Se me hincha debajo de la mandíbula al comer: ¿es un cálculo salival?

La glándula salival submandibular es una glándula del tamaño de una nuez situada en la cara interna de la mandíbula, justo por encima de su borde inferior. La saliva que produce viaja por un conducto fino (el conducto de Wharton) hasta una pequeña abertura bajo la lengua, detrás de los dientes anteriores. En reposo la glándula segrega poco; al ver comida, al olerla y, sobre todo, al meter algo ácido en la boca, la secreción aumenta de forma clara.

Si hay un cálculo en el conducto, el cuadro aparece con ese aumento. Los Manuales MSD indican que los cálculos que obstruyen causan hinchazón y dolor en la glándula, sobre todo después de comer, porque la comida estimula la secreción. El NHS también explica que, cuando la obstrucción es completa, el dolor llega durante la comida y dura una o dos horas. Si la obstrucción es parcial, la saliva sale poco a poco y la hinchazón baja; por eso las molestias van y vienen, y en algunas comidas no aparecen. Algunos cálculos no dan ninguna molestia y se ven por casualidad en una radiografía hecha por otro motivo.

También se sabe por qué los cálculos se forman sobre todo aquí. Los Manuales MSD señalan que alrededor del 80 % se forman en la glándula submandibular, la mayoría del resto en la glándula situada delante de la oreja (la parótida) y un 1 % en la glándula sublingual, y que cerca de una cuarta parte de los pacientes tiene más de un cálculo. Los cálculos suelen ser de fosfato cálcico y se depositan donde la saliva se estanca. La misma fuente describe ese estancamiento en personas debilitadas, deshidratadas, que comen poco o que toman medicamentos que reducen la saliva (anticolinérgicos), y añade que los cálculos persistentes o repetidos hacen la glándula más propensa a infectarse. El NHS, por su parte, indica que la causa no se conoce del todo y que por eso no hay una forma segura de prevenirlos.

Para aclarar este ciclo en casa puede hacer una prueba sencilla. En ayunas, cuando no haya hinchazón, compare ambos lados bajo la mandíbula con un espejo y con los dedos. Después chupe una rodaja de limón o un caramelo ácido sin azúcar y observe en los minutos siguientes el lado donde aparece la hinchazón. Una glándula obstruida suele responder rápido a este estímulo, con tensión y sensación de plenitud. Anote durante el mismo día varias comidas, el minuto en que empieza la hinchazón y cuánto tarda en bajar. Este registro no sirve para diagnosticar, pero es la información más valiosa que puede llevar al médico. Si la hinchazón no cambia en absoluto con la comida, el cuadro de esta página no es el suyo; consulte cómo se distinguen las demás hinchazones bajo la mandíbula.

Dónde está el cálculo determina tanto los síntomas como el tratamiento. Los cálculos situados en el extremo del conducto más cercano a su salida en la boca a veces se ven bajo la lengua como un punto duro o se notan con el dedo; los Manuales MSD indican que a veces se palpan explorando el suelo de la boca con las dos manos. Los cálculos situados donde la glándula se abre al conducto (el hilio) o dentro de la glándula tienden a ser más grandes y no se ven desde dentro de la boca. En un estudio coreano que revisó 428 operaciones, los cálculos intraglandulares y del hilio eran significativamente más grandes que los de la parte anterior y media del conducto.

Sobre las pruebas de imagen hay un matiz que conviene conocer: la ecografía es la primera opción, pero no ve todos los cálculos. Los Manuales MSD indican que su sensibilidad oscila entre el 60 y el 95 % según los estudios. En una serie de Filadelfia de 68 pacientes confirmados por endoscopia, en los 48 a los que se hizo ecografía esta mostró el 65 % de los cálculos y el TAC el 98 %, y la mayoría de los cálculos que pasaron desapercibidos a la ecografía estaban en el extremo anterior del conducto. Es decir, si la hinchazón al comer es clara pero la ecografía sale limpia, eso puede no significar que no haya cálculo. Según la misma fuente, el 90 % de los cálculos submandibulares se ven en la radiografía; en cambio, el 90 % de los de la parótida no se ven.

Si la glándula obstruida no puede vaciarse durante mucho tiempo, puede infectarse. El NHS considera signos de infección el dolor, el enrojecimiento o el pus alrededor del cálculo y la fiebre alta. Los Manuales MSD describen en la infección bacteriana de la glándula salival fiebre, escalofríos, dolor e hinchazón en un solo lado, una glándula dura y sensible, piel enrojecida encima y salida de pus por la abertura del conducto al presionar la glándula; señalan que este cuadro aparece sobre todo en personas con la boca seca, deshidratadas y con enfermedades crónicas, y que si se forma un absceso hay que drenarlo.

