Головная боль от шеи: отдаёт ли она в лицо и в зубы?

Международная классификация головной боли (ICHD-3) определяет головную боль, идущую от шеи, как головную боль, вызванную проблемой шейных позвонков, дисков между ними или мягких тканей шеи и чаще всего сопровождающуюся болью в шее. Та же классификация отмечает, что боль, которую несут верхние шейные нервы, и боль, которую несёт тройничный нерв, сходятся в стволе мозга и что сегодня это хорошо изучено. Обзор, опубликованный в The Lancet Neurology, также пишет, что лабораторные и клинические исследования показали: боль от верхних шейных суставов и мышц может отражаться в голову.

Это схождение объясняет, почему боль ощущается вдали от своего источника. Мозг не всегда может различить, пришёл ли сигнал в этот центр от шеи или от лица. В итоге боль в суставе или мышце затылка может ощущаться во лбу, вокруг глаза, в виске или в щеке. Это отражение не одностороннее: боль от височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц тоже может отдавать в шею, в висок и в ухо. Поэтому место, где ощущается боль, само по себе источник не показывает.

Насколько это часто? В популяционном исследовании в норвежском округе Вого, где 1838 человек в возрасте 18–65 лет прошли опрос и осмотр, частота головной боли, идущей от шеи, составила 4,1 процента. В 97 процентах случаев приступы боли начинались в затылке или в задней части головы. Признаки, характерные для мигрени, такие как тошнота, рвота и пульсация, встречались редко. В этом исследовании более высокой частоты у женщин не обнаружено; это отличает её от мигрени и головной боли напряжения.

ICHD-3 перечисляет признаки, которые помогают отличить эту боль от мигрени и головной боли напряжения: боль всегда остаётся на одной стороне, типичная боль появляется при надавливании пальцем на мышцы шеи или при движении головой, а сама боль распространяется сзади вперёд. Классификация прямо пишет и о том, что эти признаки не специфичны для головной боли от шеи и сами по себе причинно-следственную связь не доказывают. Для диагноза нужны проблема в шее, способная вызывать боль, и доказательства связи: боль началась и прошла вместе с этой проблемой, движения шеи ограничены или боль проходит после обезболивающего укола в структуру шеи.

Находки в шее на рентгене и МРТ могут ввести вас в заблуждение. ICHD-3 пишет, что изменения верхних шейных позвонков на снимках часто встречаются и у людей без головной боли, поэтому они указывают на причину, но её не доказывают. Обзор в The Lancet Neurology тоже отмечает, что достоверность клинических диагностических критериев доказать не удалось и что точно показать происхождение боли от шеи можно только контролируемыми блокадами нервов под рентгеновским контролем. В повседневной практике диагноз чаще всего ставится на уровне «вероятный» и уточняется по ответу на лечение.

Связь между шеей и челюстью измерена. В метаанализе, объединившем наблюдательные исследования, у людей с проблемами височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц (височно-нижнечелюстным расстройством, ВНЧР) получены доказательства среднего уровня того, что потеря повседневных функций из-за шеи и из-за челюсти связаны между собой, болевой порог на давление в шее ниже, а объём движений шеи более ограничен. В том же анализе значимой разницы в положении головы и шеи (например, в позе с выдвинутой вперёд головой) не нашли. То есть осанка сама по себе не виновата; эти исследования показывают связь, но не то, что из чего вытекает.

Болезненные точки в мышцах шеи и челюсти могут отражать боль в голову и в лицо. В исследовании, где сравнили 20 женщин с болью в жевательных мышцах и 20 женщин с распространённой мышечной болью (фибромиалгией), кроме височных и жевательных мышц изучали мышцу на боковой поверхности шеи (грудино-ключично-сосцевидную), мышцы затылка и трапециевидную мышцу; нашли точки, давление на которые вызывало знакомую пациентке боль (активные триггерные точки). У женщин с болью в жевательных мышцах эта отражённая боль располагалась больше в области рта и лица, при фибромиалгии больше в шее. Исследование небольшое и боль, отражённую в зубы, отдельно не измеряет; сильных доказательств боли, отражённой из шеи в зубы, нет.

Не всякая боль, которая приходит вместе с болью в шее, связана с мышцами или суставами. Справочник MSD среди редких, но серьёзных причин боли в шее называет надрыв внутренней стенки артерии шеи (диссекцию), менингит, опухоль или инфекцию позвоночника, а также инфаркт и стенокардию. Он пишет, что диссекция обычно вызывает постоянную боль в голове, шее или лице и что к ней часто присоединяются неврологические признаки: потеря равновесия, слабость в руке и ноге на той же стороне, нарушения глотания, речи или зрения. Поэтому, когда боль в шее, в лице и в голове идут вместе, сначала смотрят на эти признаки.

