Implantat am Tag der Zahnentfernung: unter welchen Bedingungen geeignet, welches Risiko?

Wenn ein Zahn entfernt wird, beginnen sich die Wände der Alveole zu verändern. In einer systematischen Übersichtsarbeit zu Studien am Menschen nahm die Breite des Knochens sechs Monate nach der Zahnentfernung um 29 % bis 63 % ab, die Höhe um 11 % bis 22 %; der größte Teil des Verlusts trat in den ersten drei bis sechs Monaten auf. Aus diesem Bild entstand die Idee des Implantats am Tag der Zahnentfernung: Wird das Implantat sofort gesetzt, so die Überlegung, verkürzt sich die Zeit und der Bereich verändert sich weniger.

Die zweite Erwartung erfüllt sich nicht ganz. Bei Implantaten, die im Frontzahnbereich unmittelbar nach der Zahnentfernung gesetzt wurden, ist die äußere Knochenwand in zwei retrospektiven Studien trotz Knochenaufbau im dreidimensionalen Bild in 36 % und 57 % der Bereiche nicht zu erkennen. In diesen Bereichen ist auch der Zahnfleischrückgang stärker. Das Implantat allein hält also den Abbau der dünnen Knochenschicht, die den Zahn von außen umgibt, nicht auf. Der eigentliche Gewinn des Implantats am Tag der Zahnentfernung liegt weniger im Erhalt des Knochens als darin, Zeit und Zahl der Eingriffe zu verringern.

Beim Überleben weisen die Belege in eine einheitliche Richtung. In einer Metaanalyse, die 30 Studien, 1.435 Patienten und 3.049 Implantate zusammenfasst, lag das Überleben von Implantaten in ausgeheiltem Knochen bei 98,38 %, das von am Tag der Zahnentfernung gesetzten bei 95,21 %; der Unterschied ist signifikant. Beim Knochenabbau, bei der Implantatstabilität und bei der Tiefe der Zahnfleischtasche gibt es dagegen keinen Unterschied. Die Autoren empfehlen, die Sofortimplantation mit Bedacht einzusetzen. Auch ein Cochrane-Review weist darauf hin, dass die Studien wenige sind und ein hohes Verzerrungsrisiko haben, und deutet an, dass bei am selben Tag oder wenige Wochen später gesetzten Implantaten das Risiko von Misserfolgen und Komplikationen höher, das ästhetische Ergebnis dafür besser sein könnte.

Die Metaanalyse erklärt nicht, woher dieser Unterschied von etwa drei Prozentpunkten kommt, doch eine mögliche Ursache ist die Form der Alveole. Die Extraktionsalveole hat die Form der Zahnwurzel, das Implantat ist dagegen eine zylindrische oder konische Schraube. Beides passt nicht exakt zusammen; zwischen Implantat und Alveolenwand bleibt meist ein Spalt. Damit das Implantat mit dem Knochen verwachsen kann, darf es vom ersten Tag an nicht wackeln, muss also fest im gesunden Knochen jenseits der Alveole sitzen. Lässt sich dieser Halt nicht erreichen, ist die richtigste Entscheidung, das Implantat an diesem Tag nicht zu setzen.

Was mit dem Spalt zwischen Implantat und Knochenwand geschehen soll, ist eine eigene Diskussion. In der Literatur wird dieser Raum meist mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt. In einer Netzwerk-Metaanalyse randomisierter Studien im Frontzahnbereich erwiesen sich Implantate, die ohne Anheben des Zahnfleischs gesetzt und deren Spalt mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt wurde, als der Weg, der die Dicke des äußeren Knochens am besten erhält; ein zusätzliches Weichgewebstransplantat hielt das Zahnfleischniveau stabiler, allerdings bei geringer Sicherheit zulasten der äußeren Knochendicke. Ein Cochrane-Review schreibt dagegen, dass es nicht genug verlässliche Belege gibt, um zu sagen, wann Knochenersatzmaterial nötig ist oder welche Technik überlegen ist.

