Hinchazón e infección

Infección que se extiende por la cara (celulitis) y angina de Ludwig: ¿por qué hace falta el hospital?

Un absceso bien delimitado se drena en el dentista; una celulitis que se extiende y se endurece amenaza la vía respiratoria y la circulación

Una infección de origen dental tiene dos caras. En una, el pus se acumula en una bolsa; la hinchazón está delimitada y, cuando el dentista vacía esa bolsa, el cuadro remite rápido. En la otra, la infección se extiende entre los tejidos sin formar bolsa: la piel está caliente, tensa y endurecida, la hinchazón no tiene un límite claro y puede ampliarse en cuestión de horas. Esto se llama celulitis. Cuando la celulitis se instala en ambos lados del suelo de la boca y bajo la mandíbula, recibe el nombre de angina de Ludwig y puede cerrar la vía respiratoria. Cuándo ir a urgencias por una hinchazón de la cara lo explicamos en otra página; aquí encontrará la celulitis en sí, cómo reconocer la angina de Ludwig, qué se hace en el hospital y por qué, y qué información debe dar en urgencias.

Respuesta breve

La celulitis facial (nada que ver con la «piel de naranja» de la cosmética) es la extensión de una infección dental a los tejidos blandos de la cara y el cuello sin formar una bolsa de pus: la piel está roja, caliente, tensa y dura, y la hinchazón no tiene un límite claro. Una hinchazón dura como una tabla en ambos lados bajo la mandíbula, la lengua empujada hacia arriba, el babeo y la dificultad para tragar hacen pensar en una angina de Ludwig; según MSD, puede cerrar la vía respiratoria en horas. Si le cuesta respirar, hablar, tragar o abrir la boca, o la hinchazón llega al cuello o al ojo, llame al 112 o vaya a urgencias. No se espera en casa con antibióticos.

Qué es la celulitis: Una infección que se extiende por los tejidos sin formar bolsa
Su forma más grave: Angina de Ludwig: celulitis en ambos lados del suelo de la boca y bajo la mandíbula
Origen más frecuente: Segundo y tercer molar inferiores
Señal de urgencia: Dificultad para respirar, hablar o tragar, extensión al cuello o al ojo

Por qué la celulitis es distinta del absceso y por qué es más peligrosa

La infección de origen dental empieza en la punta de la raíz o en la encía, y el pus se acumula primero dentro del hueso. Cuando ese pus perfora el hueso y sale al tejido blando, sigue uno de dos caminos. O se acumula dentro de una bolsa y forma un absceso de bordes definidos, cuyo centro a veces fluctúa al presionarlo con el dedo; o se extiende, sin formar bolsa, por los espacios entre el músculo y la grasa. Lo segundo se llama celulitis. En la celulitis todavía no hay dentro del tejido una bolsa de pus que se pueda vaciar; toda la zona está hinchada por líquido inflamatorio, endurecida y caliente. El NHS describe en general la celulitis como una infección en la que la piel está dolorida, caliente e hinchada y la persona puede sentirse enferma como con una gripe, y señala que, si no se trata rápido, la infección puede pasar a la sangre, los músculos y los huesos.

Esta distinción importa porque cambia el tratamiento. En un absceso delimitado, el dentista vacía la bolsa y limpia el origen; muchas veces no hace falta el hospital. En la celulitis, en cambio, no hay una única bolsa que drenar, y según hacia dónde avance la infección puede pasar a los espacios de la cara y el cuello, que están comunicados entre sí. Estos espacios, que llegan alrededor del ojo, a la faringe, al suelo de la boca y desde ahí al cuello, permiten que la infección se acerque a la vía respiratoria y al interior del cráneo. Por eso la celulitis que se extiende se trata en el hospital, con antibióticos por vena, pruebas de imagen, drenaje quirúrgico si hace falta y una vigilancia estrecha de la vía respiratoria.

La angina de Ludwig es la forma que adopta este cuadro en el suelo de la boca. Los Manuales MSD la definen como una celulitis endurecida, bilateral, que se extiende rápido por los tejidos blandos bajo la mandíbula, por el suelo de la boca y por los espacios sublingual y submandibular de ambos lados; añaden que no forma absceso, pero se le parece y se trata de forma similar. El origen suele ser una infección dental, sobre todo del segundo y tercer molar inferiores. La mala higiene bucal, las extracciones y las fracturas de mandíbula o las heridas en el suelo de la boca también figuran entre los factores que la favorecen.

