Me duele un diente, pero en la radiografía no sale nada: ¿puede ser una fisura o una fractura de la raíz?

La radiografía convencional registra cuánto se atenúa el haz al atravesar el diente. La fisura, en cambio, suele ser una separación fina como un pelo; a menos que el haz pase en la dirección de esa separación, la densidad del resto del diente la tapa y no queda rastro en la imagen. Por eso en la radiografía muchas veces no se ve la fisura en sí, sino sus consecuencias: pérdida de hueso alrededor de la raíz, una sombra de inflamación en la punta de la raíz. En el estudio de registro de dientes fisurados que la red nacional de investigación en la práctica odontológica de Estados Unidos llevó a cabo con 209 dentistas y en el que se siguió a 2.858 pacientes durante tres años, solo el 2 % de las fisuras visibles a simple vista se distinguían también en la radiografía. La frase «en la radiografía no sale nada» no dice que no haya fisura, sino que la radiografía no puede responder a esa pregunta.

El mismo estudio puso en entredicho una creencia arraigada. El primer síntoma que se asocia a un diente fisurado es el dolor agudo que aparece justo al soltar después de morder; la revisión publicada en Japanese Dental Science Review también lo describe como el rasgo típico del diente fisurado. Sin embargo, en el estudio de registro el 37 % de los dientes dolía con el frío y el 16 % al morder; en el 13 %, el dolor aparecía de forma espontánea. Los autores lo califican como el hallazgo más sorprendente del estudio. El apretar o rechinar los dientes (bruxismo), que el diente fuera una muela y que la fisura estuviera en la cara del diente que mira hacia atrás se asociaron con los síntomas.

La clasificación que usa la mayoría de las revisiones procede de la Asociación Americana de Endodoncistas y divide las fisuras longitudinales del diente en cinco grupos. El primero son las líneas finas que se quedan solo en el esmalte; no duelen. El segundo es la cúspide fracturada: una fisura que empieza en la superficie de masticación, avanza hacia la dentina, termina en la zona del cuello del diente y separa una cúspide. El tercero es el diente fisurado propiamente dicho: una fractura incompleta que avanza desde la superficie de masticación hacia la raíz y que todavía no ha partido el diente en dos. La revisión clínica describe este grupo como el más frecuente y también como el de evolución más variable. El cuarto es el diente partido, es decir, cuando la fisura divide el diente de un extremo a otro en dos fragmentos. El quinto es la fractura vertical de la raíz: una fractura que recorre la raíz a lo largo. En los tres primeros grupos el diente muchas veces se conserva; en los dos últimos, la conversación suele pasar de cómo salvar el diente a qué poner en su lugar.

El diagnóstico no lo da una sola prueba; el dentista va sumando varias pistas. En la prueba de mordida se cargan las cúspides una a una y se busca el punto en el que aparece dolor al soltar; la revisión advierte también de que esta prueba conlleva el riesgo de hacer avanzar la fisura. La prueba de frío muestra el estado del nervio. Cuando se hace pasar una luz potente a través del diente, la fisura corta la luz. El tinte muestra dónde está la fisura, pero no su profundidad. La misma revisión señala que las fisuras de menos de 18 micrómetros de anchura son difíciles de ver a simple vista y que por eso se usa el microscopio. En el estudio de registro, los principales hallazgos que llevaron a los dentistas a tratar fueron la caries, el dolor al morder, que la fisura se viera en la radiografía y el dolor espontáneo.

Como la CBCT muestra el diente en tres dimensiones, a primera vista parece la herramienta que resolverá el problema, pero tiene límites claros. La revisión japonesa indica que, incluso con los ajustes adecuados, las fisuras de menos de 50 micrómetros son difíciles de distinguir en la CBCT y que los artefactos de brillo que producen los empastes complican aún más la tarea. En la fractura vertical de la raíz el panorama es algo mejor. El metaanálisis publicado en BMC Medical Imaging en 2024 halla una sensibilidad de 0,51 para la radiografía convencional y de 0,70 para la CBCT; dicho de forma aproximada, la CBCT detecta siete de cada diez raíces realmente fracturadas y la radiografía, cinco. En el mismo análisis no hay una diferencia significativa entre los dos métodos en cuanto a la tendencia a dar falsas alarmas, y 19 de los 23 estudios de la revisión se hicieron no en la boca, sino en dientes extraídos.

