دندان درد می‌کند اما در رادیوگرافی چیزی دیده نمی‌شود: علت چه می‌تواند باشد؟

رادیوگرافی دندان سایه بافت سخت را نشان می‌دهد: مینا، عاج، استخوان. اما پالپ، یعنی بافت عصب و رگ‌های درون دندان، بافت نرم است و وقتی ملتهب شود تغییری در رادیوگرافی به جا نمی‌گذارد. آنچه در رادیوگرافی دیده می‌شود خود التهاب نیست، بلکه سایه تیره‌ای است که پس از شروع تحلیل استخوان نوک ریشه به جا می‌ماند. شکل گرفتن این سایه زمان می‌برد. یعنی در روزهای اول درد، رادیوگرافی ممکن است تمیز باشد، چون هنوز تغییری در استخوان نیست که دیده شود.

پژوهش‌هایی وجود دارد که نشان می‌دهد حتی التهابی که در استخوان اثر گذاشته هم ممکن است در رادیوگرافی ساده دیده نشود. در پژوهشی که در International Endodontic Journal منتشر شد، ۸۶ ریشه در فک‌های جسد ابتدا تصویربرداری و سپس زیر میکروسکوپ بررسی شدند. رادیوگرافی دیجیتال تک‌زاویه التهاب نوک ریشه را در ۲۷٪ موارد، با تصویرهای زاویه‌دار اضافی در ۳۸٪ موارد و سی‌تی اسکن با پرتو مخروطی در ۸۹٪ موارد تشخیص داد. در پژوهش دیگری در برزیل که ۱٬۵۰۸ دندان بیماران دارای عفونت کانال ریشه بررسی شد، با در نظر گرفتن سی‌تی اسکن به‌عنوان مرجع، حساسیت رادیوگرافی پری‌اپیکال ۵۵٪ و رادیوگرافی پانورامیک ۲۸٪ بود و نویسندگان نوشتند روش‌های کلاسیک التهاب را فقط در مراحل پیشرفته به‌درستی تشخیص می‌دهند.

این اعداد یک تفاوت مهم را هم نشان می‌دهند: فیلم کوچکی که از داخل دهان برای یک دندان گرفته می‌شود (رادیوگرافی پری‌اپیکال) با رادیوگرافی پانورامیک که کل دهان را نشان می‌دهد یکی نیست. پانورامیک ناحیه وسیعی را در یک تصویر نشان می‌دهد، اما در جزئیات ظریفی مثل نوک ریشه ضعیف‌تر است. وقتی گفته می‌شود «در رادیوگرافی چیزی نیست»، ارزش دارد بپرسید کدام رادیوگرافی گرفته شده است. یک تصویر پری‌اپیکال از دندان دردناک و در صورت نیاز تصویر دوم از زاویه‌ای دیگر، ممکن است چیزی را که پانورامیک ندیده نشان دهد.

سی‌تی اسکن با پرتو مخروطی (CBCT) چون دندان و اطراف آن را سه‌بعدی نشان می‌دهد، در التهاب نوک ریشه به‌طور چشمگیری حساس‌تر است. اما برای هر دردی قدم اول نیست: پرتو بیشتری دارد، پرکردگی فلزی، روکش و مواد پرکننده کانال در تصویر سایه‌های درخشش ایجاد می‌کنند و ممکن است ترک‌های ظریف را باز هم نبیند. محدودیت‌های CBCT در ترک و شکستگی در صفحه دندان ترک‌خورده ما با جزئیات توضیح داده شده است. CBCT معمولاً وقتی مطرح می‌شود که آزمون‌های بالینی به یک دندان اشاره می‌کنند اما رادیوگرافی ساده ساکت است.

نخستین علت درون‌دندانی دردی که در رادیوگرافی دیده نمی‌شود، ترک است. در یک پژوهش ثبت داده در آمریکا که ۲۰۹ مطب در آن شرکت داشتند و ۲٬۸۵۸ بیمار دارای ترک قابل مشاهده پیگیری شدند، فقط ۲٪ ترک‌ها در رادیوگرافی هم قابل تشخیص بودند. در همین پژوهش شایع‌ترین شکایت حساسیت به سرما بود؛ اما دردی که هنگام گاز گرفتن می‌آمد ارتباط قوی‌تری با ترک داشت. دندان‌پزشک ترک را با آزمون گاز گرفتن که برجستگی‌های دندان را یکی‌یکی زیر بار می‌برد، نور قوی‌ای که از درون دندان عبور داده می‌شود و رنگ جست‌وجو می‌کند. برای علت‌های دیگر درد هنگام جویدن می‌توانید صفحه درد دندان هنگام جویدن را ببینید.

