عفونتی که در صورت پخش می‌شود (سلولیت) و آنژین لودویگ: چرا بیمارستان لازم است؟

عفونت با منشأ دندانی در نوک ریشه یا در لثه شروع می‌شود و چرک اول درون استخوان جمع می‌شود. وقتی این چرک استخوان را سوراخ کند و به بافت نرم برسد، یکی از دو راه را می‌رود. یا در کیسه‌ای جمع می‌شود و آبسه‌ای با مرز مشخص می‌سازد که گاهی وسطش با فشار انگشت موج می‌زند؛ یا بدون تشکیل کیسه به فضاهای میان عضله و چربی پخش می‌شود. به دومی سلولیت می‌گویند. در سلولیت هنوز جیب چرکی درون بافت نیست که بشود تخلیه‌اش کرد؛ کل ناحیه با مایع التهابی متورم، سفت و گرم شده است. NHS سلولیت را به‌طور کلی عفونتی توصیف می‌کند که در آن پوست دردناک، گرم و متورم است و فرد ممکن است مثل آنفلوانزا احساس بیماری کند، و می‌نویسد اگر سریع درمان نشود، عفونت ممکن است به خون، عضلات و استخوان‌ها برسد.

این تمایز مهم است چون درمان را تغییر می‌دهد. در آبسهٔ محدود، دندان‌پزشک کیسه را تخلیه و منشأ را پاک می‌کند؛ بیشتر وقت‌ها نیازی به بیمارستان نمی‌ماند. اما در سلولیت کیسهٔ واحدی برای تخلیه نیست و عفونت بسته به جهت پیشروی‌اش ممکن است به فضاهای به‌هم‌پیوستهٔ صورت و گردن برسد. این فضاها که به اطراف چشم، حلق، کف دهان و از آنجا به گردن می‌رسند، به عفونت امکان می‌دهند به راه تنفسی و درون جمجمه نزدیک شود. به همین دلیل سلولیتی که پخش می‌شود در بیمارستان درمان می‌شود: برای آنتی‌بیوتیک وریدی، تصویربرداری، در صورت نیاز تخلیهٔ جراحی و پایش دقیق راه تنفسی.

آنژین لودویگ شکل این وضعیت در کف دهان است. MSD Manuals آن را سلولیتی دوطرفه و سفت‌شده تعریف می‌کند که به‌سرعت در بافت‌های نرم زیر فک، کف دهان و هر دو فضای زیرزبانی و زیرفکی پخش می‌شود؛ می‌افزاید که آبسه تشکیل نمی‌شود، اما به آبسه شبیه است و به شکلی مشابه درمان می‌شود. منشأ معمولاً عفونت دندان است، به‌ویژه دندان‌های آسیاب دوم و سوم پایین. بهداشت بد دهان، کشیدن دندان و شکستگی فک پایین یا زخم‌های کف دهان هم از عوامل زمینه‌ساز هستند.

روندی که MSD توصیف می‌کند این‌طور پیش می‌رود: اول درد در دندان‌های درگیر و سفتی محدود و بسیار حساس زیر چانه و زیر زبان. بعد ممکن است سفتی چوب‌مانندی در کف دهان و تورمی ضخیم و سفت در بافت‌های روی استخوان لامی (هیوئید) به‌سرعت ایجاد شود. ریزش آب دهان، باز نشدن دهان، دشواری در قورت دادن، تنفس صدادار ناشی از تورم حنجره (استریدور) و رانده شدن بخش عقبی زبان به سمت کام ممکن است دیده شود. تب، لرز و نبض تند معمولاً همراه‌اند. MSD تأکید می‌کند این وضعیت ممکن است ظرف چند ساعت راه تنفسی را ببندد و این کار را بیش از دیگر عفونت‌های گردن انجام می‌دهد.

مروری مبتنی بر شواهد که برای پزشکان اورژانس نوشته شده، نشانه‌ای را که عموم مردم انتظارش را دارند وارونه می‌کند: در آنژین لودویگ، باز نشدن دهان یافته‌ای دیررس است. یعنی اینکه هنوز می‌توانید دهانتان را باز کنید نشان نمی‌دهد وضعیت خفیف است؛ اگر کف دهان سفت است و زیر فک تورم دوطرفه دارید، حتی پیش از آنکه باز شدن دهان محدود شود، ارزیابی اورژانسی لازم است. همین مرور می‌نویسد این بیماری در کسانی که دندان‌هایشان رسیدگی نشده و در افرادی که ایمنی بدنشان سرکوب شده بیشتر دیده می‌شود.

