Implantat ohne Naht (lappenlos): für wen geeignet, welches Risiko?

Bei der herkömmlichen Implantatchirurgie wird das Zahnfleisch zusammen mit der darunterliegenden Knochenhaut angehoben. Das nennt man einen Lappen (Flap). So sieht die Ärztin oder der Arzt Breite, Form und eventuelle Mulden des Knochens mit eigenen Augen; das Implantat wird mittig in den Knochen gesetzt, bei Bedarf wird Knochen aufgebaut, und das Zahnfleisch wird vernäht. Beim lappenlosen Verfahren wird diese Klappe nicht angehoben. Im Zahnfleisch wird ein rundes Stück in der Größe des Implantatdurchmessers entfernt oder direkt durch das Zahnfleisch gebohrt, und das Implantat wird durch diese Öffnung in den Knochen gesetzt. Eine Naht ist meist nicht nötig; daher kommt der Name „Implantat ohne Naht“.

Bei der Erfolgsrate zeigt sich kein Unterschied. In einer Metaanalyse, die 24 Studien, 1.025 Patienten und 1.873 Implantate zusammenfasst, fand sich zwischen lappenlosem und herkömmlichem Verfahren kein signifikanter Unterschied bei Implantatüberleben, Knochenabbau und Komplikationsrate; die mittlere Nachbeobachtung lag bei etwa 22 Monaten. In einer früheren Metaanalyse mit 12 Studien lag das mittlere Überleben beim lappenlosen Verfahren bei 97,0 %, beim herkömmlichen bei 98,6 %, und der Unterschied ist statistisch nicht signifikant. Beide Ergebnisse weisen in dieselbe Richtung, doch bei beiden ist die Nachbeobachtung kurz, und vergleichende Langzeitdaten gibt es noch wenige.

Der Gewinn wird auf der Seite der Patienten gemessen. In einer Metaanalyse randomisierter Studien, die die am Computer geplante, vollständig schablonengeführte lappenlose Chirurgie mit dem herkömmlichen Verfahren vergleichen, dauerte der Eingriff in der lappenlosen Gruppe im Mittel 24 Minuten kürzer, die Schmerzen nach dem Eingriff lagen auf einer 100-Millimeter-Skala um etwa 17 Punkte niedriger, und auch über weniger Beschwerden während des Eingriffs wurde berichtet. Auch bei der Schwellung weist die Richtung zugunsten der lappenlosen Chirurgie, doch die Sicherheit dieses Ergebnisses ist sehr gering. Die Aussage „weniger Schmerzen“ ist also belegt, die Aussage „keine Schmerzen“ nicht.

Der Preis ist der fehlende Blick. In einer Modellstudie zeigte sich, obwohl DVT-Bilder vorlagen und die Nachbarzähne an ihrem Platz standen, bei 59,7 % der lappenlosen Insertionen, die 18 Ärztinnen und Ärzte freihändig und ohne Schablone vornahmen, eine Perforation der Knochenwand, als das künstliche Zahnfleisch auf dem Modell entfernt wurde. Das ist eine Laborstudie und zeigt nicht die Rate bei echten Patienten; was sie aussagt, ist aber klar: Die Richtung eines Implantats, das gesetzt wird, ohne den Knochen zu sehen, weicht leichter ab, als die Ärztin oder der Arzt annimmt.

Deshalb wird die lappenlose Chirurgie heute weitgehend zusammen mit der schablonengeführten Chirurgie besprochen. DVT und Mundscan werden am Computer zusammengeführt, die Position des Implantats wird virtuell geplant, und nach diesem Plan wird eine Bohrschablone angefertigt, die im Mund sitzt. Der Bohrer läuft durch die Hülse in der Schablone. In einer Metaanalyse zeigt die vollständig schablonengeführte lappenlose Insertion im Vergleich zur herkömmlichen freihändigen Insertion vor allem beim Winkel weniger Abweichung; der mittlere Unterschied liegt bei etwa 3,9 Grad. Doch auch die Schablone bringt die Abweichung nicht auf null: Selbst in der schablonengeführten Gruppe liegt die mittlere Abweichung vom Plan in der Tiefe bei 0,76 Millimetern, im Winkel bei 2,57 Grad und an der Implantatspitze bei 1,68 Millimetern. Die Autoren empfehlen eine sorgfältige Fallauswahl und das Einplanen eines Sicherheitsabstands.

