Эрозия зубов: как кислота стирает зуб и как это остановить?

Американская стоматологическая ассоциация (ADA) определяет эрозию зубов как химическую потерю минерализованных тканей зуба в результате воздействия кислот, не связанных с бактериями полости рта. Согласительный доклад Европейской федерации консервативной стоматологии (EFCD) 2015 года описывает эрозивное стирание как накопительную потерю тканей зуба в результате химического и механического процесса, вызванного не бактериями, и пишет, что самый заметный его признак — утрата зубом естественной структуры поверхности и контуров. Важно не путать её с кариесом: при кариесе кислоту вырабатывают бактерии налёта, и результат — полость; при эрозии кислота приходит извне или из желудка, и поверхность истончается на большой площади.

Эрозия редко остаётся в одиночестве. Эмаль, размягчённая кислотой, уязвимее для механических воздействий вроде чистки или сжатия зубов; поэтому согласительный доклад описывает процесс как химический и механический одновременно. От двух других видов стирания она отличается внешне. При стирании от трения зуба о зуб (аттриции) на нижних и верхних зубах образуются плоские поверхности с острыми краями, точно совпадающие друг с другом. При стирании от внешнего фактора вроде жёсткой чистки (абразии) у края десны, на шейке зуба, появляются выемки с чёткими контурами. При эрозии же поверхности округлые, шелковисто-блестящие и будто оплавленные.

ADA описывает типичный вид эрозии как исчезновение тканей эмали, шелковистые, блестящие или будто оплавленные поверхности и жевательные поверхности с углублениями, уплощённые или сглаженные. На вершинах бугорков моляров могут образоваться маленькие чашечки. Режущие края передних зубов истончаются и на просвет выглядят прозрачными. Пломбы могут оказаться как бы приподнятыми над поверхностью, потому что окружающие их ткани зуба растворились. Cleveland Clinic называет и пожелтение зубов: по мере истончения эмали сильнее проступает желтоватый дентин под ней.

То, где находится стирание, подсказывает, откуда пришла кислота. ADA пишет, что эрозия, связанная с вызыванием рвоты, типично видна на нёбных поверхностях верхних передних зубов; а при рефлюксе отмечает, что кислота, попадающая в рот, особенно вредна во сне и в положении лёжа на спине может омывать нижние моляры. При кислоте извне, например при привычке сосать лимон или держать кислые напитки во рту, на первый план выходят губные поверхности передних зубов и жевательные поверхности нижних моляров. Врач может по карте стирания предположить источник; поэтому на осмотре прямо расскажите о рефлюксе, изжоге или рвоте.

Эрозия распространена шире, чем принято думать. В исследовании, охватившем 3187 человек в возрасте от 18 до 35 лет в семи европейских странах, выраженное стирание нашли у 29 % участников; самый высокий уровень был в Великобритании. Со стиранием оказались связаны изжога или кислотный рефлюкс, повторяющаяся рвота, проживание в сельской местности, использование электрической зубной щётки и храп; со стиранием было связано и употребление свежих фруктов и фруктового сока. Это одномоментное исследование: оно показывает не то, что эти факторы вызывают стирание, а то, что у людей со стиранием они встречаются чаще.

Более широкую сводку факторов риска даёт метаанализ 2024 года. Изучив 71 наблюдательное исследование, авторы нашли значимую связь эрозивного стирания с мужским полом, забросом содержимого желудка в рот (отношение шансов около 2,3), болезнями пищеварительной системы, кислой пищей (отношение шансов около 2,4), пищевыми добавками и газированными напитками. Авторы советуют врачам особенно обращать внимание на симптомы рефлюкса и пищевые привычки. Доклад EFCD также называет главным риском напитки с низким pH и высокой буферной ёмкостью, а главным защитным фактором содержание кальция; в группу риска он относит и профессии, связанные с кислыми жидкостями или парами.

Отдельно нужно упомянуть расстройства пищевого поведения, потому что стоматолог может первым это заметить. В метаанализе 2015 года вероятность эрозии зубов у людей с расстройствами пищевого поведения была примерно в 5 раз выше, чем в контрольной группе, а у тех, кто вызывает у себя рвоту, примерно в 7 раз; слюноотделение тоже было снижено. ADA пишет, что при булимии частота эрозии описана на уровне свыше 90 %. При беременности эрозия редка, но ADA отмечает, что она может появиться при беременности с затяжной тяжёлой рвотой. Во всех этих случаях восстановление зубов будет долговечным, только если одновременно заниматься основной проблемой.

Что происходит по мере развития эрозии? Cleveland Clinic пишет, что утраченная эмаль заново не образуется, а когда стирание приближается к нерву, начинается боль. Когда обнажается дентин, растёт чувствительность к холоду; края передних зубов могут истончаться и откалываться, жевательные зубы — укорачиваться. При выраженном стирании, затрагивающем весь рот, высота зубов заметно уменьшается, и восстановление превращается в более объёмный план. Европейское согласительное заявление 2017 года советует принимать решение о восстановлении с учётом тяжести стирания, его последствий и желания пациента и по возможности откладывать восстановление.