Hay además un cuadro que no es el tema de esta página pero que no hay que confundir: la infección que se extiende desde un diente. Una infección que empieza en las muelas inferiores también puede hinchar la zona bajo la mandíbula, pero no va y viene con las comidas; produce una hinchazón constante que se endurece y crece cada vez más. En el absceso dental, el NHS incluye entre los motivos para llamar al 999 o ir a urgencias la dificultad para respirar, hablar o tragar, mucha hinchazón en la boca, la dificultad para abrirla, la hinchazón o el dolor en el ojo y los problemas repentinos de visión; en Turquía, eso significa el 112.

En la primera lista hay medidas que se pueden probar en casa unos días. Si le corresponde aunque sea un solo punto de la segunda lista, deje de esperar en casa.

Este problema corresponde al otorrinolaringólogo o al cirujano oral y maxilofacial. Su dentista puede hacer la primera exploración, ver el cálculo en una radiografía y derivarle.

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   Primero se descartan las señales de urgencia

   Si hay dificultad para respirar, hablar o tragar, dureza en el suelo de la boca o fiebre alta, la valoración se hace en urgencias.

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   Se pregunta por su relación con las comidas

   Se habla de en qué comida empieza la hinchazón, cuánto tarda en bajar, con qué frecuencia se repite y si ya ha expulsado algún cálculo antes. Enseñe sus notas y las fotos que haya hecho durante la hinchazón.

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   Se explora el suelo de la boca con las dos manos

   Una mano dentro de la boca, bajo la lengua, y la otra fuera, bajo la mandíbula. Los cálculos de la parte anterior del conducto a menudo se notan así; al presionar la glándula se observa si por la salida del conducto sale una saliva clara, turbia o con pus.

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   Pruebas de imagen

   Por lo general se empieza con una ecografía. Si la ecografía sale limpia pero las molestias continúan, se pide un TAC o una resonancia magnética; se sabe que la ecografía puede pasar por alto sobre todo los cálculos del extremo anterior del conducto.

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   Se miden el tamaño y la posición del cálculo

   Son los dos datos que deciden el tratamiento. Los cálculos cercanos a la salida del conducto se extraen desde dentro de la boca con una pequeña incisión, los cálculos pequeños dentro del conducto con endoscopia y los grandes dentro de la glándula con otros métodos.

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   Tratamiento y control

   Si hay infección, primero antibióticos y líquidos, y después la extracción del cálculo. Tras el procedimiento se comprueba si las molestias vuelven.

Estas opciones no compiten entre sí; dónde está el cálculo y cuánto mide deciden cuál es la adecuada. Hoy el objetivo es conservar la glándula siempre que se pueda.

Estas son las decisiones que más tiempo, o incluso la glándula, hacen perder con este problema.

El plazo depende del tamaño del cálculo y del método elegido; lo que sigue es un marco general.

1. Primeros días de medidas en casa

   En este tiempo pueden salir los cálculos pequeños y móviles. Cuando sale el cálculo, terminan la hinchazón y el dolor al comer.

2. Si el cálculo sigue en su sitio

   La hinchazón se repite en cada comida. El NHS recomienda acudir al médico si el cálculo no sale solo y causa molestias.

3. Tras extraer el cálculo

   En la serie de 43 pacientes, con un seguimiento medio de 24 meses, 37 no tenían molestias, 2 presentaban síntomas leves de obstrucción que no requerían tratamiento y a 4 se les extirpó la glándula por infecciones repetidas.

4. A largo plazo

   Los Manuales MSD señalan que cerca de una cuarta parte de los pacientes tiene más de un cálculo y que los cálculos persistentes o repetidos hacen la glándula más propensa a infectarse. El NHS indica que los cálculos extraídos no suelen volver y que, si se repiten a menudo, puede ser necesario extirpar la glándula. Si el mismo ciclo vuelve, avise pronto.

Aquí no damos una cifra única, porque detrás de una glándula que se hincha al comer puede haber un cálculo pequeño que sale en casa o uno grande que obliga a extirpar la glándula. Estos son los elementos que determinan el alcance:

Posición y tamaño del cálculo

Un cálculo pequeño en la salida del conducto y uno grande dentro de la glándula son procedimientos completamente distintos.

Pruebas de imagen

La ecografía suele bastar; si se sospecha un cálculo que ha pasado desapercibido, se añade un TAC o una resonancia magnética.

Método elegido

La extracción intraoral, la endoscopia, la fragmentación del cálculo y la extirpación de la glándula requieren equipos, anestesia y tiempos distintos.

Tratamiento de la infección

Si la glándula se ha infectado, el tratamiento con medicamentos y, si hace falta, el drenaje de un absceso son partidas aparte.