Трудно глотать: почему так бывает, когда это срочно и к какому врачу идти?

Глотание — цепочка движений, которая начинается во рту и заканчивается в желудке. Язык проталкивает пищевой комок назад, мышцы глотки переносят его ко входу в пищевод, а пищевод, сокращаясь волной, опускает его в желудок. MSD Manuals определяет затруднённое глотание как нарушение прохождения жидкой, твёрдой пищи или того и другого из глотки в желудок и отличает его от ощущения кома в горле (глобуса): при глобусе кажется, что в горле что-то есть, но пища проходит свободно. Если пища проходит свободно и есть только ощущение кома, Вам больше подойдёт наша страница об ощущении кома в горле.

Первое дело — понять, срочное ли это состояние. NHS советует при боли в горле сразу вызывать неотложную помощь, если трудно дышать или совсем не получается глотать, течёт слюна из-за того, что её невозможно проглотить, при вдохе слышен высокий звук (стридор) и тяжёлые признаки быстро ухудшаются; в Турции это 112. При зубном абсцессе порог тот же: если стало трудно дышать, говорить или глотать, во рту сильный отёк, отёк глаза или ухудшилось зрение — отделение неотложной помощи. При скоплении гноя вокруг миндалины (паратонзиллярном абсцессе) NHS называет такие признаки: быстро усиливающаяся сильная боль в горле, отёк во рту и в горле, затруднённая речь, невозможность глотать, затруднённое дыхание и невозможность открыть рот.

Отёк надгортанника (эпиглоттит) — самое коварное состояние в этом списке. NHS описывает его как неотложное состояние, при котором клапан, закрывающий трахею при глотании, отекает и может перекрыть дыхательные пути, и которое требует немедленного лечения в больнице. Признаки развиваются быстро: очень сильная боль в горле, высокая температура, приглушённый голос, болезненное и затруднённое глотание, слюнотечение и хриплое дыхание, которое облегчается при наклоне вперёд. NHS пишет, что до прибытия помощи нужно сидеть прямо, потому что в положении лёжа признаки могут усилиться.

Затруднённое глотание из-за зуба чаще всего возникает, когда инфекция от нижних коренных зубов переходит под челюсть и в глубокие пространства шеи. В этом случае затруднённое глотание может означать, что инфекция приближается к дыхательным путям. В исследовании Кёльнского университета, где проанализировали 499 пациентов, прооперированных по поводу тяжёлой инфекции шеи зубного происхождения, у тех, у кого были затруднённое глотание и одышка, во время наркоза чаще требовались сложные методы, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей; одышка оказалась связана с госпитализацией в реанимацию, и у 4 пациентов (0,8 %) дыхательные пути пришлось открывать прямо через шею. Как развивается такая картина, мы рассказали на странице об инфекции, распространяющейся на лицо.

Если неотложных признаков нет, второй вопрос — где именно возникает затруднение. MSD различает два типа. При затруднении со стороны рта и глотки человеку трудно начать глоток, жидкость попадает в нос, при глотании он кашляет или поперхивается; изо рта могут вытекать слюна и пища. Этот тип чаще всего бывает при болезнях нервов и мышц: инсульте, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, болезнях двигательных нейронов или миастении. При затруднении со стороны пищевода пищевой комок застревает в груди уже после глотка. Причина либо в нарушении движений пищевода, либо в механическом препятствии: сужении, кольце или опухоли.

Ваши собственные наблюдения многое говорят врачу. MSD пишет, что затруднение только с твёрдой пищей указывает на механическое препятствие, а затруднение одновременно с твёрдой и жидкой само по себе ни о чём не говорит. Затруднение, которое то появляется, то исчезает, указывает на кольцо в пищеводе или мышечный спазм, а затруднение, которое месяцами или годами нарастает от твёрдой пищи к жидкой и сопровождается возвратом пищи по ночам, — на ахалазию, болезнь, при которой мышца не может расслабиться. Быстро нарастающее, постоянное затруднение глотания без других неврологических признаков наводит на мысль о препятствии в пищеводе, возможно о раке. Если человек показывает местом, где застревает пища, нижнюю часть груди, это обычно соответствует действительности; уровень шеи менее точен.

Застревание пищевого комка — отдельная неотложная тема. MSD пишет, что чаще всего в пищеводе застревают плохо пережёванные крупные куски мяса, может застрять и рыбья кость. Если человек может глотать жидкость или хотя бы свою слюну, закупорка частичная и считается менее срочной. Если он не может проглотить даже слюну и она постоянно вытекает, закупорка полная, и комок нужно сразу удалить эндоскопически; MSD указывает, что плотно застрявший кусок, если он остаётся дольше примерно 24 часов, создаёт риск повреждения и перфорации стенки пищевода. Настоящая одышка, хрип или высокий звук при дыхании указывают на то, что предмет находится в дыхательных путях: в этом случае 112.

Рот — тоже первое звено глотания, и здесь важны зубы и слюна. Слюна смягчает пищевой комок и помогает ему скользить; NHS пишет, что сухость во рту может появиться из-за лекарств, потери жидкости, дыхания ртом, тревоги и лечения рака и что при сухости во рту, которая мешает говорить или есть, нужно показаться семейному врачу. Систематический обзор 15 исследований у людей старше 65 лет, живущих дома, обнаружил, что малое число оставшихся зубов, нехватка пар зубов, смыкающихся друг с другом, сухость во рту и слабость мышц языка и губ стабильно связаны с затруднённым глотанием. Большинство этих исследований наблюдательные; они не доказывают, что потеря зубов сама по себе вызывает затруднённое глотание, но показывают, что у пожилого человека с затруднённым глотанием нельзя пропускать осмотр рта.