El cuadro que describe MSD evoluciona así: primero, dolor en los dientes afectados y una zona dura, muy sensible y delimitada bajo la barbilla y bajo la lengua. Después puede aparecer rápido una dureza como de madera en el suelo de la boca y una hinchazón gruesa y dura en los tejidos situados sobre el hueso hioides. Pueden verse babeo, imposibilidad de abrir la boca, dificultad para tragar, respiración ruidosa por hinchazón de la laringe (estridor) y la parte posterior de la lengua empujada hacia el paladar. Suelen acompañarlos fiebre, escalofríos y pulso rápido. MSD subraya que este cuadro puede obstruir la vía respiratoria en horas y que lo hace con más frecuencia que otras infecciones del cuello.

Una revisión basada en la evidencia escrita para médicos de urgencias le da la vuelta a una señal que la gente suele esperar: en la angina de Ludwig, no poder abrir la boca es un signo tardío. Es decir, que todavía pueda abrir la boca no significa que el cuadro sea leve; si hay dureza en el suelo de la boca e hinchazón en ambos lados bajo la mandíbula, hace falta una valoración urgente aunque la apertura de la boca aún no esté limitada. La misma revisión indica que la enfermedad es más frecuente en personas con los dientes descuidados y en personas inmunodeprimidas.

La infección que se extiende desde los dientes superiores, en cambio, puede llegar alrededor del ojo. MSD indica que la infección de los tejidos que rodean la órbita (celulitis orbitaria) puede extenderse desde los dientes y que, además de hinchazón y enrojecimiento del párpado, puede causar que el ojo se desplace hacia delante, limitación y dolor en los movimientos del ojo y pérdida de visión. Entre las complicaciones de este cuadro, MSD enumera la pérdida de visión por aumento de la presión dentro de la órbita y, cuando la infección avanza hacia el interior del cráneo, la trombosis del seno cavernoso, la meningitis y el absceso cerebral. Por eso una hinchazón de la cara que empieza a cerrar el párpado es un cuadro para ir a urgencias, no al dentista.

Las cifras de infecciones dentales tratadas en el hospital muestran en quién aumenta el riesgo. En Alemania, en el Hospital Universitario de Jena, entre 997 pacientes tratados quirúrgicamente a lo largo de 12 años, hubo complicaciones sistémicas, que afectan a la circulación o a otros órganos, en el 3,8 %; la edad avanzada, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el alcoholismo crónico y la extensión de la infección a más de un espacio aumentaron este riesgo de forma independiente. La afectación de más de un espacio también predijo ingresos de 10 días o más. En el mismo estudio se vio que los ingresos por infección dental aumentaron con los años.

En cuanto a la vía respiratoria, el panorama es parecido. En Estados Unidos, de 349 pacientes con infección dental que necesitaron drenaje en quirófano, el 10,3 % requirió un tubo respiratorio (intubación) antes o después de la operación, y a 3 pacientes hubo que abrirles una vía aérea en el cuello. Los dos factores asociados a la intubación prolongada fueron la extensión al espacio que rodea la faringe en el TAC y la inmunodepresión. MSD da para la angina de Ludwig una mortalidad global de aproximadamente el 0,3 %, basada en las consultas a urgencias en Estados Unidos; la misma fuente considera la protección de la vía respiratoria la prioridad absoluta del tratamiento.

¿Absceso delimitado o celulitis que se extiende?

Las características de la primera lista corresponden a una infección delimitada que puede tratarse en el dentista el mismo día. Si se da aunque sea un solo punto de la segunda lista, no espere a la cita con el dentista: vaya a urgencias.

