En la endodoncia, la limpieza de verdad no la hace la lima, sino el líquido de irrigación: ¿qué cambia al activarlo?

La endodoncia consta de dos trabajos distintos. El primero es la conformación: las limas ensanchan el interior del conducto y abren un camino por el que pueda avanzar el líquido. El segundo es la limpieza: el tejido muerto, la capa de bacterias y las virutas que se generan al limar se disuelven y se eliminan con el líquido de irrigación que se introduce. Cuando el tratamiento no da el resultado esperado, el problema no suele buscarse en el primer trabajo, sino en lo que ha dejado sin hacer el segundo.

Hay un motivo concreto: el interior de la raíz no es un tubo regular. Es un espacio aplanado, ovalado, que se estrecha y se ensancha a trechos. En un estudio de microtomografía publicado en el Journal of Endodontics se prepararon conductos ovalados de molares inferiores con cuatro técnicas de limado distintas, y ninguna llegó a toda la superficie. La media de superficie que quedó sin tocar a lo largo del conducto varió entre el 59,6 % y el 79,9 %, y en los cuatro milímetros apicales de la raíz, entre el 65 % y el 75 %. Es decir, por mucho cuidado con que se use la lima, la mayor parte de la pared no llega a tocarla.

La segunda dificultad está en los pasos finos que unen dos conductos entre sí. Se llaman istmos y a menudo están llenos de restos de tejido. En un estudio de microtomografía en el que se analizaron seiscientos primeros molares inferiores, se estudiaron 317 dientes con dos conductos mesiales y un istmo entre ellos; el lugar donde más se encontraban los istmos era el tercio apical de la raíz, es decir, la zona por la que la infección llega al hueso. La frase final del estudio dice que estas zonas, que los instrumentos no pueden preparar, deben desinfectarse por vía química.

El principal líquido de irrigación es el hipoclorito de sodio. Químicamente es pariente de la lejía, pero en odontología se usa en una forma diluida y preparada de manera controlada. Hace dos cosas a la vez: disuelve los restos de pulpa muerta y la capa que forman las bacterias, y mata los microbios. Una amplia revisión del British Dental Journal señala que las soluciones de alta concentración son más eficaces que las del 1 % y el 2 %, y que la irrigación es la única manera de actuar sobre las paredes que los instrumentos no tocan.

El EDTA tiene otra función. Durante el limado se acumula en la pared una capa fina de virutas; se llama barrillo dentinario y contiene materia orgánica e inorgánica, a veces también bacterias. Esta capa puede impedir que el material de obturación penetre en los túbulos dentinarios. El EDTA es una sustancia que captura iones metálicos y suele usarse como irrigación final para eliminar esa capa. La clorhexidina es el tercer nombre: deja un efecto antibacteriano duradero, tiene menos toxicidad celular que el hipoclorito y se recomienda como alternativa en situaciones como un ápice abierto o una perforación. Ninguno de los tres sustituye a los otros.

Activar significa poner en movimiento estos líquidos en lugar de introducirlos en el conducto y esperar. Cuando el líquido está quieto, el aire atrapado en la punta del conducto actúa como un tapón; en la literatura se llama bloqueo de vapor. En la activación ultrasónica, una punta fina vibra a muy alta velocidad dentro del líquido y genera fuerzas de cizallamiento; un metaanálisis mostró que este método eliminaba el bloqueo de vapor con claramente más frecuencia. Los sistemas sónicos usan puntas flexibles que vibran más despacio. En los métodos asistidos por láser, la punta se queda en la entrada del conducto y genera ondas de presión con pulsos cortos; PIPS y SWEEPS son dos nombres de este enfoque.

