de conductos microscópicos. En el centro se encuentra la pulpa: los vasos que nutren el diente y los nervios que le dan sensibilidad. MSD Manuals describe tres vías por las que empieza la pulpitis: la caries que avanza hacia la parte profunda de la dentina, los tratamientos repetidos sobre un mismo diente y los golpes que alteran la circulación sanguínea y linfática de la pulpa. La pulpa tiene un punto débil particular: en otras partes del cuerpo el tejido inflamado puede hincharse, pero la pulpa está encerrada entre paredes duras que no ceden. Según MSD, en la pulpitis irreversible la inflamación dentro de ese espacio cerrado altera la circulación y lleva a la muerte de la pulpa y, después, a la infección.

El criterio que mejor distingue la pulpitis reversible de la irreversible es la duración del dolor. Según MSD, en la reversible el dolor suele aparecer cuando el diente entra en contacto con un estímulo frío o dulce y desaparece en 1–2 segundos al retirarlo. En la irreversible, en cambio, el dolor aparece de forma espontánea o se prolonga durante minutos después de retirar el estímulo; en este cuadro el desencadenante suele ser el calor y, con menos frecuencia, el frío. La declaración de posición de la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) define también como signo principal de una inflamación más grave una respuesta al frío exagerada, persistente y prolongada.

Puede hacer esta distinción de forma aproximada en casa: cuente cuántos segundos dura la punzada después de un sorbo frío, observe si una bebida caliente desencadena el dolor y anote si el dolor aparece sin ningún motivo. Esta prueba no sirve para diagnosticar, pero le permite responder de inmediato a la primera pregunta que le hará el dentista en la consulta. El resto de la página explica qué ocurre después de esa respuesta: las pruebas del dentista, cuánto nervio puede conservarse y la evidencia de cada tratamiento.

El dolor de la pulpitis tiene dos rasgos engañosos. El primero es la localización: MSD señala que al paciente puede costarle identificar el diente que duele, e incluso confundir el maxilar superior con el inferior, aunque no confunde el lado derecho con el izquierdo. Por eso las pruebas del dentista no se limitan al diente donde usted nota el dolor. El segundo es la evolución: según MSD, el dolor puede cesar durante unos días porque el nervio ha muerto. No es una curación; cuando el nervio muere por completo, el diente deja de responder al calor y al frío, pero duele al golpearlo. Cuando la infección sale por la punta de la raíz, el diente se vuelve muy sensible a la presión y a la percusión, el absceso que se forma en la punta de la raíz levanta el diente de su alveolo y, al morder, se nota como si estuviera más alto.

¿Hasta qué punto es fiable el diagnóstico clínico? En una consulta se examinó al microscopio, durante cinco años, el tejido pulpar de 95 dientes extraídos por otros motivos, y se comparó con el diagnóstico clínico emitido antes de la extracción. En 57 de los 59 dientes diagnosticados de pulpa normal o pulpitis reversible (el 96,6 %), el estudio del tejido dio el mismo resultado; en el diagnóstico de pulpitis irreversible, la coincidencia se dio en 27 de 32 dientes (el 84,4 %). Los autores señalan que la clasificación orienta hacia el tratamiento correcto en la gran mayoría de los casos, pero que siguen haciendo falta métodos diagnósticos más fiables. En la práctica, esto significa que si su dentista le dice que es reversible, es muy probable que acierte; con el diagnóstico de irreversible, en cambio, aproximadamente uno de cada seis dientes puede estar mejor de lo esperado.

Esta incertidumbre ha cambiado en los últimos años la forma de entender el tratamiento. La declaración de posición de la AAE de 2021 afirma que los estudios histológicos no muestran un límite claro a partir del cual la pulpa ya no pueda repararse, que la pulpitis puede considerarse una enfermedad que avanza por grados en el tiempo y en el espacio, y destaca la clasificación en pulpitis inicial, leve, moderada y grave propuesta por algunos investigadores. La conclusión de la declaración es clara: un diagnóstico de pulpitis irreversible previo al tratamiento no siempre exige extirpar todo el nervio, y puede plantearse un tratamiento más conservador. La declaración de posición de la Sociedad Europea de Endodoncia (ESE) sobre la caries profunda y la pulpa expuesta sitúa también mantener la pulpa viva y los tratamientos mínimamente invasivos de base biológica entre los objetivos principales de la endodoncia actual.

Existen ya los primeros datos sobre cómo funciona en la práctica esta nueva clasificación. En Sudán, en un estudio con 92 pacientes realizado conjuntamente por las universidades de Jartum y Belfast, la concordancia entre dentistas con esta clasificación de cuatro grados fue, en palabras de los autores, solo «razonable»; con la clasificación clásica de la AAE, la concordancia fue mayor. Los investigadores comunicaron que un modelo de tres grados (leve, moderado y grave) distinguía mejor y que, con los tratamientos basados en esa clasificación, se conservó el 87 % de las pulpas. Es decir, el panorama todavía no está asentado: las dos categorías clásicas son más coherentes entre dentistas, y la nueva clasificación busca conservar más nervio. Es razonable preguntar a su dentista qué enfoque utiliza y por qué ha tomado esa decisión para su diente.