دومین علت درون‌دندانی، التهاب زودهنگام پالپ یعنی پالپیت است. Cleveland Clinic دو مرحله را این‌طور از هم جدا می‌کند: در پالپیت برگشت‌پذیر، حساسیتی که با سرما یا شیرینی می‌آید زود از بین می‌رود، به گرما حساسیت وجود ندارد و ضربه زدن به دندان درد ایجاد نمی‌کند. در پالپیت برگشت‌ناپذیر، حساسیت به گرما، سرما یا شیرینی بیش از چند ثانیه طول می‌کشد، ممکن است درد ضربان‌دار یا تیر کشیدن وجود داشته باشد و ضربه زدن به دندان درد ایجاد می‌کند. در هر دو مرحله رادیوگرافی ممکن است طبیعی به نظر برسد. به همین دلیل تصمیم نه بر اساس تصویر، بلکه با توجه به مدت ماندگاری درد پس از سرما گرفته می‌شود.

دندان‌دردی هم هست که منشأ آن در دندان نیست. مرور نظام‌مندی در Journal of Oral Rehabilitation دندان‌دردی را که بدون علت قابل مشاهده در دندان یا لثه حس می‌شود در هشت گروه دسته‌بندی می‌کند: درد عضلانی منتشرشده به دندان، درد با منشأ عصبی، درد با علت ناشناخته، درد عروقی شبیه میگرن، درد سینوسی منتشرشده به دندان، درد قلبی منتشرشده به دندان، درد با منشأ روانی‌اجتماعی و درد ناشی از بیماری‌های دیگر. نتیجه این مرور در یک جمله است: باید از درمان غیرضروری دندان پرهیز کرد.

اهمیت این هشدار را یک متاآنالیز در Journal of Endodontics نشان می‌دهد. در پژوهش‌هایی که دردِ ادامه‌دار بیش از شش ماه پس از عصب‌کشی را بررسی کرده بودند، دردی که بدون هیچ یافته بیماری در دندان ادامه داشت در حدود ۳٫۴٪ دندان‌ها دیده شد. نکته قابل‌توجه‌تر این است: در ۵۶٪ موارد درد ادامه‌دار (۴۴ مورد از ۷۸ مورد) گمان می‌رفت منشأ درد بیرون از دندان باشد. نویسندگان می‌نویسند حدود نیمی از دردهای ادامه‌دار پس از عصب‌کشی ممکن است در این گروه قرار بگیرند و در این موارد انتظار نمی‌رود درمان دندان درد را برطرف کند.

فهرست اول نشانه‌هایی است که حتی با وجود رادیوگرافی تمیز، مشکل را در دندان نشان می‌دهند. فهرست دوم نشان می‌دهد منشأ ممکن است جای دیگری باشد یا صبر کردن درست نیست.

ترتیب کار نه از تصویر، بلکه از خطر و آزمون‌ها شروع می‌شود. هدف این است که پیش از رفتن سراغ کاری برگشت‌ناپذیر، نشانی درد ثابت شود.

1. 1

   اول نشانه‌های اورژانسی: دست نگه دارید و به اورژانس بروید

   اگر دندان‌درد با ورم اطراف چشم یا گردن، یا ورم داخل دهان یا گردن که نفس کشیدن، بلعیدن یا حرف زدن را دشوار می‌کند همراه است، NHS می‌گوید مستقیم به اورژانس بروید. اگر درد با فعالیت بدنی می‌آید و فشار قفسه سینه، تعریق یا تنگی نفس دارید، با شماره ۱۱۲ تماس بگیرید. در این وضعیت‌ها منتظر رادیوگرافی و آزمون نمی‌مانند.

2. 2

   شرح حال درد شنیده می‌شود

   درد با چه چیزی شروع می‌شود: سرما، گرما، گاز گرفتن، خم شدن به جلو، راه رفتن؟ چقدر طول می‌کشد: چند ثانیه یا چند دقیقه؟ شما را از خواب بیدار می‌کند؟ دندان‌های دیگر همان سمت، فک، شقیقه یا گوش هم درد می‌کنند؟ این پرسش‌ها اغلب بیشتر از تصویر حرف برای گفتن دارند.

3. 3

   آزمون سرما

   پنبه‌ای سرد به ترتیب به دندان مشکوک و دندان‌های مجاور آن زده می‌شود. دندان‌پزشک به سه چیز توجه می‌کند: آیا دندان حس دارد، آیا این همان دردی است که می‌شناسید، و درد پس از برداشتن سرما چقدر طول می‌کشد. دردی که بیش از چند ثانیه بماند نشان‌دهنده التهاب جدی پالپ است و نبود هیچ واکنشی احتمال مرگ عصب را مطرح می‌کند.

