Безболезненное плотное образование на шее: когда обследовать и в каком порядке?

Большинство припухлостей, которые прощупываются на шее, — лимфоузлы. Лимфоузлы фильтруют жидкость, которая поступает от рта, зубов, горла и уха, и увеличиваются, когда в этой области возникает инфекция. Такой узел обычно болезненный и чувствительный, смещается, если надавить пальцем, и уменьшается по мере того, как проходит инфекция. Эту частую картину подробно описывает наша страница об увеличенном лимфоузле на шее. Тема этой страницы уже: безболезненное, плотное образование, которое само не уменьшается.

У этого разграничения есть причина, связанная с возрастом. Руководство Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи 2017 года по образованиям на шее у взрослых пишет, что у детей большинство образований на шее вызвано инфекциями, а у взрослых большинство стойких образований на шее — опухоли, и среди них преобладают злокачественные. Руководство подчёркивает, что бессимптомное образование на шее может быть первым или единственным видимым признаком плоскоклеточного рака рта и горла, лимфомы, рака щитовидной или слюнной железы. Эта фраза может звучать пугающе, но она не говорит, что отдельное образование — это рак; она говорит, что стойкое образование нельзя оставлять без объяснения.

Правило двух недель в руководстве звучит так: если у человека не было недавней инфекции и образование держится 2 недели или дольше без заметных колебаний размера или неизвестно, как давно оно есть, человека относят к высокому риску злокачественной причины. То есть правило не в том, чтобы паниковать через две недели, а в том, что образование, которое две недели не меняется и не объясняется инфекцией, уже нужно не наблюдать, а обследовать. Образование, которое Вы заметили случайно и не знаете, как давно оно есть, относится к той же группе.

Четыре признака при осмотре взяты из того же руководства: спаянность с подлежащими тканями, плотная консистенция, размер больше 1,5 сантиметра и изъязвление кожи над образованием. Наличие хотя бы одного из них относит человека к группе высокого риска. Осматривая себя дома, можно отметить: двигается ли образование вверх-вниз при глотании, смещается ли, если надавить пальцем, или неподвижно, увеличивается ли, если измерять в одном и том же месте с промежутком в неделю. Эти наблюдения не ставят диагноз, но помогают рассказать врачу, как давно образование есть и как оно менялось.

Важно и место. Припухлость в нижней передней части шеи, которая двигается при глотании, чаще всего исходит из щитовидной железы. NHS описывает главный признак рака щитовидной железы как шишку в нижней передней части шеи, обычно плотную, медленно растущую и безболезненную; при этом добавляет, что увеличение щитовидной железы, которое называют зобом, тоже обычно безболезненно и чаще всего не опасно. Образование перед ухом и в углу челюсти указывает на слюнную железу, под челюстью — на поднижнечелюстную слюнную железу или лимфоузел. Узел, который прощупывается прямо над или под ключицей, NHS отдельно относит к признакам, которые нужно показать врачу; NICE также рекомендует у людей 40 лет и старше при увеличении узлов в этой области рассмотреть рентген грудной клетки для проверки лёгких.

Молодой возраст и отсутствие курения не сводят эту вероятность к нулю. MSD Manuals пишет, что в Европе и Северной Америке примерно 70–80 % раков области миндалин и корня языка (ротоглотки) связаны с вирусом папилломы человека (ВПЧ) и что с распространением ВПЧ пациенты стали моложе. Тот же источник указывает, что при этих раках частый первый признак — образование на шее, нередко заполненное жидкостью, и что из-за того, что признаки похожи на обычную инфекцию верхних дыхательных путей, направление к специалисту часто занимает месяцы. Хорошая новость тоже оттуда: при опухолях, связанных с ВПЧ, выживаемость намного выше.

Образование, заполненное жидкостью (кистозное), тоже не считается доброкачественным само по себе. Руководство рекомендует, если по тонкоигольной биопсии или снимкам видно, что образование кистозное, продолжать обследование до постановки диагноза и не считать его доброкачественным заранее. В исследовании 79 взрослых из Хорватии и Шри-Ланки одиночные кистозные образования боковых и задних отделов шеи оказались злокачественными в 38,8 % случаев, а передних — в 3,3 %. Это небольшая ретроспективная серия; доли нельзя обобщать, но она показывает, что кистозное образование сбоку шеи нельзя списывать на врождённую кисту.

Рот — тоже часть этого обследования. NHS относит к признакам рака полости рта язву во рту, которая держится дольше 3 недель, красные или белые пятна во рту, шишку во рту или на губе, затруднённое глотание и речь и шишку на шее или в горле и указывает, что эти язвы, пятна и шишки может оценить и стоматолог. Национальное руководство Англии NICE рекомендует рассмотреть ускоренное направление при стойком необъяснимом образовании на шее с подозрением на рак полости рта, при необъяснимом образовании на шее у людей 45 лет и старше с подозрением на рак гортани, а при необъяснимом узле щитовидной железы с подозрением на рак щитовидной железы.

