Ороантральный свищ: отверстие между ртом и пазухой после удаления зуба

Верхнечелюстная пазуха — заполненная воздухом полость внутри щеки, по обе стороны от носа. Её дно находится прямо над корнями верхних малых коренных и больших коренных зубов. У одних людей между корнями и пазухой несколько миллиметров кости, у других верхушка корня выступает внутрь пазухи. Если зуб удалили много лет назад или человек долго оставался без зубов, пазуха может расшириться вниз, и кость между ними становится ещё тоньше. В таком случае удаление зуба или извлечение корня может оставить на дне лунки «окно», открывающееся в пазуху.

Это случается чаще, чем принято думать. В многоцентровом исследовании, где в четырёх университетах Германии наблюдали 1057 операций по удалению верхних зубов мудрости, пазуха вскрылась в 13 процентах вмешательств. Частота составила 24 процента при полностью ретинированных зубах, 10 процентов при частично ретинированных и 5 процентов при полностью прорезавшихся; 83 процента отверстий были меньше 3 миллиметров. В исследовании в Цюрихе, изучившем 1562 верхних зуба мудрости, сообщение между ртом и пазухой встретилось в 2,4 процента случаев, и риск рос с возрастом и при переломе корня. В серии из 98 пациентов в Анкаре чаще всего виновником был верхний второй большой коренной зуб, затем первый.

Разница между свежим отверстием и свищом связана со временем. Пока отверстие остаётся открытым, ткань, выстилающая полость рта, нарастает от краёв внутрь и выстилает внутреннюю поверхность канала. Публикации сообщают, что эта выстилка начинается, когда отверстие сохраняется не меньше 48–72 часов, а в среднем за 7–8 дней формируется устоявшийся свищевой ход. Как только канал изнутри выстлан, сгусток не находит, за что зацепиться, и шанс самостоятельного закрытия заметно падает. Поэтому то же отверстие, которое в первый день можно закрыть простым швом, через две недели может потребовать операции по перемещению ткани, которую называют лоскутом.

Симптомы описывают путь изо рта в пазуху и из пазухи в нос. В индийских и немецких хирургических обзорах перечислено следующее: жидкость выходит через нос, когда пьёте воду или суп; не получается пить через трубочку или надувать щёки; голос меняется, становится гнусавым; при разговоре слышен свист; односторонние выделения из носа; неприятный или солёный привкус во рту; при сморкании воздух уходит в рот; боль в месте удаления. Все признаки сразу не обязательны; очень маленькое отверстие может заметно проявляться только при сморкании. О том, что делать в первые дни, если при питье вода выходит через нос, мы рассказали на отдельной странице; здесь в центре внимания само отверстие, варианты его закрытия и влияние на план имплантации.

Закроется ли отверстие, больше всего определяет его ширина, и пороги в публикациях близки, но не одинаковы. Один обзор пишет, что при отсутствии инфекции в пазухе отверстия меньше 2 миллиметров могут зажить сами под сгустком, а диаметр больше 4 миллиметров, лунка глубже 5 миллиметров или повреждение тканей по краю десны ставят этот шанс под угрозу. В систематическом обзоре 2025 года отверстия меньше 5 миллиметров закрывали кровоостанавливающими материалами, а больше — хирургически. Немецкий обзор указывает, что свищ, не заживший за 3 недели, требует операции, а при дефектах больше 10 миллиметров рассматривают костный трансплантат. Измерение — дело не пациента, а врача.

Цену ожидания платит пазуха. Пока отверстие открыто, бактерии изо рта попадают прямо в пазуху. В одном хирургическом обзоре приводятся данные, что при незакрытых больших отверстиях синусит развивается примерно у половины пациентов в течение 48 часов и у девяти из десяти в течение 2 недель; в серии Гювена из 98 пациентов также пишут, что инфекция пазухи может встречаться при свищах любого размера и любой давности и что самой явной причиной перехода в хроническую форму был присоединившийся синусит. Как только пазуха воспалилась, дело уже не сводится к закрытию одного отверстия: сначала нужно санировать пазуху, а при необходимости — эндоскопическая операция на пазухе, которую ЛОР-врач выполняет через нос.

Сроки влияют и на успех. Во вводной части сетевого метаанализа 2024 года приводятся данные литературы: если лечение начато в первые 24–48 часов, успех закрытия отверстия составляет 90–95 процентов, а при вторичном закрытии устоявшихся свищей успех может падать до 67 процентов. То же исследование, сравнив девять рандомизированных исследований, нашло, что закрытие жировым телом щеки даёт лучший результат по закрытию и рецидивам, чем щёчный и нёбный лоскуты; авторы указывают и ограничения своей работы. А более ранний систематический обзор пишет, что нет ни одного рандомизированного исследования, проверявшего, нужно ли вообще закрывать отверстие, и что выбор техники пока остаётся за хирургом.

Сторона имплантации — часто упускаемая грань этой темы. Иногда свищ возникает не после удаления, а после имплантации: разрыв мембраны при синус-лифтинге, ушедший в пазуху имплант или инфицированный трансплантат могут оставить отверстие. В израильской серии, где изучали импланты, ушедшие в пазуху, у 11 из 24 пациентов был хронический синусит, а у 5 пациентов при извлечении импланта через нос со стороны рта закрыли и свищ. С другой стороны, сообщается, что закрытие с использованием кости облегчает будущую имплантацию и синус-лифтинг в этой области. То есть свищ — тема, которую нужно обсудить в самом начале планирования имплантации.

Первый список — признаки, которые указывают на то, что отверстие маленькое и свежее и у него высокий шанс закрыться само или после простой процедуры. Если к Вам подходит пункт из второго списка, отверстие могло превратиться в канал или пазуха могла инфицироваться; не ждите.

