Боль в жевательных мышцах: мышца или челюстной сустав?

Если сжать зубы, пальцами можно почувствовать мышцу, которая твердеет в двух местах: массетер в щеке прямо над углом нижней челюсти и височную мышцу в виске. Эти мышцы создают силу жевания. NIDCR называет боль в жевательных мышцах и в челюстном суставе самым частым признаком ВНЧР; он пишет, что в США ВНЧР затрагивает примерно 5 процентов взрослых, у женщин встречается вдвое чаще, чем у мужчин, особенно у женщин 35–44 лет.

У мышечной боли чаще всего не одна причина. NHS называет среди причин ВНЧР скрежетание зубами, износ сустава, удар по голове или лицу, стресс и неправильный прикус. А NIDCR пишет, что у большинства людей точная причина неизвестна, что исследования указывают на совместную роль генов, психологического и жизненного стресса и того, как человек воспринимает боль, и что они не поддерживают убеждение, будто неправильный прикус или лечение брекетами вызывают ВНЧР. Неосознанное сжатие зубов днём, жевание жвачки и привычка грызть ногти тоже дают мышце дополнительную нагрузку.

Международные критерии диагностики проблем челюстного сустава и мышц (DC/TMD) отделяют мышечную боль от суставной с помощью осмотра. Врач 2 секунды давит на массетер и височную мышцу с силой примерно 1 килограмм и просит открыть рот; при этом он спрашивает, знакома ли вам появившаяся боль. Для диагноза критерии требуют, чтобы знакомая пациенту боль воспроизводилась движением челюсти или надавливанием. Точность критерия мышечной боли в исследовании оказалась высокой: он выявлял 90 процентов людей с мышечной болью и правильно отделял 99 процентов людей без неё.

Те же критерии делят мышечную боль на три вида. Если боль остаётся только в точке надавливания, это локальная мышечная боль, если расходится в пределах мышцы — миофасциальная боль, если отдаёт куда-то за пределы мышцы — миофасциальная боль с иррадиацией. Для этого различения врач продлевает надавливание до 5 секунд. DC/TMD пишет, что отражённая боль важна как минимум для дифференциальной диагностики и что в эту группу входит и боль, отражённая в зубы, которая в итоге оказывается мышечной.

Боль, отражённая из мышцы в зуб, — настоящая ловушка. В опубликованном случае из Индии источником боли, которая ощущалась в правом нижнем зубе, оказался массетер на противоположной стороне; подробная история, осмотр головы и шеи и диагностический укол в триггерную точку мышцы позволили поставить верный диагноз и избежать ненужного стоматологического вмешательства. В исследовании в Испании с 20 женщинами с болью в жевательных мышцах тоже видно, что точки в височных и жевательных мышцах, давление на которые вызывает знакомую пациентке боль (активные триггерные точки), отражают боль в область рта и лица.

Дома грубо отличить мышцу от сустава можно по месту боли. Боль массетера ощущается в щеке над углом нижней челюсти; боль височной мышцы — в виске. А боль в суставе — прямо перед слуховым проходом, в той точке, где вы чувствуете движение, если положить туда палец и открывать и закрывать рот. Щелчки, хруст или заклинивание больше указывают на сустав. NIDCR пишет, что безболезненные щелчки и хруст встречаются часто, считаются нормой и лечения не требуют. Мышечная и суставная боль часто бывают и вместе.

Нужно знать и то, что знакомая боль не всегда означает мышечную боль. DC/TMD подчёркивает, что инфекции и ревматические болезни, поражающие челюстной сустав, тоже могут давать знакомую боль при движении или надавливании, поэтому критерии нужно использовать как часть более широкой клинической оценки. NHS тоже требует срочной записи к врачу, если вместе с болью в челюсти есть болезненность в виске или коже головы и проблемы со зрением; эти признаки могут указывать на болезнь сосудов, например височный артериит.

Течение чаще всего благоприятное. NHS пишет, что ВНЧР обычно не опасно и чаще всего проходит само. NIDCR указывает, что большинство ВНЧР кратковременны, а некоторые могут становиться длительными и что ВНЧР может сочетаться с другими болевыми состояниями, такими как головная боль, боль в пояснице, проблемы со сном и фибромиалгия. Классификация DC/TMD тоже выделяет боль в жевательных мышцах при фибромиалгии и распространённой боли в отдельную группу; если боль есть и в других местах тела, план лечения меняется соответственно.