Die Infektion ist das am häufigsten erfragte Hindernis. Lange galt es fast als Regel, in die Alveole eines entzündeten Zahns kein Implantat zu setzen. Heute ist die Lage flexibler. In einer Metaanalyse von 9 Studien, die im Frontzahnbereich entzündete und entzündungsfreie Alveolen vergleicht, lag das Überleben bei 97,6 % und 98,4 %, und bei Knochen- und Zahnfleischniveau ergab sich kein signifikanter Unterschied. Eine weitere Übersichtsarbeit zum Thema nennt die Voraussetzung für dieses Ergebnis: eine sorgfältige Reinigung der Alveole, das Auskratzen des entzündeten Gewebes und eine Spülung mit Chlorhexidin. Dieselbe Übersichtsarbeit hält auch fest, dass der Nutzen eines systemischen Antibiotikums in dieser Lage nicht belegt ist und dass die Definitionen von Infektion zwischen den Studien unklar sind.

Auch der Bereich verändert das Ergebnis. Im Frontzahnbereich geht es um Ästhetik: In einer Übersichtsarbeit zu Implantaten nach der Entfernung einzelner Zähne trat bei am Tag der Zahnentfernung gesetzten Implantaten ein Zahnfleischrückgang von mehr als einem Millimeter im Median der Studien in 26 % der Bereiche auf, in einer Spanne von 9 % bis 41 %; bei Implantaten, die nach einigen Wochen Wartezeit gesetzt wurden, lag dieser Anteil in zwei Studien bei null. Bei den Backenzähnen geht es um die Breite der Alveole: In einer Übersichtsarbeit mit 20 Studien und 1.106 Implantaten lag das Überleben nach einem Jahr bei 96,6 %, der Knochenabbau im Mittel bei 1,29 Millimetern; der Unterschied zum ausgeheilten Knochen beträgt etwa 0,31 Millimeter. Die Autoren halten die Sofortimplantation an Backenzähnen „in ausgewählten Situationen“ für vorhersehbar.

Bei der Behandlung des ganzen Mundes funktioniert das Bild etwas anders. Hier geht es nicht um eine einzelne Alveole, sondern um einen ganzen Kiefer, und ein Teil der Implantate kann in Extraktionsalveolen, ein Teil in ausgeheilten Knochen gesetzt werden. In einer Studie mit 164 Implantaten bei 19 Patienten, in der 119 der Implantate in Extraktionsalveolen gesetzt wurden, lag das kumulative Überleben nach vier Jahren bei 95,1 %. Bei solchen Plänen ist entscheidend, dass der Halt nicht aus den Wänden der Alveolen, sondern aus dem tiefer liegenden festen Knochen des Kiefers bezogen wird; die ästhetischen Bedenken, die für einen einzelnen Zahn gelten, treten dagegen in den Hintergrund.

Die Entscheidung fällt oft erst am Tag der Zahnentfernung, nachdem die Alveole zu sehen ist. Die DVT-Aufnahme gibt eine erste Vorstellung; die folgenden Zeichen zeigen, in welche Richtung es geht.

Die folgende Abfolge zeigt den allgemeinen Ablauf für einen oder mehrere Zähne. Bei Plänen für den ganzen Mund laufen dieselben Schritte für den gesamten Kiefer gemeinsam ab.

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   Vorabbeurteilung mit der DVT-Aufnahme

   Gemessen werden der Knochen jenseits der Wurzelspitze, die Dicke der äußeren Wand und der Abstand zu Nerv und Kieferhöhle. Dieses Bild gibt eine erste Vorstellung, ob ein Implantat am selben Tag möglich ist, und es werden Vorbereitungen für beide Szenarien getroffen.

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   Entfernung des Zahns unter Schonung der Wände

   Man versucht, den Zahn zu entfernen, ohne die Wände der Alveole zu brechen; bei Bedarf werden die Wurzeln getrennt und einzeln entfernt. Bricht eine der Wände, kann das die Entscheidung für den selben Tag ändern.

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   Reinigung und Kontrolle der Alveole

   Entzündetes Gewebe in der Alveole wird ausgekratzt, der Bereich gespült. Die Ärztin oder der Arzt tastet die Wände ab; ob die äußere Wand vorhanden ist, wird in diesem Schritt klar.