Порядок начинается с самой неотложной возможности, а затем идёт в зависимости от размера отверстия и состояния пазухи.

1. 1

   Сначала исключают распространяющуюся инфекцию

   Если есть отёк вокруг глаза, изменение зрения, затруднённое глотание или дыхание, быстро нарастающий отёк лица с высокой температурой, оценку проводят в отделении неотложной помощи; звоните 112. Если этих признаков нет, достаточно в тот же день связаться с врачом, удалявшим зуб, или с хирургом-стоматологом.

2. 2

   Осмотр и проба с выдохом через нос

   Врач просит Вас слегка подуть при зажатых ноздрях и смотрит, выходит ли из лунки воздух или пузырьки. Эту пробу называют пробой Вальсальвы. Описанный в Нидерландах клинический случай показывает, что естественный канал за передними зубами может исказить результат этой пробы; поэтому пробу оценивают вместе со снимком. Поскольку грубое зондирование лунки может расширить маленькое отверстие, врач делает это осторожно.

3. 3

   Снимки

   Панорамный снимок может показать разрыв дна пазухи; конусно-лучевая компьютерная томография показывает в трёх измерениях утолщение слизистой внутри пазухи, ушедший фрагмент корня и ширину костного дефекта. Публикации по визуализации подчёркивают, что диагноз всё же нужно подтверждать осмотром.

4. 4

   При маленьком свежем отверстии — сохранить сгусток

   При маленьких отверстиях в лунку можно поместить кровоостанавливающий материал и наложить швы. Затем действуют правила давления: один обзор запрещает в течение 2 недель сморкаться и чихать с закрытым ртом, рекомендует при чихании и кашле держать рот открытым, не пользоваться трубочкой и не курить. Нужны ли антибиотик и сосудосуживающие капли в нос, решает врач.

5. 5

   Если пазуха инфицирована, сначала пазуха

   Закрытие, выполненное при синусите, может не удержаться. Поэтому сначала пробуют лекарственное лечение и промывание пазухи; при хроническом синусите, который не проходит, ЛОР-врач может выполнить эндоскопическую операцию на пазухе через нос. В обзоре 2025 года сообщается, что у пациентов с синуситом сочетание этой операции с внутриротовым закрытием даёт высокий успех.

6. 6

   Хирургическое закрытие

   При свище, превратившемся в канал, сначала иссекают выстланную внутреннюю поверхность канала, а затем без натяжения закрывают отверстие хорошо кровоснабжаемой тканью: лоскутом, перемещённым со щеки, лоскутом, повёрнутым с нёба, или жировой тканью внутри щеки. При больших костных дефектах добавляют также кость или мембрану. Технику определяют расположение и ширина отверстия, а также то, планируется ли в будущем имплант.

7. 7

   Контроль заживления и план имплантации

   Закрытие подтверждают на контрольных осмотрах и при необходимости повторным снимком. Если в этой области в будущем планируют имплант, операцию не планируют, пока не убедятся, что пазуха чистая, а закрытие надёжно зажило.

Единственно правильной техники нет. Выбор определяют ширина и расположение отверстия, состояние пазухи и то, будут ли в будущем в этой области ставить имплант или протез.

Ниже перечислены неверные решения, которые часто встречаются в такой ситуации, и их цена. Мы пишем об этом, чтобы, к какому бы врачу Вы ни пошли, Вы могли задать правильные вопросы.

Сроки зависят от размера отверстия, состояния пазухи и техники. Ниже описано обычное течение, как его описывают публикации; рекомендации Вашего хирурга имеют приоритет.

1. Первые дни

   Возможны отёк и лёгкое носовое кровотечение. Мягкую пищу и жидкости принимают стороной, где не было операции. Не сморкаться, чихать с открытым ртом, не пользоваться трубочкой и не курить — основные правила этого периода.

2. Первые 2 недели

   Один обзор пишет, что запреты, связанные с давлением, действуют 2 недели. В этот период принимают антибиотик и капли в нос, назначенные врачом; швы оценивают на контрольном осмотре.

3. Первый месяц

   На контрольном осмотре проверяют, выходит ли жидкость через нос и осталось ли отверстие в лунке. Если использовали щёчный лоскут, щёчная борозда в этот период может ещё оставаться мелкой.

4. 1–2 месяца

   У большинства пациентов щёчная борозда возвращается к прежнему виду за 4–8 недель, но у некоторых может остаться мелкой навсегда. В этот период можно заново оценить посадку съёмного протеза.

5. План имплантации

   Если в этой области планируют имплант или синус-лифтинг, сроки зависят от того, надёжно ли зажило закрытие и подтверждена ли томографией чистота пазухи. Точный срок определяет Ваш хирург.

Здесь мы не называем цифр, потому что объём сильно зависит от того, когда заметили отверстие, и от состояния пазухи. Объём определяют следующие пункты:

Когда заметили отверстие

Отверстие, замеченное во время удаления или в первый день, чаще всего закрывают простой процедурой в тот же сеанс; устоявшийся свищ требует отдельной операции.

Состояние пазухи

Если есть синусит, в объём добавляется лекарственное лечение, а при необходимости — эндоскопическая операция на пазухе у ЛОР-врача.

Техника закрытия

Использование мягкотканного лоскута, жирового тела щеки или кости и мембраны меняет продолжительность вмешательства и материалы.

Снимки

Конусно-лучевую томографию часто назначают, чтобы показать ширину дефекта и состояние пазухи.

Будущее стоматологическое лечение

Если в этой области будут ставить имплант или протез, обсуждение плана вместе с закрытием может уменьшить потребность в дополнительных вмешательствах впоследствии.