En un diente endodonciado la cosa se complica todavía más: en el subgrupo del mismo análisis de BMC, la sensibilidad de la CBCT es de 0,76 en raíces endodonciadas y de 0,91 en raíces sin relleno. En el metaanálisis publicado en International Journal of Dentistry en 2025, que reúne cien estudios de laboratorio, el relleno de la endodoncia por sí solo no cambió el resultado de forma significativa; la caída clara la produjo el perno metálico, con el que la sensibilidad bajó a 0,56; y detectar fracturas incompletas es claramente más difícil que detectar fracturas completas (0,52 frente a 0,75). Las imágenes tomadas con un tamaño de vóxel más pequeño, es decir, con mayor resolución, mejoran el resultado en los dientes con perno. Los autores también escriben con claridad que la calidad de imagen que se obtiene en el laboratorio no puede alcanzarse en la boca y que hacen falta estudios bien diseñados en pacientes reales. En la práctica, esto significa que una CBCT limpia no descarta la fractura, y que una línea que parece una fractura tampoco es por sí sola un veredicto.

La fractura vertical de la raíz aparece sobre todo en dientes que han recibido una endodoncia. La revisión publicada en Journal of Personalized Medicine indica que la frecuencia descrita en dientes endodonciados varía mucho según el estudio, entre el 3,69 % y el 25 %, y cita entre los factores de riesgo la eliminación excesiva de dentina, el ensanchamiento excesivo del conducto al preparar el espacio para el perno y la presión excesiva aplicada al rellenar el conducto. Sus síntomas son discretos: el dolor intenso es raro y lo habitual es una molestia sorda. Su firma clínica es una bolsa estrecha y profunda en un solo punto que coincide con la línea de fractura (en el 64 % al 93 % de los casos) y una fístula que se abre más cerca del borde de la encía que de la punta de la raíz (en el 35 % al 42 %). En la radiografía es típica una sombra en forma de halo alrededor de la raíz o parecida a la letra J; pero en el 13 % al 14 % de las fracturas no hay ninguna sombra en la radiografía. Según la revisión, la referencia para el diagnóstico definitivo es abrir la zona con una pequeña intervención y ver la fractura directamente.

La razón por la que la fractura vertical de la raíz suele acabar con la pérdida del diente no es su tamaño, sino su localización. La línea recorre la superficie de la raíz dentro del hueso y abre a las bacterias un camino que no se puede cerrar; a medida que la fractura avanza, el hueso que la rodea también se reabsorbe. Se han probado vías como pegar la fractura o extraer el diente, unir los fragmentos fuera de la boca y volver a colocarlo, pero la evidencia se basa en series pequeñas: en una serie de 26 dientes tratados con este último método, el 88,5 % de los dientes seguía en boca al primer año y el 59,3 % al quinto. En las muelas con varias raíces, retirar la raíz fracturada puede ser una opción. La revisión indica que todavía no se conocen los resultados a largo plazo de estas vías.

La otra cara del cuadro también es importante: la mayoría de los dientes fisurados no se pierden. En el estudio de registro, al cabo de tres años el 98 % de los dientes seguía en boca, solo el 3 % se fracturó, y el 91 % de esas fracturas fueron parciales, como la pérdida de una cúspide, sin afectar a la raíz. En los dientes fisurados que necesitan endodoncia, las dos revisiones sistemáticas que recoge la revisión publicada en Clinical and Experimental Dental Research describen una supervivencia de entre el 84,1 % y el 88 % entre 12 y 60 meses; que haya una bolsa asociada a la fisura antes del tratamiento es uno de los factores que más empeoran el resultado.

El punto en el que este tema se cruza con nuestro ámbito es estrecho. El diagnóstico y el tratamiento de un solo diente fisurado corresponden a su propio dentista o a un especialista en endodoncia. El tema solo nos concierne si se han perdido varios dientes o están a punto de perderse; entonces la decisión sobre un diente pasa a formar parte de un plan que aborda muchos dientes a la vez.

La distinción siguiente muestra la tendencia general que se observa en las revisiones y en el estudio de registro. La decisión sobre su diente la toma el dentista que lo explora.

La secuencia siguiente muestra los pasos que suelen seguirse en un diente cuya radiografía sale limpia pero en el que las molestias continúan. Parte de los pasos se completa en la misma cita; el diagnóstico definitivo a veces solo llega al retirar el empaste o al abrir la zona.

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   La historia del dolor

   ¿El dolor aparece al morder o al soltar? ¿Qué pasa con el frío? ¿El diente tiene una endodoncia o un perno? ¿Aprieta los dientes? Estas respuestas reducen mucho las posibilidades.

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   Prueba de mordida y prueba de frío

   Se cargan las cúspides una a una y se busca el punto en el que aparece dolor al soltar. La prueba de frío muestra si el nervio está vivo. No haga usted la prueba de mordida en casa con algo duro; la fuerza puede hacer avanzar la fisura.

