Зуб болит, а на снимке ничего нет: в чём может быть причина?

Зубной снимок показывает тень твёрдых тканей: эмали, дентина, кости. А пульпа — нервно-сосудистая ткань внутри зуба — ткань мягкая; когда она воспаляется, на снимке это никак не отражается. На снимке видно не само воспаление, а тёмная тень, которую оно оставляет, когда начинает растворять кость у верхушки корня. На образование этой тени нужно время. То есть в первые дни боли снимок может оказаться чистым, потому что изменения кости, которое можно было бы увидеть, ещё нет.

Есть исследования, измерившие, что даже воспаление, уже отразившееся на кости, обычный снимок может пропустить. В работе, опубликованной в International Endodontic Journal, 86 корней в челюстях кадавров сначала сняли, а затем изучили под микроскопом. Воспаление у верхушки корня цифровой снимок, сделанный под одним углом, выявил в 27 % случаев, с дополнительными снимками под углом — в 38 %, а конусно-лучевая компьютерная томография — в 89 %. В другом исследовании из Бразилии, где изучили 1 508 зубов пациентов с инфекцией каналов, при томографии в качестве эталона чувствительность прицельного снимка составила 55 %, панорамного — 28 %, и авторы написали, что классические методы верно распознают воспаление только на запущенной стадии.

Эти цифры показывают и важное различие: маленький снимок одного зуба, сделанный изнутри рта (прицельный, или периапикальный, снимок), и панорамный снимок всего рта — не одно и то же. Панорама даёт широкую область на одном изображении, но в тонких деталях вроде верхушки корня уступает. Когда говорят «на снимке ничего нет», стоит спросить, какой именно снимок сделали. Прицельный снимок больного зуба, а при необходимости второй под другим углом, может показать то, что панорама пропустила.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) показывает зуб и его окружение в трёх измерениях, поэтому к воспалению у верхушки корня она заметно чувствительнее. Но это не первая ступень при любой боли: облучение больше, металлические пломбы, коронки и пломбировочный материал в каналах дают на изображении блики, а тонкие трещины она всё равно может пропустить. Пределы томографии при трещинах и переломах подробно описаны на нашей странице о треснувшем зубе. Обычно о томографии заходит речь тогда, когда клинические пробы указывают на один зуб, а обычный снимок молчит.

Первая причина внутри зуба, не видная на снимке, — трещина. В регистровом исследовании в США, в котором участвовали 209 стоматологических практик и наблюдали 2 858 пациентов с видимой глазом трещиной, лишь 2 % трещин различались и на снимке. В том же исследовании самой частой жалобой была чувствительность к холоду, а боль при накусывании была связана с трещиной сильнее. Врач ищет её пробой на накусывание, которая нагружает бугры зуба по одному, сильным светом, проходящим через зуб, и красителем. О других причинах боли при жевании читайте на странице о зубе, который болит при жевании.

Вторая причина внутри зуба — раннее воспаление пульпы, то есть пульпит. Cleveland Clinic разделяет две стадии так: при обратимом пульпите чувствительность к холодному или сладкому быстро проходит, к горячему чувствительности нет, а постукивание по зубу боли не вызывает. При необратимом пульпите чувствительность к горячему, холодному или сладкому длится дольше нескольких секунд, может быть пульсация или ноющая боль, а постукивание по зубу болезненно. На обеих стадиях снимок может выглядеть нормально. Поэтому решение принимают не по изображению, а по тому, сколько держится боль от холода.

Бывает и зубная боль, источник которой не в зубе. Систематический обзор в Journal of Oral Rehabilitation делит зубную боль, которая ощущается без видимой причины в зубе или десне, на восемь групп: мышечная боль, отражённая в зуб, боль от нерва, боль неизвестной причины, сосудистая боль, похожая на мигрень, синусовая боль, отражённая в зуб, сердечная боль, отражённая в зуб, боль психосоциального происхождения и боль, связанная с другими болезнями. Вывод обзора умещается в одну фразу: ненужного стоматологического лечения нужно избегать.

Почему это предупреждение важно, показывает метаанализ в Journal of Endodontics. В исследованиях боли, продолжавшейся больше шести месяцев после лечения каналов, боль без признаков болезни в самом зубе встречалась примерно в 3,4 % зубов. Ещё показательнее другое: в 56 % случаев продолжающейся боли (44 из 78) источник, по оценке, находился вне зуба. Авторы пишут, что примерно половина случаев боли, сохраняющейся после лечения каналов, может относиться к этой группе и что в таких случаях не стоит ждать, что лечение зуба боль снимет.