Cuándo está indicado

Si la hinchazón se limita al entorno de un solo diente, a la encía o a una pequeña parte de la mejillaUna hinchazón de bordes definidos y cercana al diente suele ser un absceso delimitado. El NHS pide una cita dental urgente en el absceso dental; el dentista drena el pus y trata el origen.
Si el centro está blando y fluctúa al presionarlo con el dedoHace pensar en una bolsa de pus ya formada. Como hay una bolsa que se puede vaciar, el tratamiento es más sencillo; aun así, acuda al dentista el mismo día.
Si no hay fiebre y en general se encuentra bienLa ausencia de síntomas generales hace pensar que la infección sigue delimitada. Es un cuadro que permite ir al dentista el mismo día, no esperar.
Si respira, habla, traga y abre la boca con normalidadNo hay ninguna señal que amenace la vía respiratoria. Los criterios de urgencias del NHS se basan en estas cuatro funciones; si una se altera, el cuadro pasa a la segunda lista.

Cuándo no está indicado

Si le cuesta respirar, hablar o tragarEn el absceso dental, el NHS indica en este caso, y también si le cuesta abrir la boca o tiene mucha hinchazón dentro de la boca, llamar al 999 o ir a urgencias; en Turquía, el 112. Si no puede tragar la saliva y se le cae de la boca, o hace ruido al respirar, no espere.
Si hay una hinchazón dura como una tabla en ambos lados bajo la mandíbula o la lengua se ve empujada hacia arribaMSD describe estos hallazgos como la imagen típica de la angina de Ludwig e indica que puede cerrar la vía respiratoria en horas. Que todavía pueda abrir la boca no es una garantía; no poder abrirla es un signo tardío.
Si el párpado se hincha y se cierra, le duele el ojo o se le altera la vistaEn el absceso dental, el NHS considera criterio de urgencias la hinchazón y el dolor del ojo y los problemas repentinos de visión. MSD indica que la infección de la órbita que se extiende desde un diente puede causar pérdida de visión y extenderse al interior del cráneo.
Si hay escalofríos, confusión, respiración muy rápida o piel pálida y con manchasEl NHS incluye estos síntomas entre los criterios para llamar al 999 e ir a urgencias por una infección de la sangre (sepsis). La sepsis puede desarrollarse en horas.

Qué pasa en urgencias y por qué

En la celulitis y en la angina de Ludwig, el orden empieza deliberadamente por la vía respiratoria. El origen de la infección solo se aborda cuando la vía respiratoria está asegurada.

1
Primero, la vía respiratoria
MSD indica que, en la angina de Ludwig, lo prioritario es mantener abierta la vía respiratoria. Como la hinchazón dificulta intubar por la boca, en algunos pacientes el tubo se coloca con el paciente despierto a través de la nariz con una cámara flexible, y en otros hay que abrir una vía aérea en el cuello. Los pacientes que no necesitan un tubo de inmediato se vigilan de cerca.
2
El mapa de la extensión: TAC
La revisión basada en la evidencia indica que, si el paciente puede tumbarse boca arriba con seguridad, se prefiere un TAC con contraste de los tejidos blandos del cuello, y que en quienes no pueden tumbarse una ecografía a pie de cama puede ayudar. El TAC muestra a qué espacios ha llegado la infección y si hay una bolsa que drenar.
3
Antibióticos de amplio espectro por vena
MSD señala que se eligen antibióticos eficaces tanto frente a las bacterias de la boca que viven con oxígeno como frente a las que viven sin él. En la celulitis, esperar en casa con antibióticos por boca no sustituye a este tratamiento.
4
Drenaje quirúrgico y limpieza del origen
MSD indica que, en la angina de Ludwig, la presión se reduce mediante incisión y drenaje, con drenajes colocados en la profundidad del músculo del suelo de la boca. El diente que originó la infección también se extrae o se trata; mientras siga el origen, la infección vuelve.
5
Vigilancia estrecha
La revisión recomienda ingresar a estos pacientes en cuidados intensivos para vigilar de cerca la vía respiratoria. En la serie estadounidense de 349 pacientes, quienes necesitaron el tubo respiratorio durante mucho tiempo estuvieron ingresados una media de 7,6 días, y quienes no lo necesitaron, una media de 3,6 días.

Las partes del tratamiento

La celulitis no tiene un único tratamiento; en el hospital se llevan a cabo a la vez varios pasos que se complementan.

Asegurar la vía respiratoria

Según MSD, es la prioridad en la angina de Ludwig. El tubo, la vía aérea abierta en el cuello cuando hace falta o la vigilancia estrecha de los pacientes que no necesitan un tubo de inmediato forman parte de este paso.