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   Luz, tinte y magnificación

   La luz que se hace pasar a través del diente se corta en la fisura, el tinte resalta dónde está y el microscopio muestra líneas que el ojo no distingue. Ninguno de ellos dice por sí solo hasta qué profundidad llega la fisura.

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   Sondaje

   La bolsa se mide punto por punto alrededor del diente. Una bolsa estrecha que se hace profunda de repente en un solo punto refuerza la sospecha de fractura de la raíz. Si hay una fístula en la encía, se introduce en ella un cono fino de relleno de conductos y se hace una radiografía; si el cono discurre paralelo a la superficie de la raíz, la fractura es muy probable.

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   Radiografía y, si hace falta, CBCT

   La radiografía convencional muestra la inflamación en la punta de la raíz y la forma de la pérdida de hueso. La CBCT es más sensible para la fractura de la raíz, pero el relleno de la endodoncia y el perno metálico pueden producir sombras en la imagen.

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   Observación directa

   La respuesta definitiva suele darla retirar el empaste antiguo y seguir la fisura, y, cuando se sospecha una fractura de la raíz, abrir la zona con una pequeña intervención y ver la raíz. En el estudio de registro, en el 89 % de los dientes preparados para una restauración se vio también al menos una fisura dentro de la dentina; el plan puede cambiar en esta fase.

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   Qué preguntar al hablar del resultado

   ¿En qué cúspide está la fisura y hasta dónde llega? ¿Cuántos milímetros tiene la bolsa, y está en un solo punto? ¿El nervio está vivo? ¿En la CBCT hay sombras del empaste o del perno? ¿Qué restauración se propone y por qué? Si hace falta una extracción, ¿cómo afecta la espera al hueso?

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   Si la pérdida se ha extendido a varios dientes

   La decisión sobre un solo diente corresponde a su propio dentista. Si en su boca hay además otros dientes que faltan o que no se pueden salvar y la conversación pasa a reponer varios dientes, envíe la radiografía panorámica o la CBCT que tenga a través del formulario; el profesional que hará el tratamiento lee la imagen y le respondemos por escrito en 24 horas. Es una valoración previa; la decisión definitiva se toma después de la exploración y la CBCT.

Qué camino es el correcto lo determinan el tipo de fisura y hasta dónde llega. Todas las decisiones siguientes corresponden a su propio dentista o a un especialista en endodoncia.

En un diente fisurado el riesgo va en dos direcciones: una fractura que pasa inadvertida puede avanzar, pero tampoco toda fisura necesita tratamiento. Estas son las trampas más frecuentes.

La secuencia siguiente muestra la evolución general en un diente al que se le ha diagnosticado una fisura y que se ha decidido conservar. Los plazos varían según la persona y la intervención realizada.

1. Los días del diagnóstico

   No mastique nada duro por ese lado. Su dentista puede colocar una corona provisional o una banda para proteger el diente.

2. El periodo intermedio

   Algunos dentistas vigilan el diente durante unas semanas con una corona provisional antes de la restauración definitiva. Si el dolor desaparece en ese tiempo, indica que el nervio puede conservarse; si continúa o aumenta, se plantea la endodoncia.

3. Los primeros meses tras la restauración definitiva

   Puede esperarse una sensibilidad al frío de corta duración. Si el dolor con el frío se prolonga, o aparece un dolor espontáneo o que le despierta por la noche, puede indicar que el nervio se ha visto afectado y requiere una revisión.

4. Con los años

   En el estudio de registro, la mayoría de los cambios en las fisuras se vieron en los dos primeros años. Las revisiones periódicas y, si aprieta los dientes, una férula de descarga son la base de este periodo.

Aquí no encontrará cifras. En un diente fisurado, el total lo determinan lo que revela el diagnóstico y cuántos pasos hacen falta para llegar a él:

Los pasos necesarios para el diagnóstico

Un cuadro que se aclara con la exploración y una radiografía convencional no es el mismo trabajo que uno que exige CBCT, microscopio o una pequeña intervención exploratoria.

El tipo de restauración

El empaste, la incrustación y la corona completa requieren distinto tiempo, material y trabajo de laboratorio. Preguntar cuál se recomienda y por qué es la forma más rápida de entender el presupuesto.

Si hace falta endodoncia o no

Si el nervio sigue vivo, el trabajo termina con la restauración; si el nervio se ha visto afectado, se añaden la endodoncia y después una corona.

El plan para el hueco si se pierde el diente

Si se extrae el diente, la solución que se ponga en su lugar es una planificación aparte. Si la pérdida se extiende a varios dientes, este plan adquiere un alcance mucho mayor que el de un solo diente.