Оба списка не для того, чтобы ставить диагноз, а чтобы понять, как быстро нужно действовать. Признаки из первого списка указывают на временную припухлость из-за инфекции, но любое образование, которое не уменьшилось за 2 недели, переходит во второй список.

Порядок ниже основан на руководстве Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи по образованиям на шее у взрослых. В разных странах и больницах возможны небольшие различия.

1. 1

   Исключение неотложных признаков

   Если есть одышка, хрип или высокий звук при вдохе, быстро растущая болезненная припухлость с высокой температурой, оценку проводят в отделении неотложной помощи; звоните 112. Если этого нет, следующий шаг — плановый осмотр.

2. 2

   Расспрос и оценка риска

   Врач спрашивает, как давно есть образование, увеличивалось ли оно, была ли перед этим инфекция, курите ли Вы и пьёте ли алкоголь, есть ли охриплость, затруднённое глотание, боль в ухе, потеря веса и ночная потливость. Руководство считает этот расспрос первым шагом в определении риска.

3. 3

   Осмотр рта, горла и гортани

   Руководство рекомендует людям с высоким риском прицельный осмотр, при котором осматривают гортань, корень языка и внутреннюю поверхность глотки. Обычно его проводят прямо в кабинете тонкой камерой через нос. Источник образования часто находится в одной из этих областей.

4. 4

   Снимки шеи с контрастом

   Сильная рекомендация руководства — у людей с высоким риском сделать компьютерную или магнитно-резонансную томографию шеи с контрастом. УЗИ тоже часто используют, особенно при образованиях щитовидной железы и поверхностных образованиях.

5. 5

   Тонкоигольная аспирация

   Если диагноз всё ещё неясен, руководство рекомендует взять образец клеток тонкой иглой, а не делать открытую хирургическую биопсию. Если сразу удалить образование хирургически или вырезать из него кусочек, а потом окажется рак, это может затруднить дальнейшее лечение.

6. 6

   Продолжение при кистозном образовании и неясном результате

   Руководство рекомендует при кистозном образовании продолжать обследование до постановки диагноза; если после тонкой иглы и снимков диагноз поставить не удалось, проводить дополнительные исследования, а если источник не найден, до открытой биопсии осмотреть рот, горло и гортань под наркозом.

7. 7

   План наблюдения при низком риске

   Если образование не относится к высокому риску, руководство рекомендует, чтобы врач объяснил, какие изменения требуют повторного обращения, и составил план контроля, который подтвердит, что образование исчезло или диагноз поставлен. Наблюдение не означает забыть.

Ниже частые причины безболезненного образования на шее у взрослых. Какая именно, показывают вместе осмотр, снимки и тонкая игла.

Руководство пишет, что задержки диагноза здесь часты и что при раке на шее задержка прямо ухудшает стадию и исход. Ниже самые частые пути к такой задержке.

Длительность обследования зависит от больницы и первых результатов. Описанный ниже ход событий кратко передаёт обычный порядок и то, что Вы можете сделать за это время.

1. День, когда Вы заметили образование

   Запишите, где оно находится, какого размера, и поставьте дату; сфотографируйте его на телефон. Вспомните, не было ли у Вас недавно инфекции горла, зуба или уха.

2. Первые 2 недели

   Узел после инфекции за это время начинает уменьшаться. При безболезненном плотном образовании или если инфекции не было, можно пойти к врачу, не дожидаясь 2 недель; руководство считает срок и признаки при осмотре отдельными критериями риска; плотное, спаянное или больше 1,5 сантиметра образование относят к высокому риску независимо от срока.

3. Осмотр лор-врача

   Осмотр рта, горла и гортани обычно проводят на первом приёме; затем следуют снимки и тонкая игла.

4. Результаты

   Результат тонкоигольной биопсии может поставить диагноз или потребовать дополнительных исследований. Если результат неясен, руководство рекомендует продолжать обследование; не уходите с неясным результатом, не получив даты контроля.

5. Наблюдение

   Если образование отнесли к низкому риску, придите на контроль в день, который назвал врач. Если образование увеличивается, становится плотнее или появляется новый признак, не ждите контроля.

Цифр мы здесь не называем, потому что объём сильно зависит от группы риска образования и первых результатов. Объём определяют такие позиции:

Группа риска

При образовании низкого риска может быть достаточно осмотра и наблюдения, а при высоком риске добавляют снимки и тонкую иглу.

Вид снимков

УЗИ, компьютерная томография с контрастом или магнитно-резонансная томография; иногда сканирование всего тела.

Удалось ли поставить диагноз с первой попытки

Если результат тонкой иглы неясен, могут понадобиться дополнительные исследования, осмотр под наркозом или хирургическая биопсия.

Где источник

Исходит ли образование из щитовидной железы, слюнной железы, рта, горла или лимфоузла, меняет лечение и нужного специалиста.