Первый список — признаки, которые повышают вероятность того, что боль идёт от жевательных мышц. Второй список — признаки, указывающие на сустав, на зуб или на состояние, с которым нельзя ждать. Различие проводит осмотр; эти списки нужны, чтобы вы принесли врачу точные сведения.

Порядок сначала отделяет состояния, с которыми нельзя ждать, затем переходит к различению мышцы и сустава и к обратимому лечению.

1. 1

   Сначала неотложные признаки

   При отёке вокруг глаза или на шее, отёке, затрудняющем дыхание, глотание или речь, внезапной потере зрения звоните 112. Если вы не можете открыть рот, есть и пить или есть болезненность в виске и зрительные симптомы, покажитесь врачу в тот же день.

2. 2

   История

   Спрашивают, где боль, от чего она усиливается, сильнее ли она утром или вечером, есть ли привычка сжимать зубы и жевать жвачку, стресс, как со сном и нет ли боли в других местах. DC/TMD считает частью диагноза, меняется ли боль при движении челюсти, жевании или привычках сжимать зубы.

3. 3

   Осмотр мышц и сустава

   Врач стандартным усилием давит на массетер и височную мышцу, прощупывает область сустава, измеряет открывание рта и спрашивает, откуда приходит знакомая боль. Надавливание держат несколько секунд, чтобы увидеть, расходится ли боль.

4. 4

   Исключение зубов

   Если боль отдаёт и в зубы, стоматолог оценивает их проверками холодом, постукиванием и накусыванием и рентгеновским снимком. Если зуба, воспроизводящего боль, нет, необратимое вмешательство на зубе не проводят.

5. 5

   Самопомощь и информирование

   В метаанализе, объединившем 47 рандомизированных исследований, объяснение пациенту его болезни и обучение самопомощи в среднесрочной и долгосрочной перспективе дали результат, сходный со многими другими консервативными методами; другие методы в краткосрочной перспективе могли сильнее уменьшать боль. Достоверность доказательств была низкой или очень низкой.

6. 6

   Упражнения для челюсти

   Руководство Японского общества по височно-нижнечелюстному суставу 2023 года рекомендует как первичное лечение упражнения на открывание рта, которые человек выполняет сам, и жёсткие стабилизирующие капы; уровень доказательств оценён как очень низкий. В систематическом обзоре 5 исследований координационные упражнения, обучающие правильному открыванию и закрыванию челюсти, показали значимое улучшение боли и объёма движений. Учитесь упражнениям у стоматолога или физиотерапевта.

7. 7

   Дополнительные шаги, если не проходит

   NHS пишет, что семейный врач может назначить более сильные обезболивающие, дать техники расслабления и советы по сну, при необходимости направить к стоматологу, психологу или физиотерапевту, а если это не помогает, специалист по суставам может рассмотреть обезболивающие уколы или операцию.

Поскольку доказательства ограничены, NIDCR рекомендует сначала щадящие и обратимые методы и советует избегать лечения, которое навсегда меняет зубы, прикус или сустав, и хирургического лечения.

Ниже — неверные решения, которые часто встречаются при такой картине, и их цена.

NHS пишет, что ВНЧР чаще всего проходит само, а NIDCR — что некоторые случаи могут становиться длительными. Ниже общая схема; приоритет имеет план наблюдающего вас врача.

1. Первые дни

   Мягкая пища, обезболивающее, лёд или тепло и лёгкий массаж мышц. Избегайте жвачки и твёрдой пищи, следите, чтобы в течение дня зубы были разомкнуты.

2. Первые недели

   Если боль уменьшается, продолжайте самопомощь. Старайтесь замечать привычку сжимать зубы; при необходимости стоматолог обучит упражнениям или снимет слепок для ночной капы.

3. Если через несколько недель всё ещё не прошло

   Стоматолог или семейный врач проводит повторную оценку; могут подключиться физиотерапия, психологическая поддержка или специалист по боли.

4. Длительная боль

   Если боль длится месяцами и распространяется на другие области, уместна оценка специалиста по лицевой боли. Перед необратимым лечением получите второе мнение.

Мы не называем здесь одну цифру, потому что лечение боли в жевательных мышцах чаще всего ограничивается простыми мерами, а иногда требует нескольких специалистов. Объём определяют следующие статьи:

Осмотр и проверки

Кроме осмотра мышц и сустава, для исключения зубов может понадобиться рентгеновский снимок.

Ночная капа

Капа, изготовленная по слепку, и контрольные визиты — отдельная статья.

Физиотерапия или психологическая поддержка

Число сеансов определяют по течению боли.

Длительность боли

При длительной и распространённой боли наблюдение у специалиста по боли расширяет объём.