Herpes zóster en la cara: un dolor nervioso que parece dolor de muelas

En todas las personas que han pasado la varicela, el virus permanece en silencio en los ganglios nerviosos. MSD Manuals explica que la mayoría de las veces el virus no vuelve a dar síntomas, pero que a veces se reactiva años después, desciende por las fibras nerviosas hasta la piel y allí forma ampollas dolorosas parecidas a las de la varicela. La causa de la reactivación suele desconocerse; las enfermedades y los medicamentos que debilitan las defensas son desencadenantes conocidos. Según MSD, aproximadamente un tercio de las personas corre el riesgo de tener herpes zóster a lo largo de la vida, esa proporción puede llegar a la mitad de los adultos hacia los 85 años y el herpes zóster es más frecuente a partir de los 50.

La sensibilidad de la cara la lleva el nervio trigémino, que tiene tres ramas. La primera inerva la frente, el contorno del ojo y la nariz; la segunda, la mejilla, el labio superior, el maxilar superior y los dientes superiores, y la tercera, la mandíbula, el labio inferior y los dientes inferiores. Cuando el virus se reactiva en la segunda o la tercera rama, el dolor puede notarse directamente en los dientes. Según la descripción de MSD, en el herpes zóster el dolor empieza como una sensación punzante, urente o extraña, y la erupción suele aparecer 2–3 días después. Es precisamente en ese intervalo de unos días cuando el paciente suele acudir al dentista.

Esta confusión tiene consecuencias reales. En un caso publicado en el Journal of Endodontics, a un hombre de 71 años se le hizo una endodoncia en el canino superior con el diagnóstico de necrosis del nervio e inflamación de la punta de la raíz; 3 días después, el paciente volvió con lesiones y costras en el centro de la cara y dentro de la boca, a lo largo de la segunda rama. En un caso de 2026 de la misma revista, un paciente de 54 años acudió a una clínica dental de urgencias con un dolor intenso de un solo lado en el maxilar superior que se extendía de atrás hacia delante; primero se pensó en una inflamación de la punta de la raíz de un diente ya endodonciado; 2 días después apareció una erupción a lo largo de la segunda rama, el diagnóstico cambió y el paciente se trató con antivirales sin tocar el diente.

Hay varias señales que ayudan a distinguirlo en casa. La primera es cómo se extiende el dolor: el dolor dental también puede irradiarse a veces, pero en las pruebas el dentista encuentra un diente que reproduce el dolor. En el herpes zóster, el dolor se extiende a lo largo del maxilar del mismo lado a varios dientes, al labio y a la mejilla; según MSD, la erupción también se queda en un solo lado y no cruza la línea media del cuerpo. La segunda es la piel: MSD indica que en el herpes zóster la zona afectada es muy sensible incluso a un roce leve. Si al tocar suavemente la mejilla, el labio o la piel de la mandíbula del mismo lado, al peinarse o al lavarse la cara nota un escozor o un dolor inusuales, dígaselo a su médico. La tercera son los síntomas asociados: el NHS incluye el dolor de cabeza y el malestar general entre los primeros síntomas del herpes zóster. La cuarta son las pruebas: si los dientes responden con normalidad a las pruebas de frío y de percusión y en la radiografía no hay nada que explique el dolor, hay que pensar en el herpes zóster.

Cuando aparece la erupción, el cuadro suele aclararse. El NHS indica que la erupción sale solo en un lado del cuerpo, que las manchas se convierten en ampollas que pican y supuran y que al cabo de unos días se secan y forman costras, y que es poco probable que una erupción en ambos lados sea herpes zóster. MSD señala que las ampollas siguen apareciendo durante unos 3–5 días y que empiezan a secarse al cabo de unos 5 días; el NHS añade que la erupción puede tardar hasta 4 semanas en curarse del todo. Según el NHS, en raras ocasiones el herpes zóster causa solo dolor, sin ninguna erupción; en ese caso el diagnóstico es aún más difícil.

El ojo es lo más peligroso del herpes zóster facial. Cuando se afecta la primera rama, la erupción aparece en la frente y alrededor del ojo. MSD indica que la aparición de ampollas en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) señala un mayor riesgo de afectación ocular, pero que la afectación del ojo también puede producirse sin erupción en la punta de la nariz. En un metaanálisis de 2026 que reunió 14 estudios, había afectación ocular en el 78 % de quienes tenían erupción en la punta de la nariz y en el 34 % de quienes no la tenían. Es decir, la erupción en la punta de la nariz es una advertencia importante, pero su ausencia no significa que el ojo esté a salvo; además, la certeza de la evidencia se consideró baja o muy baja.

También puede verse afectado otro tipo de nervio de la cara. MSD indica que, en el cuadro en que se afecta un ganglio nervioso cercano al oído (síndrome de Ramsay Hunt), hay dolor de oído, parálisis de un lado de la cara y, a veces, vértigo, aparecen ampollas en el conducto auditivo externo y puede perderse el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. El NHS señala también que el herpes zóster puede afectar a la vista o al oído y dificultar el movimiento de un lado de la cara. Pero una caída repentina de un lado de la cara debe valorarse siempre, en primer lugar, como un posible ictus.