Antibióticos por vena

Se administran por vena antibióticos de amplio espectro elegidos según la mezcla de bacterias de la boca. El paso a antibióticos por boca y la duración los decide el médico según la evolución del paciente.

Drenaje quirúrgico

Si se ha formado una bolsa o la presión amenaza la vía respiratoria, se drena mediante una incisión y se colocan drenajes. Incluso en la fase de celulitis, abrir los espacios profundos puede reducir la presión.

Tratar el diente de origen

El diente donde empezó la infección se extrae o se limpia con una endodoncia. Si se omite este paso, la infección vuelve desde el mismo sitio. Tras el alta, complete este tratamiento con su propio dentista.

Atender las enfermedades de base

En los estudios citados, la edad avanzada, la EPOC, el alcoholismo crónico y la inmunodepresión se asociaron a una evolución grave. Estas situaciones se incorporan al plan de tratamiento en el hospital; tras el alta, revíselas con su médico de familia.

Errores que en la celulitis pueden costar la vida

Estas son decisiones frecuentes ante una infección que se extiende por la cara y que agravan el cuadro fuera del hospital.

Tomar el antibiótico que hay en casa y esperar a que baje la hinchazón

En Australia, el 52,5 % de 102 pacientes ingresados por infección dental había tomado antibióticos antes del ingreso. Que esté tomando antibióticos no significa que una infección que se extiende se haya detenido. El NHS indica que el absceso dental no se cura solo.

Tranquilizarse porque todavía abre la boca

La revisión sobre la angina de Ludwig indica que no poder abrir la boca es un signo tardío. La dureza en ambos lados bajo la mandíbula, la hinchazón bajo la lengua, el babeo y la dificultad para tragar son avisos más tempranos que la apertura de la boca.

Esperar a que pase el fin de semana o un festivo

En la serie australiana, el 68 % de los pacientes consultó en fin de semana, fuera del horario laboral o en un festivo. Que su dentista esté cerrado no impide ir a urgencias; la celulitis y la angina de Ludwig se tratan en el hospital de todos modos.

Ir a urgencias en su propio coche

El NHS aconseja no ir a urgencias en su propio coche, sino que le lleve alguien o llamar a una ambulancia, y llevar consigo los medicamentos que toma. La falta de aire puede empeorar por el camino.

Cómo avanza la recuperación después del hospital

Los plazos dependen de la extensión de la infección y de los procedimientos realizados. Lo que sigue es un marco general; tiene prioridad el plan del equipo que le trate.

Primer día de ingreso
Se asegura la vía respiratoria, se empiezan los antibióticos por vena y, si hace falta, se drena. En esta fase es esperable que la hinchazón no baje enseguida; el equipo vigila de cerca la vía respiratoria y el estado general.
Estancia en el hospital
En la serie australiana, los pacientes ingresados por infección dental estuvieron una media de 2,7 días, y en la serie estadounidense, quienes no necesitaron el tubo respiratorio durante mucho tiempo, una media de 3,6 días. Cuando la infección se extiende a más de un espacio, el ingreso se alarga.
Los días tras el alta
El tratamiento antibiótico que indique el médico se completa aunque se encuentre bien. Siga las instrucciones para cuidar los drenajes o la incisión y acuda a la cita de control.
Tratamiento definitivo del diente de origen
Si no se extrajo en el hospital, la endodoncia o la extracción del diente de origen se completa con su propio dentista. Un diente sin tratar es una puerta abierta para que la misma infección vuelva a empezar.

No espere en estos casos

Si ha empezado la falta de aire, la respiración ruidosa o la dificultad para hablar o tragar. Llame al 112 de inmediato. Tampoco espere si estas señales aparecen después del alta.
Si la hinchazón vuelve a crecer o se extiende hacia el cuello o el ojo. Vaya a urgencias el mismo día; puede indicar que la infección se ha reactivado o ha pasado a otro espacio.
Si hay escalofríos, confusión, respiración muy rápida o piel pálida y con manchas. El NHS los incluye entre las señales de sepsis para llamar al 999 e ir a urgencias; en Turquía, el 112.
Si no hay mejoría en 2–3 días a pesar del antibiótico. El NHS indica que, en la celulitis de la piel, los síntomas pueden empeorar en las primeras 48 horas de tratamiento, pero que si no empiezan a mejorar en 2 o 3 días hay que acudir al médico. En la celulitis de origen dental, comunique también al equipo que le trata que no mejora.