Dieselbe Metaanalyse nennt eine weitere, in Zahlen gefasste Grenze: Beim vollständig schablonengeführten lappenlosen Protokoll lag die Komplikationsrate während des Eingriffs bei 12 %, und in 7 % der Fälle konnte das Implantat mit diesem Protokoll nicht gesetzt werden. Bei manchen Patienten muss also mitten im Eingriff das Zahnfleisch aufgeklappt oder der Plan geändert werden. Ein guter Plan nennt diese Möglichkeit von Anfang an; niemand sollte sich mit dem Versprechen „es wird ganz sicher nicht genäht“ auf den Behandlungsstuhl legen.

Bei Versorgungen des ganzen Mundes zeigt sich ein ähnliches Bild. In einer Übersichtsarbeit zur computergeführten lappenlosen Chirurgie in zahnlosen Kiefern lag das Implantatüberleben bei einer Nachbeobachtung von 1 bis 4 Jahren bei 97,2 %, der mittlere Knochenabbau bei 1,45 Millimetern. Dieselbe Übersichtsarbeit schreibt, dass Komplikationen wie Implantatverlust, Bruch von Zahnersatz oder Schablone und eine zu schwache Primärstabilität des Implantats häufig berichtet werden und dass die Technik eine Lernkurve hat.

Dazu kommt die Seite des Zahnfleischs. Beim lappenlosen Verfahren wird das runde Zahnfleischstück über dem Implantat meist entfernt und verworfen. Ist das feste, anhaftende Zahnfleisch rund um das Implantat ohnehin schmal, kann dieser Verlust ins Gewicht fallen. Eine Metaanalyse, die untersucht, ob die Breite dieses Gewebes ein Risikofaktor für Erkrankungen rund um Implantate ist, bewertet die Belege als schwach; nur in Bereichen mit mindestens 2 Millimetern anhaftendem Zahnfleisch zeigte sich weniger Plaque. Eine feste Schwelle gibt es nicht, doch es ist sinnvoll, dass die Ärztin oder der Arzt dieses Gewebe misst und bei Bedarf nach einem Weg sucht, es zu erhalten.

Die lappenlose Chirurgie verlangt keinen bestimmten Patiententyp, sondern einen bestimmten Knochen. Die folgende Einteilung zeigt, welche Situationen dieses Verfahren erleichtern und in welchen der Blick auf den Knochen unverzichtbar ist.

Die folgende Abfolge beschreibt den allgemeinen Ablauf der schablonengeführten lappenlosen Chirurgie. Bei der freihändigen lappenlosen Insertion ohne Schablone sind die Planungsschritte begrenzter.

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   DVT und Mundscan

   Breite und Höhe des Knochens sowie der Abstand zu Nerv und Kieferhöhle werden mit einem dreidimensionalen Bild gemessen. In der lappenlosen Chirurgie ersetzt diese Messung alles, was die Ärztin oder der Arzt während des Eingriffs nicht sehen kann.

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   Virtuelle Planung und Sicherheitsabstand

   Position, Winkel und Tiefe des Implantats werden am Computer geplant. Weil es auch bei der schablonengeführten Chirurgie Abweichungen gibt, wird zwischen Implantat und Nerv, Kieferhöhle und Knochenwand ein Sicherheitsabstand eingeplant.

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   Herstellung der Bohrschablone und Anprobe im Mund

   Die Schablone, die nach dem Plan im Mund sitzt, wird gedruckt oder gefräst. Vor dem Eingriff wird geprüft, ob sie im Mund vollständig und ohne zu wackeln sitzt; eine wackelnde Schablone überträgt den Plan falsch in den Mund.