Первый список — признаки, которые заставляют думать, что проблема в зубе, даже если снимок чистый. Второй список показывает, что источник может быть в другом месте или что ждать неправильно.

Порядок начинается не с изображения, а с опасности и с проб. Цель — доказать адрес боли прежде, чем перейти к необратимому вмешательству.

1. 1

   Сначала признаки неотложности: остановитесь и езжайте в неотложную помощь

   Если зубную боль сопровождает отёк вокруг глаза или на шее либо отёк во рту или на шее, который затрудняет дыхание, глотание или речь, NHS велит идти прямо в отделение неотложной помощи. Если боль приходит при нагрузке и есть давление в груди, потливость, нехватка воздуха, звоните 112. В таких случаях снимков и проб не ждут.

2. 2

   Выслушивают историю боли

   С чего начинается боль: с холода, горячего, накусывания, наклона вперёд, ходьбы? Сколько длится: секунды или минуты? Будит ли Вас ото сна? Болят ли другие зубы той же стороны, челюсть, висок или ухо? Эти вопросы часто говорят больше, чем изображение.

3. 3

   Холодовая проба

   Холодный ватный шарик по очереди прикладывают к подозрительному зубу и к соседним. Врач смотрит на три вещи: чувствует ли зуб, знакомая ли Вам это боль и сколько она держится после того, как холод убран. Боль дольше нескольких секунд говорит о серьёзном воспалении пульпы, а полное отсутствие реакции — о том, что нерв, возможно, погиб.

4. 4

   Проба на накусывание и постукивание

   Бугры по одному нагружают специальным приспособлением; резкая боль в момент, когда Вы разжимаете зубы, указывает на трещину. Лёгкое постукивание по зубу показывает, воспалена ли ткань вокруг корня. Cleveland Clinic относит боль при постукивании к признакам необратимого пульпита.

5. 5

   Правильный снимок, при необходимости томография

   Если панорамы мало, делают прицельный снимок больного зуба, при необходимости второй под другим углом. Если пробы ясно указывают на один зуб, а обычный снимок молчит, встаёт вопрос о конусно-лучевой томографии. Чистая томограмма тоже не исключает трещину полностью.

6. 6

   Ищут источники вне зуба

   Если ни один зуб боль не воспроизводит, надавливают на жевательные мышцы, спрашивают о признаках синусита и, в зависимости от характера боли, направляют к лор-врачу, неврологу или кардиологу.

7. 7

   Если неясно, наблюдение

   Если источник не прояснился, подождать и повторить пробы через несколько дней или недель безопаснее, чем торопиться с лечением каналов или удалением. По мере того как воспаление пульпы развивается, ответ на пробы становится яснее, а когда воспаление отражается на кости, начинает говорить и снимок.

Единственно верного лечения нет; путь меняется в зависимости от найденного источника.

Мы пишем это для того, чтобы у любого врача, к которому Вы попадёте, Вы могли задать правильные вопросы.

Сроки зависят от найденного источника. Ниже показано, как чаще всего развиваются события.

1. Пока источник не прояснился

   На этот период NHS советует ибупрофен или парацетамол, мягкую пищу, не жевать больным зубом и избегать очень горячего, очень холодного и сладкого. Записывайте, с чего начинается боль и сколько длится: это ускорит следующий осмотр.

2. После пломбы или коронки

   При обратимом пульпите после устранения причины чувствительность обычно постепенно уменьшается. Если она растёт или переходит в пульсацию, воспаление пульпы, возможно, продвинулось.

3. После лечения каналов

   Чувствительность при накусывании в первые дни ожидаема и уменьшается сама. Если боль держится и спустя месяцы, диагноз нужно пересмотреть.

4. Если источник не в зубе

   Течение боли от пазухи, мышц или нерва зависит от лечения этой картины. Лечение зуба этот срок не сокращает.

Единой суммы мы здесь не называем, потому что в зависимости от источника путь может закончиться одной пломбой, а может дойти до лечения каналов, коронки или направления, при котором стоматологическое лечение не нужно вовсе. Объём определяют такие позиции:

Источник боли

Трещина, пульпит, пазуха, мышцы или нерв — совершенно разные вмешательства и области разных врачей.

Объём визуализации

Чаще всего хватает прицельного снимка; если пробы указывают на зуб, а результата нет, добавляют томографию.

Состояние пульпы

На обратимой стадии может хватить пломбы; на необратимой нужны лечение каналов и чаще всего коронка поверх.

Глубина трещины

Трещину, оставшуюся в бугре, можно защитить коронкой; трещина, уходящая в корень, меняет план целиком.