4. 4

   آزمون گاز گرفتن و ضربه زدن به دندان

   برجستگی‌های دندان با ابزاری ویژه یکی‌یکی زیر بار می‌روند؛ درد تیزی که هنگام رها کردن می‌آید به ترک اشاره دارد. ضربه آرام به دندان هم نشان می‌دهد بافت اطراف ریشه ملتهب شده است یا نه. Cleveland Clinic دردی را که با ضربه می‌آید از نشانه‌های پالپیت برگشت‌ناپذیر می‌داند.

5. 5

   رادیوگرافی درست و در صورت نیاز CBCT

   اگر پانورامیک کافی نباشد، رادیوگرافی پری‌اپیکال از دندان دردناک و در صورت نیاز تصویر دوم از زاویه‌ای دیگر گرفته می‌شود. اگر آزمون‌ها به‌روشنی به یک دندان اشاره کنند اما رادیوگرافی ساده ساکت باشد، سی‌تی اسکن با پرتو مخروطی مطرح می‌شود. اگر CBCT هم تمیز باشد، ترک را به‌طور کامل رد نمی‌کند.

6. 6

   منشأهای بیرون از دندان جست‌وجو می‌شوند

   اگر هیچ دندانی درد را بازتولید نکند، روی عضلات جونده فشار داده می‌شود، درباره علائم سینوس پرسیده می‌شود و بسته به ویژگی درد، برای ارزیابی به متخصص گوش و حلق و بینی، مغز و اعصاب یا قلب ارجاع داده می‌شود.

7. 7

   اگر مبهم است، پیگیری

   اگر منشأ روشن نشده است، صبر کردن و تکرار آزمون‌ها پس از چند روز یا چند هفته از عجله برای عصب‌کشی یا کشیدن دندان ایمن‌تر است. با پیشرفت التهاب پالپ پاسخ آزمون‌ها روشن‌تر می‌شود و وقتی التهاب در استخوان اثر بگذارد، رادیوگرافی هم به حرف می‌آید.

یک درمان درست واحد وجود ندارد؛ مسیر بسته به منشأی که پیدا می‌شود تغییر می‌کند.

موارد زیر را می‌نویسیم تا نزد هر دندان‌پزشکی که بروید بتوانید پرسش‌های درست را مطرح کنید.

زمان‌ها بسته به منشأی که پیدا می‌شود فرق می‌کند. روند زیر مسیرهای رایج را نشان می‌دهد.

1. تا روشن شدن منشأ درد

   NHS برای این دوره ایبوپروفن یا پاراستامول، غذای نرم، نجویدن با دندان دردناک و پرهیز از غذاهای خیلی داغ، خیلی سرد و شیرین را توصیه می‌کند. یادداشت کردن اینکه درد با چه چیزی شروع می‌شود و چقدر طول می‌کشد، معاینه بعدی را سریع‌تر می‌کند.

2. پس از پرکردگی یا روکش

   در پالپیت برگشت‌پذیر پس از پاک شدن علت، حساسیت معمولاً به‌تدریج کم می‌شود. اگر بیشتر شود یا به درد ضربان‌دار تبدیل شود، ممکن است التهاب پالپ پیشرفت کرده باشد.

3. پس از عصب‌کشی

   حساسیت هنگام گاز گرفتن در روزهای اول قابل انتظار است و خودبه‌خود کم می‌شود. اگر درد ماه‌ها بعد هم ادامه داشته باشد، تشخیص باید دوباره بررسی شود.

4. اگر منشأ در دندان نیست

   روند درد با منشأ سینوسی، عضلانی یا عصبی به درمان همان وضعیت بستگی دارد. درمان دندان این زمان را کوتاه نمی‌کند.

اینجا یک عدد واحد نمی‌دهیم، چون بسته به منشأ درد، مسیر ممکن است با یک پرکردگی تمام شود یا به عصب‌کشی، روکش یا ارجاعی برسد که اصلاً درمان دندانی لازم ندارد. مواردی که دامنه کار را تعیین می‌کنند:

منشأ درد

درد ناشی از ترک، پالپیت، سینوس، عضله یا عصب کارهای کاملاً متفاوتی است و در حوزه پزشکان متفاوتی قرار دارد.

دامنه تصویربرداری

بیشتر وقت‌ها رادیوگرافی پری‌اپیکال کافی است؛ اگر آزمون‌ها به یک دندان اشاره کنند اما نتیجه‌ای به دست نیاید، CBCT اضافه می‌شود.

وضعیت پالپ

در مرحله برگشت‌پذیر ممکن است پرکردگی کافی باشد؛ در مرحله برگشت‌ناپذیر عصب‌کشی و اغلب روکش روی آن لازم است.

عمق ترک

ترکی که در برجستگی دندان مانده با روکش قابل حفظ است؛ ترکی که تا ریشه ادامه دارد برنامه را کاملاً تغییر می‌دهد.