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   Örtliche Betäubung und Öffnen des Zahnfleischs

   Das Zahnfleisch wird nicht angehoben; an der Stelle, an der das Implantat eintreten soll, wird ein rundes Stück entfernt oder direkt durch das Zahnfleisch gegangen. Der Eingriff dauert meist kürzer als beim herkömmlichen Verfahren.

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   Bohren durch die Schablone und Setzen

   Die Bohrer werden durch die Hülsen der Schablone geführt, der Knochen wird vorbereitet und das Implantat gesetzt. Erweist sich der Knochen als unzureichend, bleibt der Halt schwach oder bricht die Schablone, kann die Ärztin oder der Arzt in derselben Sitzung entscheiden, das Zahnfleisch aufzuklappen.

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   Kontrollaufnahme und Entscheidung über die Belastung

   Die Position des Implantats wird mit einer Kontrollaufnahme bestätigt. Wann die Zähne eingesetzt werden, richtet sich nach der Primärstabilität des Implantats und dem geplanten Protokoll; das lappenlose Vorgehen allein ändert daran nichts.

Die Wahl beschränkt sich nicht auf die Frage „Schnitt oder kein Schnitt“; zwischen der Größe des Schnitts und der Art, wie der Plan in den Mund übertragen wird, gibt es mehrere Zwischenwege.

Die Risiken der lappenlosen Chirurgie kommen zu denen des herkömmlichen Implantats hinzu, sie ersetzen sie nicht. Die folgenden treten als typisch für dieses Verfahren hervor.

Weil das Zahnfleisch nicht angehoben wird, ist die Wunde kleiner; das Verwachsen des Knochens mit dem Implantat braucht aber auch beim lappenlosen Verfahren dieselbe Zeit.

1. Der erste Tag

   Wenn die Betäubung nachlässt, ist ein leichtes Ziehen zu erwarten. In Studien werden beim lappenlosen Verfahren geringere Schmerzen berichtet, aber nicht keine. Das von der Ärztin oder vom Arzt empfohlene Schmerzmittel und Kühlen reichen meist aus.

2. Die ersten Tage

   Weil es keine Naht gibt, ist ein Termin zum Fädenziehen meist nicht nötig. Der Bereich wird mit weicher Kost geschont, direkt auf dem Implantat wird nicht gekaut.

3. Die ersten Wochen

   Das Zahnfleisch schließt sich rund um das Implantat und formt sich. Die Reinigung des Bereichs wird so fortgeführt, wie es die Ärztin oder der Arzt gezeigt hat.

4. Die Einheilphase

   Das Verwachsen des Implantats mit dem Knochen hängt nicht davon ab, ob mit oder ohne Lappen gearbeitet wurde. Kontrollen und Belastungszeitpunkt werden nach diesem Verlauf geplant.

Zahlen finden Sie hier nicht. Bei der lappenlosen Chirurgie liegen die Posten, die die Kosten beeinflussen, überwiegend auf der Seite der Planung.

DVT und digitale Planung

Die Sicherheit der lappenlosen Chirurgie beruht weitgehend auf der Planung. Fragen Sie, ob DVT, Mundscan und virtueller Plan im Angebot enthalten sind.

Herstellung der Bohrschablone

Die Schablone wird für jeden Patienten eigens angefertigt. Vergleichen Sie lappenlose Chirurgie ohne Schablone und schablonengeführte nicht, als wäre es dieselbe Arbeit.

Möglichkeit einer Planänderung

In einem Teil der Fälle kann es während des Eingriffs nötig werden, das Zahnfleisch aufzuklappen oder Knochen aufzubauen. Besprechen Sie vorher, was in einem solchen Fall geschieht.

Zahl der Implantate und Zahnersatz

Unabhängig vom chirurgischen Verfahren bestimmen die Zahl der Implantate und die darauf angefertigten Zähne die Gesamtkosten am stärksten.