Первичный герпетический гингивостоматит: язвы во рту с температурой у ребёнка

MSD Manuals пишет, что первая инфекция ВПГ во рту обычно вызывает множество болезненных язв в полости рта, что эту картину называют герпетическим гингивостоматитом и что чаще всего она развивается у детей. Человек обычно чувствует себя больным; бывают температура, головная боль и ломота в теле. Систематический обзор 2023 года указывает, что от 13 до 30 процентов первых инфекций ВПГ-1 переходят в эту картину, а остальные протекают легче или бессимптомно. То есть знакомство ребёнка с вирусом чаще всего остаётся незамеченным; а замечают как раз эту тяжёлую форму.

Самая отличительная черта картины — десна. При афтах и многих других язвах во рту десна остаётся здоровой, а здесь край десны по всей длине краснеет, отекает и легко кровоточит. По профессиональному разделу MSD, во рту и на десне появляются маленькие пузырьки с жидкостью, которые обычно за время от нескольких часов до 1–2 дней лопаются и превращаются в язвы. Поэтому родители чаще всего видят не пузырьки, а язвы с желтовато-белым дном и красным краем, местами сливающиеся. Пузырьки и корочки могут быть и на коже губ и вокруг рта.

О длительности два раздела MSD говорят по-разному: раздел для пациентов пишет, что язвы во рту держатся от 10 до 19 дней и часто настолько сильны, что сильно мешают есть и пить, а раздел для врачей — что первая инфекция обычно проходит в течение 2–3 недель от начала. На практике это значит, что температура и самая сильная боль бывают в первые дни, а язвы могут держаться больше двух недель. Знать этот срок важно, чтобы не паниковать, если за несколько дней всё не прошло, но при этом каждый день следить за питьём.

Главная опасность — потеря жидкости. MSD пишет, что трудности с едой и питьём могут приводить к обезвоживанию (дегидратации); обзор 2023 года тоже указывает, что эта картина иногда требует госпитализации. Маленький ребёнок из-за боли может отказываться и от воды. NHS называет признаками обезвоживания тёмно-жёлтую мочу с резким запахом, более редкое мочеиспускание, сухость во рту, губ и языка; у младенцев — западение мягкого участка на макушке (родничка), запавшие глаза, малое количество слёз или их отсутствие при плаче, меньше мокрых подгузников и вялость или беспокойство.

Место противовирусного препарата связано со временем. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, опубликованном в BMJ в 1997 году, с участием 72 детей в возрасте 1–6 лет, детям, у которых симптомы длились меньше 72 часов, 7 дней давали ацикловир внутрь. У детей, получавших ацикловир, язвы во рту прошли в среднем (по медиане) за 4 дня, у получавших плацебо — за 10; температура прошла за 1 день против 3, трудности с едой — за 4 дня против 7, трудности с питьём — за 3 против 6, а выделение вируса прекратилось за 1 день против 5. Это основное исследование, показывающее, что препарат помогает, если его начать в первые три дня.

И всё же картина доказательств ограничена. Систематический обзор 2023 года пишет, что только одно из пяти исследований смогло дать слабое доказательство эффективности ацикловира, а большинство предлагаемых видов лечения — симптоматические средства, не действующие на вирус и подобранные методом проб и ошибок. Важный вывод обзора таков: диагноз часто запаздывает примерно на 72 часа, и это запаздывание снижает эффект любого противовирусного средства. То есть если Вы подозреваете эту картину, обращение к врачу в первые дни повышает шансы, что препарат поможет.

Картина бывает не только у детей. В серии из 13 случаев у взрослых, опубликованной в журнале Канадской стоматологической ассоциации, возраст пациентов был от 18 до 79 лет; у молодых взрослых температура и увеличение лимфатических узлов были такими же, как у детей, а у пациентов постарше симптомы больше ограничивались полостью рта. Авторы подчёркивают, что стоматолог часто оказывается первым медицинским работником, к которому обращаются эти пациенты, и что диагноз особенно важен у пожилых и людей с ослабленным иммунитетом.

После того как первая инфекция пройдёт, вирус не выводится из организма; он незаметно остаётся в нервном узле. В будущем под действием провоцирующих факторов, таких как стресс, солнце, болезнь с температурой, он может вернуться в виде простуды на губах. Эти рецидивы чаще всего намного легче, а тяжёлая картина с поражением десны обычно не повторяется. Ведение простуды на губах — отдельная тема, о ней рассказано на нашей странице о герпесе на губах.