Первый список — признаки, которые повышают вероятность того, что боль идёт от шеи; второй список — признаки, указывающие на зуб, на височно-нижнечелюстной сустав или на причину, с которой нельзя ждать. Различие проводит осмотр; эти списки нужны, чтобы вы принесли врачу точные сведения.

MSD пишет, что при боли в шее врачи сначала стараются исключить серьёзное заболевание. Поэтому порядок начинается с неотложных признаков, а затем переходит к различению шеи, челюсти и зуба.

1. 1

   Сначала неотложные признаки

   Если есть очень высокая температура, ригидность шеи или светобоязнь, судороги, травма головы за последние 3 месяца, онемение или слабость в лице или руке, нарушение речи, равновесия или зрения, спутанность сознания, внезапно начавшаяся очень сильная боль или давление в груди, оценку проводят в отделении неотложной помощи; звоните 112.

2. 2

   История боли

   Спрашивают, где начинается боль, всегда ли она на одной стороне, меняется ли при движении шеей, от позы или при жевании, была ли травма шеи в прошлом (например, хлыстовая травма в автомобильной аварии). Полезно несколько дней записывать, что запускает боль.

3. 3

   Осмотр шеи и нервной системы

   MSD пишет, что осмотр сосредоточен на позвоночнике и нервной системе: проверяют мышечную силу, рефлексы и чувствительность, ищут сдавление корешка нерва или спинного мозга, а врач может попросить вас подвигать шеей в определённых направлениях.

4. 4

   Осмотр челюсти и зубов

   Если есть ещё боль в лице или в зубе, стоматолог проверяет зубы холодом, постукиванием и накусыванием и делает рентгеновский снимок, а челюстной сустав и жевательные мышцы осматривает руками. Если зуба, воспроизводящего боль, нет, необратимое вмешательство на зубе не проводят.

5. 5

   При необходимости визуализация

   MSD пишет, что при признаках поражения корешка нерва, таких как боль, отдающая в руку, онемение или слабость, назначают МРТ шеи. Согласно ICHD-3, находки на снимках шеи часто встречаются и у людей без боли, поэтому сами по себе причину не доказывают.

6. 6

   Шаги, уточняющие диагноз

   Если боль не проходит и диагноз неясен, специалист по боли может под рентгеновским контролем сделать диагностический укол, обезболивающий определённый сустав или нерв шеи. По обзору в The Lancet Neurology, точно показать, что боль идёт от шеи, позволяют именно такие контролируемые блокады нервов.

Лечение головной боли от шеи — область не стоматолога, а семейного врача, физиотерапии, неврологии и специалистов по боли. Если к ней присоединяется проблема височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, этой частью отдельно занимается стоматолог.

Большинство ошибок рождаются из того, что смотрят на место боли и там же ищут её источник.

Сроки различаются от человека к человеку. Ниже общая схема; приоритет имеет план наблюдающего вас врача.

1. Первые дни

   NHS пишет, что боль в шее чаще всего длится несколько недель. В этот период помогают подвижность шеи, тепло или холод и обезболивающее.

2. Через несколько недель

   Если боль или скованность в шее не прошли за несколько недель или обезболивающие не помогли, NHS советует идти к семейному врачу. На этом этапе начинаются физиотерапия и программа упражнений.

3. Программа упражнений

   В австралийском исследовании лечение длилось 6 недель, а его эффект сохранялся 12 месяцев. Важно регулярно продолжать упражнения.

4. Если не проходит

   При регулярно повторяющейся головной боли, которая не отвечает на лечение, делается направление к неврологу или специалисту по боли; если сохраняется и боль в лице и челюсти, стоматолог заново оценивает челюстной сустав и мышцы.

Мы не называем здесь одну цифру, потому что лечение боли, идущей от шеи, — область не стоматолога, а физиотерапии, неврологии и специалистов по боли, и его объём различается от человека к человеку. Объём определяют следующие статьи:

Когда поставлен диагноз

Если отражённую боль распознают рано, удаётся избежать ненужных вмешательств на зубах.

Нужна ли визуализация

В типичных случаях без признаков поражения корешка нерва визуализация чаще всего не первый шаг; МРТ шеи назначают по находкам.

Число сеансов физиотерапии

Длительность программы упражнений и мануальной терапии зависит от течения боли.

Сопутствующая проблема челюсти

Если есть ещё проблема височно-нижнечелюстного сустава или жевательных мышц, осмотр стоматолога и, при необходимости, ночная капа — отдельная статья.