Lesión nerviosa tras un tratamiento dental: ¿se pasa el adormecimiento y cuándo acudir al especialista?

El nervio alveolar inferior pasa por un conducto fino dentro del hueso y lleva la sensibilidad a los dientes inferiores, al labio inferior y al mentón. El nervio lingual, en cambio, no discurre dentro del hueso, sino bajo el tejido blando de la cara interna de la mandíbula, y lleva tanto el tacto como el gusto de una mitad de la lengua. Ninguno de los dos es un nervio que mueva músculos: si se lesionan, se pierde la sensibilidad, pero puede mover el labio, sonreír y hablar. Esta es la respuesta al miedo a la parálisis, que es lo primero que se les pasa por la cabeza a los pacientes.

Los cuatro términos que aparecen en los informes significan cosas distintas, y el que se anote cambia el seguimiento. La hipoestesia es la disminución de la sensibilidad; la anestesia, su pérdida total. La parestesia es una sensación anómala pero indolora, como un hormigueo, y la disestesia, una sensación anómala molesta, quemante o dolorosa. La disestesia se trata de forma distinta a las demás, así que, al describir lo que siente, no se limite a decir «lo tengo dormido»: diga si es doloroso, si es un hormigueo o si ha perdido por completo la sensibilidad.

El riesgo depende del procedimiento y los intervalos publicados son amplios. En la extracción quirúrgica de la muela del juicio inferior, los estudios describen una afectación del nervio alveolar inferior de entre el 0,4 % y el 13,4 %, y la parte que se vuelve permanente, de entre el 0 % y el 1,6 %. Para el nervio lingual, las cifras van del 0 % al 11 %, con una parte permanente en torno al 0,5 %–0,6 %. Una revisión que promedió la literatura general sitúa la afectación nerviosa tras la extracción de la muela del juicio inferior en aproximadamente el 1 %.

En la colocación de implantes, la afectación temporal descrita va del 0 % al 24 % y la permanente, del 0 % al 11 %. El mecanismo es doble: que el implante o la fresa entren directamente en el conducto y el daño causado por el calor del fresado. En la endodoncia, la causa es la sobreinstrumentación y que los productos químicos utilizados lleguen al conducto. La afectación por la aguja de la anestesia es rara y, en este grupo, entre el 85 % y el 94 % de los pacientes se recuperan solos. Que los intervalos sean tan amplios se debe a que los estudios difieren en el método de medición, la posición del diente y la experiencia del cirujano; es decir, en lugar de quedarse con un porcentaje, tiene más sentido mirar su propia radiografía.

En la radiografía panorámica hay siete signos en los que se lee el riesgo. Según Rood y Shehab, que los reunieron en una revisión, cuatro se ven en la raíz del diente: el oscurecimiento de la raíz, la desviación de la raíz, el estrechamiento de la raíz y el ápice bífido. Los otros tres se ven en el conducto: la desviación del conducto, el estrechamiento del conducto y la interrupción de la línea blanca que rodea el conducto. Si aparece uno o varios de estos signos, se considera que el diente y el conducto están muy próximos y la cirugía se planifica en consecuencia.

Por eso no se hace un CBCT a todo el mundo. El enfoque habitual en este campo es pasar a la imagen tridimensional cuando en la panorámica se ve alguno de estos signos. En el CBCT, que no se vea el borde de hueso duro que rodea el conducto indica que la raíz y el conducto están en contacto. Ni siquiera el contacto significa por sí solo una lesión, pero obliga a hablar desde el principio de la técnica quirúrgica y de las opciones. Un «no hay riesgo» dicho sin ver su radiografía no es una valoración.

En la planificación de implantes, el CBCT se traduce en un cálculo milimétrico de la distancia. Una revisión sistemática sobre el tema muestra que, cuando la distancia entre el implante y el conducto baja de un milímetro, la frecuencia de las alteraciones de la sensibilidad aumenta claramente, y que, cuando supera un milímetro, en los casos estudiados no se encontró ninguna alteración de ese tipo. La propia conclusión de la revisión es esta: en lugar del margen de seguridad tradicional de dos milímetros, un milímetro también puede ser seguro. Esos pocos milímetros explican por qué la planificación se hace antes y no en la mesa de operaciones.

Para la gravedad de la lesión se usa una clasificación en tres grados. En el grado más leve, la estructura del nervio no se ha alterado, solo se ha interrumpido temporalmente la conducción y se espera una recuperación completa. En el grado intermedio, las fibras nerviosas están dañadas, pero la vaina está intacta; la recuperación lleva meses y puede no ser completa. En el grado más grave, el nervio está completamente seccionado y la probabilidad de recuperación espontánea es baja. En los primeros días no se puede saber con certeza en qué grado está; la distinción se hace observando la curva de recuperación a lo largo del tiempo.