Una vez pasado el herpes zóster, quedan dos cuestiones. La primera es el dolor nervioso posterior al herpes (neuralgia posherpética): el NHS indica que es frecuente tras el herpes zóster, que persiste como un dolor urente o punzante, continuo o intermitente, en la zona donde estuvo la erupción, con una sensibilidad excesiva al tacto y a los cambios de temperatura, y que la recuperación puede tardar desde unos meses hasta más de un año; MSD señala que aparece en alrededor del 10 % de quienes han tenido herpes zóster. La segunda son los dientes: las revisiones de casos sobre el herpes zóster facial describen consecuencias raras pero graves, que aparecen semanas o años después, como la necrosis del nervio de los dientes, la reabsorción de las raíces, la muerte del tejido del hueso maxilar (osteonecrosis) y la caída espontánea de los dientes.

La primera lista recoge las señales que hacen más probable que el dolor venga del diente; en estos casos, acuda a su dentista. Si alguno de los puntos de la segunda lista coincide con su caso, hay que pensar en el herpes zóster o en una de sus complicaciones graves, y no hay que esperar.

El orden empieza a propósito por la posibilidad más peligrosa y después pasa a distinguir entre el diente y el herpes zóster.

1. 1

   Primero, el ictus y el ojo

   Si hay caída repentina de la cara, debilidad en un brazo, dificultad para hablar o pérdida repentina de visión, la valoración se hace en urgencias; llame al 112. Si la erupción está alrededor del ojo o en la punta de la nariz, o hay cambios en la vista, hace falta una valoración ocular ese mismo día.

2. 2

   Se traza el mapa del dolor

   MSD indica que los médicos piden al paciente que describa con exactitud dónde le duele. Se pregunta si el dolor se extiende por un solo lado de un maxilar, si abarca también la piel del labio, la mejilla o la mandíbula y si se detiene en la línea media.

3. 3

   Se prueban los dientes

   La prueba de frío, las pruebas de percusión y de mordida y la radiografía muestran si hay un diente que explique el dolor. Si ningún diente reproduce el dolor y la piel es muy sensible al tacto, la posibilidad de herpes zóster gana peso.

4. 4

   Se exploran la piel y el interior de la boca

   Se buscan enrojecimiento, ampollas agrupadas y costras en un lado de la cara y, dentro de la boca, lesiones en el paladar o en la encía del mismo lado. MSD indica que, cuando se ve la erupción típica, el diagnóstico suele hacerse con la exploración y que, en los casos dudosos, se toma una muestra de una ampolla para buscar el virus.

5. 5

   Tratamiento antiviral y control del dolor

   MSD indica que el tratamiento debe empezar lo antes posible, idealmente en la fase previa a la erupción, y que el efecto del tratamiento iniciado 72 horas después de la aparición de la erupción es menor. El NHS señala que el farmacéutico también puede dar los mismos antivirales que el médico de familia y que para el dolor pueden usarse analgésicos, comprimidos de corticoides o medicamentos para el dolor nervioso.

6. 6

   Seguimiento de la parte dental

   Una vez pasado el herpes zóster, conviene revisar los dientes del mismo lado. Las revisiones de casos describen que, aunque sea raro, el nervio del diente puede morir más adelante y pueden aparecer reabsorción de las raíces y muerte del tejido del hueso maxilar; si meses después aparece un nuevo dolor de muelas en el mismo lado, dígale a su dentista que tuvo herpes zóster.

El tratamiento del herpes zóster facial no corresponde al dentista, sino al médico de familia, a dermatología, a enfermedades infecciosas y, si hace falta, al oftalmólogo o al otorrinolaringólogo. La tarea del dentista es no pasar por alto el diagnóstico y evitar tratamientos innecesarios.

Estas son decisiones equivocadas que se ven con frecuencia en este cuadro. Las recogemos para que pueda hacer las preguntas adecuadas, acuda al médico que acuda.

Los plazos varían de una persona a otra. La secuencia siguiente es la evolución habitual que describen el NHS y MSD; prevalece el plan del profesional que le siga.

1. Los 2–3 días previos a la erupción

   Dolor, hormigueo o picor en un solo lado; a veces, dolor de cabeza y malestar general. En esta fase, antes de hacer cualquier tratamiento en el diente, hable con su médico sobre la posibilidad de un herpes zóster.

2. Los primeros días de la erupción

   Las ampollas siguen apareciendo durante unos 3–5 días. Es el periodo más valioso para el tratamiento antiviral; no deje pasar los 3 primeros días de la erupción.

3. Costras y curación

   Según MSD, las ampollas empiezan a secarse al cabo de unos 5 días; el NHS indica que la erupción puede tardar hasta 4 semanas en curarse del todo. Hasta que forman costra, las ampollas pueden contagiar la varicela a quienes no la han pasado.

4. Después de que desaparezca la erupción

   La piel puede seguir doliendo durante semanas. MSD define como neuralgia posherpética el dolor que dura más de 3 meses después de la última costra; el NHS indica que ese dolor puede durar desde unos meses hasta más de un año.

Aquí no damos una cifra única, porque el tratamiento del herpes zóster facial no corresponde al dentista, sino al médico, y su alcance varía según la rama nerviosa afectada, la afectación del ojo o del oído y la evolución del dolor. Estos son los factores que determinan su alcance, en la parte dental y en general:

Cuándo se hace el diagnóstico

Cuando se piensa en el herpes zóster en la fase previa a la erupción, se evitan tratamientos dentales innecesarios.

Afectación del ojo o del oído

En estos cuadros hacen falta la exploración de un especialista y un seguimiento más estrecho.

Neuralgia posherpética

Si el dolor dura mucho, el tratamiento farmacológico y las revisiones pueden prolongarse durante meses.

Consecuencias dentales raras

La necrosis del nervio o los problemas óseos que aparecen más tarde pueden requerir tratamientos dentales aparte.