Las mediciones de laboratorio favorecen la activación. Un metaanálisis de Brazilian Oral Research combinó solo estudios que medían con microtomografía y que tenían, los tres, un riesgo de sesgo bajo; la irrigación ultrasónica pasiva reducía de forma significativamente mayor que la irrigación sin activar los restos de tejido duro acumulados en el conducto. En un metaanálisis de laboratorio que comparaba la activación sónica y la ultrasónica, en cambio, el panorama se dividió en dos: en la punta de la raíz, la puntuación de barrillo dentinario era menor en el grupo sónico, mientras que la adhesión de la obturación a la dentina era más fuerte en el grupo ultrasónico, y los autores lo interpretaron a favor del ultrasonido en cuanto al riesgo de filtración en la zona apical.

Al pasar al resultado medido en el paciente, el panorama se estrecha. Una revisión sistemática elaborada según el marco definido por la Sociedad Europea de Endodoncia y publicada en el International Endodontic Journal revisó todos los métodos complementarios usados en la periodontitis apical y encontró catorce estudios. Para la curación radiográfica, el metaanálisis solo fue posible con dos estudios de activación ultrasónica; a los doce meses no hubo diferencias significativas, y la solidez de la evidencia se calificó de baja para el ultrasonido y de muy baja para el láser de diodo. La conclusión cabe en una línea: no hay evidencia suficiente para recomendar ningún método complementario. En la misma época, la revisión del British Dental Journal tampoco encontró evidencia de que la activación ultrasónica mejore la curación ni la desinfección.

En los dos últimos años, este panorama ha cambiado un poco. Un metaanálisis publicado en Evidence-Based Dentistry combinó tres ensayos aleatorizados y 501 dientes de 474 pacientes; en el grupo con activación ultrasónica, la curación apical fue algo más frecuente que con la irrigación clásica con jeringa, pero el límite inferior del intervalo de confianza se quedó en 1,01. Una revisión publicada en 2026 en el Journal of Clinical Medicine combinó cinco ensayos aleatorizados y 451 dientes; con la irrigación activada, la curación fue significativamente más frecuente que con la irrigación clásica con jeringa, con una odds ratio de 2,25. En el subgrupo del láser la cifra fue mucho más alta, pero procede solo de tres estudios y el intervalo de confianza oscila entre 1,63 y 28,12; es decir, no se conoce la magnitud del efecto, y dar esa cifra aquí sería engañoso. Ambas revisiones consideraron la evidencia de fiabilidad moderada. Hoy, la frase correcta es esta: en la curación hay una diferencia favorable y significativa, pero la diferencia es pequeña, el número de estudios es de una sola cifra y ninguna revisión exige la activación.

La distinción siguiente muestra las situaciones en las que el debate sobre irrigación y activación tiene de verdad importancia y aquellas en las que el tema no cambia tanto como se espera. Qué se hará en su diente lo decide el profesional que lo explora.

La secuencia siguiente muestra el orden general de una sesión de endodoncia en la que se activa la irrigación. Todos los pasos se hacen en la misma cita; en los planes de dos sesiones, los cinco primeros pasos se dividen.

1. 1

   Localización de los conductos

   Se abre un acceso por la parte superior del diente y se buscan las entradas de los conductos. Este paso es más decisivo de lo que parece: un conducto que pase desapercibido puede dejar sin sentido todo lo que se haga después. Por eso importan el aumento y una buena iluminación.

2. 2

   Conformación

   Las limas ensanchan el conducto hasta la punta de la raíz. El objetivo no es solo raspar la pared, sino abrir un volumen por el que el líquido pueda circular libremente. La amplitud de la preparación es una cuestión de criterio: una preparación amplia deja menos superficie sin tocar, pero quita más tejido del diente.

3. 3

   Irrigación

   El hipoclorito de sodio se introduce en el conducto con una aguja fina y se renueva muchas veces durante el procedimiento. Como actúa mientras permanece en el conducto, importan tanto la cantidad como la frecuencia con que se renueva. La punta de la aguja se mantiene lo bastante retirada como para no llegar a la punta de la raíz.