Por eso importa el calendario. Se recomienda derivar al especialista a los pacientes que no presentan ninguna mejoría a los tres meses; si se va a plantear una reparación quirúrgica, la ventana más adecuada se sitúa entre los tres y los seis meses posteriores a la lesión, y en las lesiones de más de nueve meses los resultados empeoran claramente. En los cuadros causados por implantes se describe una ventana aparte: en una serie de casos, en los pacientes a los que se retiró en los tres primeros meses el implante que se creía que comprimía el nervio, la sensibilidad se recuperó, y en las retiradas hechas después de los cuatro meses no se vio la misma recuperación. Como se basa en una sola serie, no debe leerse como un umbral definitivo.

La distinción siguiente no es un diagnóstico definitivo, sino un marco que le ayuda a leer hacia dónde va el proceso. La valoración definitiva se aclara tras la exploración y las pruebas de imagen.

El orden siguiente describe los pasos que se siguen cuando se comunica una pérdida de sensibilidad. El primer sitio adonde acudir es el profesional que hizo el procedimiento; esta página no sustituye a la exploración.

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   La historia: qué procedimiento, cuándo, qué zona

   Se registran el tipo y la fecha del procedimiento, cuándo se notó el adormecimiento, qué zona abarca y si es de un solo lado. Si durante la aguja de la anestesia notó algo parecido a una descarga eléctrica, también debe anotarse.

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   Mapeo de la zona afectada

   El límite de la zona con menos sensibilidad se marca en la cara, se mide y se fotografía. En los controles siguientes se hace el mismo mapa; que la zona se reduzca es el indicador más concreto de la recuperación. Para su propio seguimiento, pida también que se use el mismo método en cada control.

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   Pruebas sensitivas

   El tacto ligero se explora con la punta de un algodón o con un filamento fino, la sensibilidad dolorosa con la punta de una aguja, y la distinción entre calor y frío se comprueba por separado. En la prueba de discriminación de dos puntos se mide la distancia mínima entre dos puntas que se puede distinguir; en la cara se considera normal un valor de unos cinco milímetros. Todas las pruebas se hacen comparando con el otro lado.

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   Nueva lectura de las pruebas de imagen

   Se vuelven a valorar la radiografía panorámica y, si lo hay, el CBCT: la relación entre la raíz y el conducto, la distancia entre el implante y el conducto y, si se hizo una endodoncia, si el material ha rebasado hacia el conducto. Este paso aclara con qué procedimiento está relacionada la causa.

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   El calendario y el umbral de derivación se dan por escrito

   Deben entregarle por escrito cada cuánto se le volverá a valorar, qué debe vigilar y en qué momento se le derivará al especialista. Si a los tres meses no hay mejoría, se plantea la derivación; los calendarios dados de palabra se olvidan.

Las opciones siguientes no se sustituyen entre sí; cuál es la adecuada depende de la causa, del tiempo transcurrido y de los hallazgos.

Saber esto desde el principio le ayuda a ajustar tanto sus expectativas como la rapidez con la que decide.

La evolución siguiente es un marco general. No avanza igual de rápido en todo el mundo y depende de la gravedad de la lesión.

1. Los primeros días y semanas

   En el cuadro más leve, la conducción se ha interrumpido temporalmente y la recuperación empieza en un plazo de días a unas semanas. Lo que hay que hacer en este periodo es comunicarlo, mapear la zona y proteger el tejido.

2. De dos a seis meses

   En los cuadros de gravedad intermedia, la recuperación suele avanzar en este intervalo. Que la zona afectada se reduzca y que el hormigueo aumente son señales positivas.

3. Tres meses: el punto de decisión

   Si al cabo de este tiempo no hay ninguna mejoría, se recomienda la valoración por un especialista. Seguir esperando estrecha la ventana más adecuada para la reparación quirúrgica.

4. De seis a nueve meses

   La ventana más adecuada para la reparación quirúrgica se sitúa entre los tres y los seis meses; en las lesiones de más de nueve meses, los resultados empeoran claramente.

5. Un año o más

   En este punto se suele considerar que el cuadro se ha estabilizado. Se habla de enfoques que facilitan vivir con la pérdida de sensibilidad que queda y de opciones de tratamiento específicas para el tipo doloroso.

En este apartado, lo que determina el coste no es tanto el tratamiento en sí como hasta dónde llegan la valoración y el seguimiento. Estos son los conceptos que lo determinan:

El alcance de las pruebas de imagen

Conformarse con la panorámica y hacer un CBCT son conceptos distintos. En las cirugías cercanas al nervio, la imagen tridimensional forma parte de la planificación.

La frecuencia y la duración del seguimiento

Repetir la exploración sensitiva a intervalos fijos puede requerir más visitas que el calendario de controles habitual.

La derivación al especialista

En un cuadro que no mejora pasados tres meses, la valoración por un especialista y, si hace falta, la reparación quirúrgica son un proceso aparte.

La técnica quirúrgica elegida

En la muela del juicio, entre la extracción completa y la técnica en la que solo se retira la corona hay diferencias tanto en el procedimiento como en el seguimiento; en la segunda también se tiene en cuenta la posibilidad de un segundo procedimiento.