Точно разграничить позволяет осмотр. Первый список — признаки того, что стирание вызвано кислотой; второй — признаки другой причины или ситуации, требующей более подробной оценки.

Согласно докладу EFCD, эффективная тактика начинается со скрининга ранних признаков и оценки всех причин. Восстановление стоит в конце этой последовательности.

1. 1

   Оценка степени стирания

   EFCD рекомендует для классификации Базовое обследование эрозивного стирания (BEWE). Рот делят на шесть секстантов, самую поражённую поверхность в каждом оценивают по четырёхступенчатой шкале (0–3), а общий балл связывают с уровнями риска, определяющими лечение. Этот балл и фотографии позволяют на следующих осмотрах видеть, прогрессирует ли стирание.

2. 2

   Поиск источника кислоты

   Расспрашивают о питании, напитках, добавках, лекарствах, симптомах рефлюкса, рвоте и профессии. Дневник питания за несколько дней показывает, сколько раз за день зубы встречаются с кислотой.

3. 3

   При необходимости направление к врачу

   При симптомах рефлюкса нужно работать вместе с гастроэнтерологом или семейным врачом, при подозрении на расстройство пищевого поведения — со специалистом по психическому здоровью. Пока источник кислоты сохраняется, будет стираться и сделанная на зубе реставрация.

4. 4

   Профилактический уход

   Рекомендуют пасту с фтором и при необходимости фтор, нанесённый врачом. Зонтичный обзор 2026 года пишет, что пасты с фторидом олова в лабораторных и внутриротовых моделях дают более стабильную защиту, чем классические пасты с фтором, но это не следует считать доказательством того, что стирание в клинике замедляется.

5. 5

   Наблюдение

   Европейское согласительное заявление при выраженном стирании рекомендует диагностику, профилактику, консультирование и наблюдение, а восстановление — откладывать насколько возможно. Если стирание остановилось и жалоб нет, может быть достаточно регулярных осмотров.

6. 6

   При необходимости восстановление с минимальным обтачиванием

   Если есть чувствительность, нарушение функции или внешнего вида, проводят восстановление. EFCD пишет, что его цель — уменьшить боль и чувствительность, вернуть внешний вид и функцию и что применять его нужно только вместе с профилактическими мерами; европейский консенсус рекомендует подход с минимальным обтачиванием, основанный на адгезивных методиках.

Лечение ступенчатое и зависит от тяжести стирания, чувствительности и Ваших ожиданий. На каждой ступени продолжается контроль источника кислоты.

Ниже — неверные решения, которые часто встречаются в этой теме, и их цена.

Развитие эрозии сильнее всего определяют ежедневные привычки. Рекомендации ниже взяты у ADA, Cleveland Clinic и из исследований; индивидуальный план составит Ваш врач.

1. Кислые напитки и еда

   Употребляйте их реже, вместе с едой, не держите во рту, пользуйтесь трубочкой. ADA советует также пить воду во время еды и жевать жевательную резинку без сахара, чтобы усилить слюноотделение.

2. После кислоты

   ADA советует после кислого напитка не чистить зубы сразу, а прополоскать рот водой; Cleveland Clinic рекомендует ждать с чисткой после еды не менее 30 минут. А европейское исследование на 3187 человек не нашло связи между тем, ждут ли с чисткой после завтрака, и степенью стирания. Доказательства здесь противоречивы; важнее, по-видимому, чистить зубы дважды в день пастой с фтором, мягко и без нажима.

3. При рвоте или рефлюксе

   Полощите рот водой, водой с добавлением пищевой соды или молоком. Если у Вас есть симптомы рефлюкса, обсудите лечение со своим врачом; не взяв источник кислоты под контроль, зубы не защитить.

4. На осмотрах

   Cleveland Clinic советует людям, склонным к эрозии, проходить осмотры чаще. С помощью фотографий и балла BEWE отслеживают, остановилось ли стирание.

Лечение эрозии может простираться от профилактического ухода до восстановления всего рта; цифр мы здесь не приводим. Основные статьи, определяющие объём работ:

Степень и распространённость стирания

Лёгкое стирание на нескольких поверхностях и выраженное стирание с укорочением многих зубов сильно различаются по объёму.

Вид восстановления

Композитная реставрация, керамический оверлей, винир и коронка требуют разных материалов и лабораторных процессов.

Изменение высоты прикуса

Если высота зубов заметно уменьшилась, растут объём планирования, этап примерки и число визитов.

Лечение основной причины

Лечение рефлюкса или расстройства пищевого поведения планируют как отдельный от стоматологического лечения процесс.