Медленно нарастающее затруднение глотания нельзя откладывать, и на то есть причина. MSD пишет, что всем, у кого затруднено глотание, нужно делать верхнюю эндоскопию, чтобы исключить рак. Национальное руководство здравоохранения Англии NICE также рекомендует направлять людей с затруднённым глотанием по ускоренному пути при подозрении на рак пищевода. Это не значит, что любое затруднение глотания — рак; в списке MSD есть и доброкачественные причины: сужение из-за рефлюкса, кольца пищевода и аллергическое воспаление пищевода (эозинофильный эзофагит). Но различить их можно только эндоскопией.

Оба списка не для того, чтобы ставить диагноз, а чтобы понять, как быстро нужно действовать. Состояния из первого списка тоже нужно показать врачу, но обычно их можно оценить в течение нескольких дней. Если есть хотя бы один пункт из второго списка, не ждите.

Порядок намеренно начинается с дыхательных путей, а затем переходит к месту и причине затруднения.

1. 1

   Дыхательные пути и неотложные признаки

   Если трудно дышать, слышен высокий звук при дыхании, течёт слюна, совсем не получается глотать, быстро растёт отёк во рту или на шее, невозможно открыть рот, сразу звоните 112. Не ложитесь, сидите прямо или с наклоном вперёд. Не садитесь за руль сами.

2. 2

   Застрявший кусок

   Если человек не может кашлять, говорить и дышать, это удушье: звоните 112 и окажите первую помощь. Если дышать легко, но кусок застрял в груди и не проходит даже слюна, в тот же день отправляйтесь в отделение неотложной помощи.

3. 3

   Осмотр рта и горла

   При затруднённом глотании с температурой и болью врач осматривает миндалины, заднюю стенку глотки, дно полости рта и зубы; ищет отёк и болезненность на шее. Если источник — зуб, это выясняется при осмотре рта и на рентгене. При подозрении на глубокую инфекцию шеи делают компьютерную томографию.

4. 4

   Подробный расспрос

   MSD пишет, что врач спрашивает, как давно длится затруднение, началось ли оно внезапно, бывает ли с твёрдой, с жидкой пищей или с той и другой, попадает ли пища в нос, вытекают ли слюна или пища, застревает ли комок и бывает ли кашель во время еды. Спрашивают также о мышечной слабости, быстрой утомляемости, дрожании, проблемах с равновесием и речью. Запишите это заранее.

5. 5

   Эндоскопия и другие обследования

   MSD пишет, что всем, у кого затруднено глотание, нужно делать верхнюю эндоскопию и при этом брать образец ткани на аллергическое воспаление пищевода. Если эндоскопию сделать нельзя или причина не найдена, делают рентген с глотком бария, а если и он в норме, исследования двигательной функции пищевода. При затруднении со стороны рта и глотки используют исследования, при которых глотание снимают на видео или наблюдают тонкой камерой.

6. 6

   Лечение причины

   NHS пишет, что лечение зависит от причины и тяжести: лекарства от рефлюкса, упражнения для глотания с логопедом, мягкая пища и изменение консистенции напитков загустителями, специальные ложки и чашки, процедуры для расширения пищевода, уколы, расслабляющие мышцы, а в тяжёлых случаях зонд для кормления.

7. 7

   Оценка рта, зубов и протеза

   Особенно у пожилых людей недостающие зубы, шатающийся протез и сухость во рту могут затруднять подготовку пищевого комка. Если добавить к оценке глотания стоматологический осмотр, можно выявить фактор, который поддаётся исправлению.

Один и тот же признак может иметь очень разные источники. Ниже самые частые из них и характерная подсказка для каждого.

Ниже неверные решения, которые часто встречаются в этой ситуации, и их цена.

Сколько продлится затруднённое глотание, полностью зависит от причины. Описанный ниже ход событий кратко передаёт обычное течение самых частых состояний; план Вашего врача имеет преимущество.

1. Инфекция горла

   NHS пишет, что воспаление миндалин обычно проходит за 3–4 дня, и советует обратиться к семейному врачу, если признаки не прошли за неделю. В это время глотать легче, если много пить и есть мягкую пищу.

2. Инфекция зубного происхождения

   После того как зуб-источник вылечили или удалили и выпустили гной, отёк и боль при глотании уходят за несколько дней. При глубокой инфекции шеи лечение продолжается в больнице.

3. Рефлюкс и сужение

   NHS пишет, что затруднённое глотание из-за рефлюкса при лечении может пройти само. Если есть сужение, может понадобиться эндоскопическое расширение.

4. Инсульт и болезни нервов

   Терапия глотания, питание с подобранной консистенцией и изменение положения тела — долгий процесс. Логопед через равные промежутки времени заново оценивает, насколько безопасно глотание.

5. Длительное затруднение глотания

   NHS пишет, что со временем могут развиться потеря веса, потеря жидкости и повторные инфекции грудной клетки. Если регулярно взвешиваться и планировать питание с диетологом, этот риск снижается.

Цифр мы здесь не называем, потому что объём сильно зависит от того, где находится причина. Объём определяют такие позиции:

Неотложное состояние

Инфекции, угрожающие дыхательным путям, и застрявший кусок требуют лечения в больнице, при необходимости операции или срочной эндоскопии.

Диагностические обследования

Верхняя эндоскопия со взятием образца, рентген с барием, исследования двигательной функции пищевода и исследования глотания добавляют в зависимости от причины.

Длительное лечение

При затруднённом глотании из-за болезней нервов и мышц терапия глотания, работа с диетологом и специальные продукты питания растягиваются во времени.

Лечение рта и зубов

Если источник — инфекция зуба, нужно лечение зуба; если роль играют недостающие зубы или неподходящий протез, план протезирования или лечения зубов обсуждают отдельно.