عفونتی که از دندان‌های بالا پخش شود، ممکن است به اطراف چشم برسد. MSD می‌نویسد عفونت بافت‌های اطراف حفرهٔ چشم (سلولیت اربیتال) ممکن است از دندان‌ها گسترش یابد و افزون بر تورم و قرمزی پلک، بیرون‌زدگی چشم، محدودیت و درد در حرکات چشم و کاهش بینایی ایجاد کند. MSD در میان عوارض این وضعیت، از دست رفتن بینایی به دلیل افزایش فشار درون حفرهٔ چشم و ترومبوز سینوس کاورنو، مننژیت و آبسهٔ مغزی را که با رسیدن عفونت به درون جمجمه ایجاد می‌شوند برمی‌شمارد. به همین دلیل تورم صورتی که پلک را به بسته شدن می‌کشاند، وضعیتی است که باید به اورژانس رفت، نه به دندان‌پزشکی.

اندازه‌گیری‌های مربوط به عفونت‌های دندانی که در بیمارستان درمان شده‌اند نشان می‌دهند خطر در چه کسانی بیشتر می‌شود. در بیمارستان دانشگاهی ینا در آلمان، در ۹۹۷ بیماری که طی ۱۲ سال با جراحی درمان شدند، عارضهٔ سیستمیک، یعنی عارضه‌ای که گردش خون یا اندام‌های دیگر را درگیر کند، در ۳٫۸٪ دیده شد؛ سن بالا، بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)، وابستگی مزمن به الکل و پخش شدن عفونت به بیش از یک فضا، هر کدام به‌طور مستقل این خطر را بالا بردند. درگیری بیش از یک فضا بستری ۱۰ روزه و بیشتر را هم پیش‌بینی می‌کرد. در همین پژوهش دیده شد که بستری به دلیل عفونت دندان طی سال‌ها بیشتر شده است.

در سمت راه تنفسی هم تصویر مشابهی هست. در آمریکا، از ۳۴۹ بیمار عفونت دندانی که به تخلیه در اتاق عمل نیاز داشتند، ۱۰٫۳٪ پیش یا پس از عمل به لولهٔ تنفسی (اینتوباسیون) نیاز پیدا کردند و برای ۳ بیمار راه تنفسی از گلو باز شد. دو عاملی که با اینتوباسیون طولانی مرتبط بودند، پخش شدن عفونت به فضای اطراف حلق در سی‌تی اسکن و سرکوب ایمنی بدن بود. MSD نرخ کلی مرگ در آنژین لودویگ را حدود ۳ در هزار می‌داند؛ این نرخ بر پایهٔ مراجعه‌ها به اورژانس‌های آمریکاست؛ همین منبع حفظ راه تنفسی را مهم‌ترین اولویت درمان می‌داند.

ویژگی‌های فهرست اول با عفونتی محدود جور است که می‌شود همان روز نزد دندان‌پزشک درمانش کرد. اگر حتی یک مورد از فهرست دوم را دارید، منتظر نوبت دندان‌پزشکی نمانید و به اورژانس بروید.

در سلولیت و آنژین لودویگ، ترتیب کار آگاهانه از راه تنفسی شروع می‌شود. به منشأ عفونت فقط پس از ایمن شدن راه تنفسی پرداخته می‌شود.

1. 1

   اول راه تنفسی

   MSD می‌نویسد در آنژین لودویگ مهم‌ترین اولویت باز نگه داشتن راه تنفسی است. چون تورم گذاشتن لوله از راه دهان را دشوار می‌کند، در برخی بیماران لوله در حالت بیداری با دوربینی انعطاف‌پذیر از راه بینی گذاشته می‌شود و در برخی لازم است راه تنفسی از گلو باز شود. بیمارانی که فوراً به لوله نیاز ندارند، از نزدیک پایش می‌شوند.

2. 2

   نقشهٔ گسترش: سی‌تی اسکن

   مرور مبتنی بر شواهد می‌نویسد اگر بیمار بتواند با اطمینان به پشت بخوابد، سی‌تی اسکن با کنتراست از بافت نرم گردن ترجیح داده می‌شود و در بیمارانی که نمی‌توانند دراز بکشند، سونوگرافی کنار تخت ممکن است کمک کند. سی‌تی اسکن نشان می‌دهد عفونت به کدام فضاها رسیده و آیا کیسه‌ای برای تخلیه هست یا نه.