De qué depende el alcance

Aquí no damos una cifra única; entre un absceso delimitado que se drena en el dentista y una angina de Ludwig vigilada en cuidados intensivos hay una diferencia de alcance enorme. Estos son los elementos que lo determinan:

La extensión de la infección: Una infección que se queda en un solo espacio y otra que se extiende a varios implican procedimientos y días de ingreso distintos.
Intervención en la vía respiratoria: La vigilancia estrecha, el tubo o la vía aérea abierta en el cuello y los cuidados intensivos cambian el alcance de forma notable.
Drenaje quirúrgico: El drenaje en quirófano, el cuidado de los drenajes y la necesidad de volver a drenar son partidas aparte.
Tratamiento del diente de origen: La extracción o la endodoncia son un paso aparte, que se hace en el hospital o, tras el alta, con su propio dentista.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la celulitis facial?

Es la extensión de una infección de origen dental a los tejidos blandos de la cara y el cuello sin formar una bolsa de pus. La piel está roja, caliente, tensa y dura, la hinchazón no tiene un límite claro y puede ampliarse. Se diferencia de un absceso delimitado en que no hay una única bolsa que drenar y en que puede extenderse más rápido.

¿Qué es la angina de Ludwig?

Es una celulitis endurecida como una tabla, bilateral y de extensión rápida, en el suelo de la boca y bajo la mandíbula. Según MSD, suele desarrollarse a partir de una infección del segundo o tercer molar inferior, puede causar babeo, dificultad para tragar y que la lengua se vea empujada hacia arriba, y puede cerrar la vía respiratoria en horas.

¿Cómo se distingue la celulitis de un absceso?

El absceso es una hinchazón de bordes definidos, a menudo con el centro blando, que fluctúa al presionarla. La celulitis es difusa, dura, caliente y de límites imprecisos. En casa no se puede distinguir con seguridad; el médico explora y, si hace falta, lo comprueba con ecografía o TAC. Ante una hinchazón que se extiende, se endurece o viene con síntomas generales, deje la distinción a urgencias.

¿Se cura en casa con antibióticos una celulitis de origen dental?

Una celulitis que se extiende no se espera en casa. Más de la mitad de los pacientes ingresados por infección dental había tomado antibióticos antes del ingreso. El tratamiento se hace en el hospital con antibióticos por vena, drenaje quirúrgico si hace falta, tratamiento del diente de origen y vigilancia de la vía respiratoria.

¿Es mortal la angina de Ludwig?

Puede serlo, pero con tratamiento la muerte es rara. MSD da una mortalidad global de aproximadamente el 0,3 %. MSD indica que lo prioritario en el tratamiento es mantener abierta la vía respiratoria; por eso, ante la sospecha, vaya a urgencias sin esperar.

¿Puede una infección dental extenderse al ojo?

Puede. MSD indica que la infección de los tejidos que rodean la órbita puede extenderse desde los dientes, que puede desplazar el ojo hacia delante, causar dolor y limitación en sus movimientos y pérdida de visión, y que puede llevar a la ceguera o extenderse al interior del cráneo. Ante una hinchazón que le cierra el párpado, vaya a urgencias.

¿En quién es más grave la celulitis facial?

En la serie alemana de 997 pacientes, la edad avanzada, la EPOC, el alcoholismo crónico y la extensión de la infección a más de un espacio aumentaron el riesgo de complicaciones sistémicas. En la serie estadounidense de 349 pacientes, la inmunodepresión y la extensión alrededor de la faringe se asociaron a la necesidad prolongada de tubo respiratorio. La revisión sobre la angina de Ludwig indica que es más frecuente en personas con los dientes descuidados y en personas inmunodeprimidas.

¿Qué debo contar en urgencias?

Cuándo empezó la hinchazón y lo rápido que ha crecido; qué diente le duele o le han tratado o extraído hace poco; qué antibiótico toma y desde hace cuántos días; si tiene diabetes o EPOC o toma inmunosupresores o anticoagulantes; y sus alergias. Las fotos de la hinchazón hechas a lo largo del día ayudan a mostrar la velocidad de extensión.

Fuentes

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