Первый список — признаки, указывающие на герпетический гингивостоматит. Второй список — признаки, указывающие либо на другую болезнь, либо на состояние, которое не терпит ожидания. Точный диагноз врач ставит по осмотру, а при необходимости — по образцу, взятому из язвы.

Порядок такой: сначала оценить неотложное состояние и потерю жидкости, затем поставить диагноз и в конце решить вопрос о противовирусном препарате и обезболивании.

1. 1

   Сначала неотложные признаки

   Если есть затруднение дыхания или очень частое дыхание, синяя, серая, бледная или мраморная кожа, губы или язык, холодная кожа, трудное пробуждение, чрезмерная сонливость или спутанность, боль при взгляде на свет при покрасневшем глазе, очень тёмно-красный глаз или зрачки разного размера, оценку проводят в отделении неотложной помощи; звоните 112.

2. 2

   Оценка водного баланса

   Врач спрашивает, сколько ребёнок пьёт, как часто мочится или сколько мокрых подгузников, о сухости во рту и губ и об общем состоянии. Если ребёнок не может достаточно пить, может понадобиться госпитализация для внутривенного введения жидкости.

3. 3

   Диагноз

   MSD пишет, что диагноз чаще всего ставят по виду типичных язв, а при необходимости вирус ищут в образце из язвы методом посева, ПЦР или теста на антиген. На этом этапе врач отличает афты, болезнь «рука-нога-рот» и другие язвы во рту.

4. 4

   Решение о противовирусном препарате

   MSD пишет, что в тяжёлых случаях можно применять ацикловир, валацикловир или фамцикловир внутрь. В рандомизированном исследовании у детей ацикловир, начатый в первые 3 дня, сокращал длительность язв, температуры и трудностей с едой и питьём. Скажите врачу, в какой день начались симптомы; дозу и длительность приёма препарата определяет врач.

5. 5

   Обезболивание и питьё

   MSD указывает, что обезболивающие средства для нанесения в полость рта могут облегчать симптомы. Вид и дозу обезболивающего и жаропонижающего уточните у врача или фармацевта. Холодную воду, холодное молоко, йогурт и протёртую мягкую пищу чаще всего принимают легче; кислая, солёная и острая еда обжигает язвы.

6. 6

   Предотвращение заражения

   Пока язвы полностью не заживут, избегают поцелуев, общих стаканов и столовых приборов, а после прикосновения к язвам моют руки. NHS советует стараться отучить от сосания пальца детей, у которых появилась язва на пальце (герпетический панариций).

Есть несколько частых состояний, которые проявляются язвами во рту. Различия ниже дают подсказку; разграничение проводит врач.

Ниже — неверные решения, которые часто принимают семьи, а иногда и врачи, и их цена.

Сроки различаются от ребёнка к ребёнку. Ход ниже — обычное течение, которое описывают MSD и рандомизированное исследование у детей; приоритет за планом врача, который Вас наблюдает.

1. Первые дни

   Температура, слабость, беспокойство и потеря аппетита; дёсны краснеют и отекают, пузырьки за время от нескольких часов до 1–2 дней лопаются и превращаются в язвы. Это самый ценный период для противовирусного препарата.

2. Первая неделя

   Период, когда боль и трудности с едой и питьём выражены сильнее всего. В исследовании у детей без лечения трудности с питьём длились в среднем (по медиане) 6 дней, с едой — 7 дней. Внимательно следите за питьём.

3. Вторая неделя и позже

   Язвы постепенно уменьшаются. По MSD, язвы во рту могут держаться 10–19 дней, а первая инфекция обычно проходит в течение 2–3 недель.

4. После выздоровления

   Вирус остаётся в организме в скрытом состоянии; в будущем он может повторяться в виде простуды на губах. Эти рецидивы обычно намного легче.

Мы не называем здесь цифр; ведение этой картины относится скорее к области семейного врача и педиатра, чем стоматолога, а объём меняется в зависимости от тяжести болезни. Основные факторы, определяющие объём:

Когда поставлен диагноз

При обращении в первые дни остаётся возможность противовирусного лечения, и болезнь может пройти быстрее.

Степень потери жидкости

Если ребёнок не может достаточно пить, может понадобиться внутривенное введение жидкости в больнице.

Осложнения

При поражении глаза, кожи с экземой или пальца нужны осмотр специалиста и дополнительное лечение.