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   Vorbereitung des Implantatbetts jenseits der Alveole

   Das Implantatbett wird nicht in der Mitte der Alveole gebohrt, sondern nach dem Knochen ausgerichtet, in dem das Implantat fest sitzen wird. An den Frontzähnen wird das Implantat meist nahe an der gaumenseitigen Wand der Alveole gesetzt, und zur äußeren Wand bleibt ein Spalt.

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   Messung des Halts und Entscheidung

   Beim Setzen des Implantats wird beurteilt, wie fest es sitzt. Ist der Halt ausreichend, geht der Eingriff weiter; wenn nicht, wird kein Implantat gesetzt und der Bereich heilt zunächst aus. Das ist kein Misserfolg, sondern Teil des Plans.

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   Auffüllen des Spalts und Verschluss des Zahnfleischs

   Der Spalt zwischen Implantat und Wand wird bei Bedarf mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt, falls nötig wird Weichgewebe ergänzt. Das Zahnfleisch wird verschlossen, oder auf das Implantat wird eine Einheilkappe gesetzt.

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   Entscheidung über das Einsetzen eines Zahns

   Je nach Halt des Implantats kann am selben Tag ein Zahn darauf gesetzt oder das Verwachsen mit dem Knochen abgewartet werden. Auch wenn sofort ein Zahn eingesetzt wird, wird dieser Bereich in den ersten Wochen vor harten Bissen geschützt.

Für ein Implantat nach der Zahnentfernung gibt es drei Zeitpunkte. Welcher wann gewählt wird, ist ausführlich auf der Seite darüber beschrieben, wie lange man nach der Zahnentfernung wartet; hier vergleichen wir kurz.

Die folgenden Probleme treten bei der Sofortimplantation im Vergleich zu Implantaten in ausgeheiltem Knochen häufiger oder deutlicher auf.

Die Heilung kann man sich so vorstellen, als würden Zahnentfernung und Implantatchirurgie zusammen durchlaufen; eine Heilung statt zwei getrennter.

1. Der erste Tag

   Eine sickernde Blutung und leichte Schmerzen sind zu erwarten. Mit einem Mulltupfer Druck auf den Bereich ausüben, kühlen und am ersten Tag nicht kräftig spülen sind die Grundregeln der Pflege nach einer Zahnentfernung.

2. Die ersten drei Tage

   Die Schwellung erreicht meist in dieser Zeit ihren Höhepunkt und nimmt dann ab. Empfohlen werden sanftes Spülen mit lauwarmem Salzwasser und weiche Kost; Rauchen stört die Heilung.

3. Die ersten Wochen

   Das Zahnfleisch schließt sich rund um das Implantat. Selbst wenn ein Zahn darauf eingesetzt wurde, wird mit diesem Bereich nicht in harte Bissen gebissen; das Verwachsen ist noch im Gange.

4. Die ersten Monate

   Das Verwachsen des Implantats mit dem Knochen wird abgeschlossen. Im Frontzahnbereich wird über die ersten Jahre beobachtet, wie sich das Zahnfleischniveau einstellt; in den Studien wurde der Rückgang in diesem Zeitraum gemessen.

Zahlen finden Sie hier nicht. Bei der Sofortimplantation verändern diese Posten das Angebot:

Knochenersatzmaterial und Weichgewebsaufbau

Ob der Spalt zwischen Implantat und Wand mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt wird und ob ein Weichgewebstransplantat nötig ist, verändert die Kosten. Ein Teil dieser Entscheidung kann erst während der Zahnentfernung getroffen werden.

Möglichkeit einer Planänderung am Tag der Zahnentfernung

Erweist sich der Halt als unzureichend, wird das Implantat möglicherweise nicht gesetzt. Fragen Sie vorher, wie die Zahlung in diesem Fall geregelt wird.

Ob am selben Tag ein Zahn eingesetzt wird

Ein sofort eingesetzter Zahn erfordert zusätzliche Laborarbeit und Termine; wird gewartet, kommt eine Übergangslösung dazwischen.

Zahl der Implantate und Plan für den ganzen Mund

Zwischen einem einzelnen Zahn und einem ganzen Kiefer bestimmen die Zahl der Implantate und die darauf angefertigten Zähne den größten Teil der Kosten.