3. 3

   آنتی‌بیوتیک وریدی با طیف گسترده

   MSD توضیح می‌دهد آنتی‌بیوتیک‌هایی انتخاب می‌شوند که بر هر دو گروه باکتری‌های دهان، آن‌ها که در محیط اکسیژن‌دار و آن‌ها که در محیط بی‌اکسیژن زندگی می‌کنند، اثر داشته باشند. در سلولیت، ماندن در خانه با آنتی‌بیوتیک خوراکی جای این درمان را نمی‌گیرد.

4. 4

   تخلیهٔ جراحی و پاک‌سازی منشأ

   MSD می‌نویسد در آنژین لودویگ فشار با برش و تخلیه و با درن‌هایی که در عمق عضلهٔ کف دهان گذاشته می‌شوند کم می‌شود. دندانی که منشأ عفونت است هم یا کشیده یا درمان می‌شود؛ تا منشأ بماند، عفونت برمی‌گردد.

5. 5

   پایش دقیق

   مرور توصیه می‌کند این بیماران برای پایش دقیق راه تنفسی در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شوند. در مجموعهٔ ۳۴۹ بیمار در آمریکا، بیمارانی که مدت طولانی به لولهٔ تنفسی نیاز داشتند به‌طور میانگین ۷٫۶ روز و آن‌ها که نیاز نداشتند به‌طور میانگین ۳٫۶ روز در بیمارستان ماندند.

سلولیت یک درمان واحد ندارد؛ در بیمارستان چند گام که مکمل هم‌اند با هم پیش برده می‌شوند.

موارد زیر تصمیم‌هایی‌اند که در عفونتی که در صورت پخش می‌شود زیاد گرفته می‌شوند و وضعیت را بیرون از بیمارستان بزرگ‌تر می‌کنند.

مدت‌ها به میزان گسترش عفونت و اقدامات انجام‌شده بستگی دارد. روند زیر یک چارچوب کلی است؛ برنامهٔ تیمی که شما را درمان می‌کند مقدم است.

1. روز اول بستری

   راه تنفسی ایمن می‌شود، آنتی‌بیوتیک وریدی شروع می‌شود و در صورت نیاز تخلیه انجام می‌شود. در این دوره ممکن است تورم بلافاصله نخوابد؛ تیم درمان راه تنفسی و وضعیت عمومی را از نزدیک پایش می‌کند.

2. ماندن در بیمارستان

   در مجموعهٔ استرالیایی، بیمارانی که به دلیل عفونت دندان بستری شدند به‌طور میانگین ۲٫۷ روز و در مجموعهٔ آمریکایی، بیمارانی که مدت طولانی به لولهٔ تنفسی نیاز نداشتند، به‌طور میانگین ۳٫۶ روز ماندند. در عفونتی که به بیش از یک فضا پخش شده، بستری طولانی‌تر می‌شود.

3. روزهای پس از ترخیص

   دورهٔ آنتی‌بیوتیکی که پزشک داده است، حتی اگر حالتان خوب باشد، کامل می‌شود. از دستورهایی که برای مراقبت از درن‌ها یا برش داده شده پیروی کنید و به نوبت پیگیری بروید.

4. درمان قطعی دندانی که منشأ بوده

   اگر در بیمارستان کشیده نشده، عصب‌کشی یا کشیدن دندانی که منشأ بوده نزد دندان‌پزشک خودتان کامل می‌شود. دندانی که درمان نشود، دری باز برای شروع دوبارهٔ همان عفونت است.

اینجا یک رقم واحد نمی‌دهیم؛ میان آبسهٔ محدودی که نزد دندان‌پزشک تخلیه می‌شود و آنژین لودویگی که در مراقبت‌های ویژه پایش می‌شود، تفاوت دامنه بسیار بزرگ است. مواردی که تعیین‌کننده‌اند:

میزان گسترش عفونت

عفونتی که در یک فضا می‌ماند و عفونتی که به بیش از یک فضا پخش می‌شود، یعنی اقدامات متفاوت و مدت بستری متفاوت.

مداخله در راه تنفسی

پایش دقیق، لوله یا راه تنفسی که از گلو باز می‌شود و مراقبت‌های ویژه دامنهٔ کار را به‌وضوح تغییر می‌دهند.

تخلیهٔ جراحی

تخلیه در اتاق عمل، مراقبت از درن و نیاز به تخلیهٔ دوباره موارد جداگانه‌ای‌اند.

درمان دندانی که منشأ بوده

کشیدن دندان یا عصب‌کشی گام جداگانه‌ای است که در بیمارستان یا پس از ترخیص نزد دندان‌پزشک خودتان انجام می‌شود.