Conviene saber también adónde lleva la pulpitis si no se trata. Las consecuencias que enumera MSD son la inflamación y el absceso en la punta de la raíz, la infección que se extiende a los tejidos de la cara (celulitis) y, rara vez, la inflamación del hueso maxilar. La infección de los dientes superiores puede avanzar hacia el seno y el contorno del ojo, y la de los inferiores, hacia el suelo de la boca y el cuello. Estos cuadros son raros, pero todos tienen el mismo punto de partida: una inflamación de la pulpa que avanza en silencio por dentro. Por eso, que el dolor cese no es, por sí solo, motivo de tranquilidad.

La primera lista recoge el comportamiento típico de los cuadros en los que el nervio puede conservarse o tiene muchas posibilidades de conservarse. Si alguno de los puntos de la segunda lista coincide con su caso, acuda al dentista ese mismo día o en cuanto pueda.

El diagnóstico de la pulpitis no depende de una única prueba, sino de la lectura conjunta de la historia clínica, las pruebas y la radiografía. El orden suele ser el siguiente.

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   Historia del dolor

   Se pregunta con qué empieza el dolor, cuántos segundos dura tras retirar el estímulo, si aparece de forma espontánea, si le despierta por la noche y si empeora con el calor o con el frío. Explique aquí el resultado de la prueba con agua fría que hizo en casa.

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   Pruebas de sensibilidad

   La prueba de frío y la prueba eléctrica pulpar muestran si el nervio transmite sensibilidad. La AAE recuerda que estas pruebas miden en realidad la sensibilidad del nervio, no su vitalidad; MSD señala también que la prueba eléctrica muestra si la pulpa está viva, pero no si está sana. Para comparar, se prueban también los dientes sanos vecinos y los del lado opuesto.

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   Prueba de percusión y de mordida

   Si el diente duele al golpearlo suavemente o al morder, la inflamación ha llegado a la punta de la raíz. La AAE indica que, si hay dolor a la percusión, la pulpa se considera inflamada de forma irreversible.

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   Radiografía

   Se valora cuánto se ha acercado la caries a la pulpa, si hay signos de inflamación en la punta de la raíz y, en pacientes jóvenes, si el desarrollo de la raíz se ha completado. La AAE recomienda radiografías intraorales de calidad diagnóstica.

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   Si hace falta, observación directa de la pulpa

   Si se plantea un tratamiento que conserve parte del nervio, se elimina por completo la caries y la pulpa expuesta se examina, como recomienda la AAE, preferiblemente con magnificación. Que el sangrado pueda controlarse y el aspecto del tejido determinan cuánta pulpa puede dejarse.

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   Decisión de tratamiento y sus preguntas

   En el momento de decidir, pregunte: si el diagnóstico es reversible o irreversible, si la pulpotomía es adecuada para este diente y, si no lo es, por qué, si al terminar se colocará la restauración definitiva en la misma sesión y si el diente necesitará más adelante una corona. La AAE considera que colocar de inmediato la restauración definitiva tras un tratamiento que conserva el nervio es un factor determinante del éxito.

El tratamiento de la pulpitis se escalona según la cantidad de nervio que sigue sana. Todos son tratamientos de un solo diente y corresponden a su dentista habitual o a un endodoncista (especialista en endodoncia).

Estas son decisiones equivocadas que se ven con frecuencia en este cuadro. Las recogemos para que pueda hacer las preguntas adecuadas, acuda al dentista que acuda.

Los plazos varían según el tratamiento realizado. La secuencia siguiente es un marco general; prevalecen las indicaciones del profesional que le trate.

1. El día del tratamiento

   El NHS señala que el adormecimiento tras una endodoncia puede durar unas horas. Espere a que pase para comer, así evitará morderse la mejilla o la lengua.

2. Los primeros días

   Puede notar hinchazón y sensibilidad alrededor del diente; el NHS indica que deberían mejorar en una o dos semanas. Para el dolor pueden tomarse paracetamol o ibuprofeno.

3. Empaste definitivo o corona

   No espere mucho tiempo con el empaste provisional. La AAE considera que colocar de inmediato la restauración definitiva en los tratamientos que conservan el nervio es un factor determinante del éxito, y recomienda esperar un tiempo prudencial antes de volver a tallar el diente para una corona.

4. Revisión en los meses siguientes

   En la endodoncia, la curación de la punta de la raíz se aprecia en la radiografía a lo largo de unos meses; en la pulpotomía, en las revisiones se comprueba si el nervio sigue vivo. No se salte las revisiones.

Aquí no damos una cifra única, porque el tratamiento de la pulpitis va desde un empaste en una sola sesión hasta una endodoncia de varias citas con corona. Estos son los factores que determinan su alcance:

El estado del nervio

En el cuadro reversible basta con un empaste; en el irreversible se plantean la pulpotomía, la endodoncia o la extracción.

El tipo de diente y el número de raíces

La endodoncia de un diente anterior de una sola raíz y la de una muela con tres o cuatro conductos son muy distintas en duración y dificultad.

La restauración del diente

Que el diente se termine con un empaste o con una corona depende del tejido sano que le quede.

Quién realiza el tratamiento

Los conductos curvos o las endodoncias repetidas pueden requerir la derivación a un endodoncista.