4. 4

   Activación

   Se introduce en el conducto una punta ultrasónica o sónica y se hace funcionar en ciclos cortos; si se usa láser, la punta suele quedarse en la entrada del conducto. La aplicación se mide en segundos y se repite varias veces. En la irrigación final se usa EDTA para eliminar el barrillo dentinario.

5. 5

   Secado y obturación

   El conducto se seca con puntas de papel y se obtura con un material que sella. Lo bien que se adhiere la obturación a la pared del conducto depende de lo limpia que estuviera antes la pared; en los estudios de laboratorio esa adhesión se puede medir.

6. 6

   Preguntas que puede hacer a su profesional

   ¿Cuántos conductos se han encontrado? ¿Qué líquidos se usan para la irrigación y en qué orden? ¿Se hará activación y con qué método? ¿Cuándo y con qué se hará el sellado de encima? ¿Cuándo se hará la radiografía de control? Si estas preguntas pueden responderse en una o dos frases, el plan está bien asentado.

La activación no es la única respuesta al problema de limpiar el conducto. Las opciones siguientes abordan el mismo problema desde distintos ángulos, y cuál es la adecuada lo decide el profesional que trata el diente.

El riesgo más serio de la irrigación es que el líquido salga por la punta de la raíz hacia el tejido de alrededor. Es poco frecuente, pero cuando ocurre se nota enseguida y requiere un manejo rápido. Estos son los puntos que conviene conocer.

La endodoncia no es una cirugía, pero es normal que deje una sensibilidad durante unos días. La secuencia siguiente muestra la evolución general y los intervalos de control; varía según la persona y el estado del diente.

1. Primeras 24 a 48 horas

   Es la etapa en que el dolor es más marcado. En el metaanálisis en red que combinó treinta y un estudios, el método con menos dolor el primer día fue la irrigación asistida por láser; la ventaja de la activación ultrasónica y la sónica sobre la irrigación clásica fue pequeña e incierta. El hallazgo más sólido del análisis, sin embargo, no tiene que ver con el método: los dientes que ya dolían antes del procedimiento duelen más, se use el método que se use.

2. Primera semana

   La sensibilidad al morder suele remitir en este plazo. Si el dolor aumenta en lugar de disminuir, es pulsátil o dura más de una semana, no es la evolución normal. Para el uso de analgésicos y sus interacciones, consulte el prospecto y pregunte a su farmacéutico o a su médico.

3. Primer control, a partir del sexto mes

   Si la infección de la punta de la raíz ha remitido solo se sabe con una radiografía de control, y para ello hay que esperar al menos seis meses. Es también donde empieza el seguimiento de los estudios clínicos sobre la irrigación activada. Aunque ya no tenga dolor, no se salte este control.

4. Después del primer año

   En un metaanálisis que combinó resultados evaluados con CBCT (tomografía computarizada de haz cónico), la tasa de curación por dientes con criterios laxos fue del 87 %; con criterios estrictos, que exigen la desaparición completa de la infección, esa misma tasa bajaba al 36 %. La diferencia depende de cómo se defina el éxito. El mismo análisis sitúa el líquido de irrigación utilizado entre los factores que influyen en el resultado.

Aquí no encontrará cifras. En la endodoncia, lo que determina el total no es el equipo utilizado, sino el alcance del trabajo:

Tipo de diente y número de conductos

Un diente anterior con un solo conducto y una muela con tres o cuatro conductos no son el mismo trabajo. La duración, el material empleado y la dificultad aumentan con el número de conductos.

Primer tratamiento o retratamiento

Abrir y volver a limpiar un conducto ya obturado requiere pasos adicionales, como retirar la obturación antigua y, si lo hay, quitar el poste.

Número de sesiones y método utilizado

Un tratamiento que se termina en una sola sesión no es lo mismo que un plan de dos sesiones con medicación intraconducto entre ambas. Hacer activación también añade tiempo a la cita.

La restauración que se hará después

El diente con la endodoncia terminada se valora junto con el sellado de encima. Si se hará un empaste o una corona es la partida principal que determina el alcance total; conviene preguntarlo desde el principio.