Перекос лица: инсульт, паралич лицевого нерва или это связано с лечением зубов?

Команда, которая приводит в движение мышцы лица, передаётся в два этапа. Она возникает в мозге, а лицевой нерв, выходящий из ствола мозга, проводит её через ухо к мышцам лица. Сбой в любой точке этого пути может привести к перекосу лица. Самая частая и самая опасная проблема в мозге — инсульт, то есть прекращение кровоснабжения мозга из-за закупорки сосуда или кровоизлияния. Самая частая проблема в нерве — паралич Белла. NHS сводит основные признаки инсульта в аббревиатуру FAST: одна сторона лица опустилась и улыбаться трудно, одну из рук из-за слабости или онемения не удаётся поднять и удержать, речь стала невнятной или спутанной, и если есть хотя бы один из этих признаков, нужно сразу звать на помощь.

Первое, на что смотрят врачи, различая эти два состояния, — лоб. MSD Manuals объясняет причину так: мышцы лба получают команды от обеих половин мозга, а нижняя половина лица — только от противоположной. Поэтому при инсульте в мозге чаще всего опускается нижняя часть лица; человек может наморщить лоб, нахмурить брови и крепко зажмурить глаза. Если же повреждён сам лицевой нерв, поражается вся эта половина лица: лоб не морщится, глаз не моргает, рот перетянут в сторону.

Это правило нельзя использовать дома, чтобы исключить инсульт. Небольшой инсульт в определённом участке ствола мозга, рядом с местом выхода нерва, может парализовать всю половину лица вместе со лбом точно так же, как паралич Белла. В случае, опубликованном в BMJ Case Reports, 66-летняя женщина с диабетом и высоким давлением обратилась с головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой, которые длились 3 дня, и полным параличом половины лица; картина напоминала паралич Белла, но на магнитно-резонансной томографии нашли небольшой инсульт ствола мозга. Авторы подчёркивают, что изолированный паралич лица не всегда следует объяснять параличом Белла.

В отделениях неотложной помощи это различие обычно проводят верно, но погрешность не равна нулю. В исследовании, где наблюдали 43 979 взрослых, выписанных из отделений неотложной помощи Калифорнии в 2005–2011 годах с диагнозом паралич Белла, у 0,8 % пациентов в течение 90 дней поставили другой диагноз, и 39,9 % из них выявили в первые 7 дней. 85,4 % поставленных позже диагнозов пришлись на инсульт, опоясывающий лишай, болезнь нервов под названием синдром Гийена — Барре и воспаление среднего уха. С возрастом и у людей с диабетом эта вероятность немного росла. Поэтому важно, чтобы человек с диагнозом паралич Белла снова обратился к врачу, если появился новый признак.

У паралича Белла есть своё характерное течение. MSD Manuals пишет, что боль за ухом часто предшествует параличу, слабость нарастает за несколько часов и обычно достигает максимума за 48–72 часа. Человек может ощущать онемение или тяжесть в лице, но чувствительность к прикосновению при осмотре оказывается нормальной. NHS добавляет к этому слюнотечение изо рта, сухость во рту, потерю вкуса, сухость или слезотечение глаза и то, что глаз на поражённой стороне не закрывается. MSD приводит данные, позволяющие думать, что за этой картиной, которую раньше считали параличом неизвестной причины, чаще всего стоит отёк нерва, вызванный вирусом герпеса, а на втором месте — вирусом опоясывающего лишая. MSD также добавляет, что лишь примерно половина параличей лицевого нерва — параличи, причину которых найти не удаётся.

При параличе Белла время тоже важно. NHS пишет, что лечение эффективнее, если начато в первые 72 часа, поэтому человеку, который подозревает паралич Белла, нужно просить срочный приём. Лечение состоит из 10-дневного курса кортизона (кортикостероида), иногда с добавлением противовирусного препарата, и защиты глаза: капель, мази и пластыря, который ночью держит глаз закрытым. Обзор доказательств в журнале Американской академии семейных врачей указывает, что кортизон — лечение первой линии, противовирусный препарат отдельно не рекомендуют, потому что сам по себе он неэффективен, а при типичном параличе Белла больше двух третей пациентов полностью выздоравливают сами.

Связь с лечением зубов проявляется в двух разных формах. Первая: анестетик из укола для блокады нерва, который делают, чтобы обезболить нижние зубы, случайно попадает к лицевому нерву, проходящему через слюнную железу перед ухом. В этом случае лицо опускается на стороне укола в то же время, что и онемение, и глаз не моргает. В описании случая в BMJ Case Reports говорится, что это редкий, но известный побочный эффект, он проходит сам, а до возвращения мигательного рефлекса глаз нужно защищать. В случае из Италии паралич начался через 1 час 40 минут после укола и длился недолго. Вторая форма — паралич, похожий на паралич Белла, который начинается через несколько дней после лечения зубов.

Эту вторую форму изучали два исследования. В ретроспективном анализе исследователей из Гарварда и Гамбурга у 16 из 2471 пациента с параличом лица (0,7 %) паралич начался в течение 30 дней после стоматологической процедуры на той же стороне; в среднем он начинался через 3,9 дня после процедуры, у 14 пациентов была картина паралича Белла, у 2 — синдрома Рамсея Ханта, формы опоясывающего лишая, поражающей область вокруг уха, и у половины частичный паралич остался навсегда. В исследовании из Кореи у 11 из 924 пациентов (1,2 %) паралич начался в среднем через 3,2 дня (от 1 до 11 дней) после стоматологической процедуры, а данные магнитно-резонансной томографии напоминали паралич Белла. Авторы подозревают повторную активацию вируса. Оба исследования ретроспективные и проведены на небольших группах; они не доказывают, что стоматологическая процедура вызывает паралич, а лишь показывают эту связь по времени.

Бывает и обратная ошибка: паралич лица могут принять за отёк от зуба. В случае, описанном в Dental Update, одностороннюю слабость лица у 6-летней девочки сначала приняли за отёк лица из-за кариозных зубов, и диагноз паралича Белла поставили с опозданием. Отёк делает лицо полнее и может оттягивать уголок рта, но не лишает мышцы лица движения. А отёк, который распространяется на веко и закрывает глаз, — отдельный признак неотложного состояния. Неотложные признаки отёка от зуба описаны на нашей отдельной странице; здесь речь о потере движения мышц.

Оба списка не для того, чтобы ставить диагноз дома, а чтобы чётко понимать, что рассказать врачу. При любом внезапном перекосе сначала звонят 112. Первый список — признаки, которые после исключения инсульта говорят о том, что дело в лицевом нерве; если есть хотя бы один пункт из второго списка, не ждите.

Порядок намеренно начинается с самой опасной возможности. После исключения инсульта обсуждают причину паралича нерва и его лечение.

1. 1

   Проверка FAST и 112

   Посмотрите в зеркало и улыбнитесь или попросите улыбнуться того, кто рядом. Попробуйте поднять обе руки вперёд и удержать их. Произнесите простую фразу. Если опустилась сторона лица, опускается рука или нарушена речь, сразу звоните 112. Запишите время, когда начались признаки; если Вы заметили их после пробуждения, назовите время, когда Вы в последний раз были в норме. Не садитесь за руль сами.

2. 2

   Если признаки прошли, путь тот же

   Даже если перекос и другие признаки быстро прошли, NHS советует всем, у кого за последние 24 часа были признаки инсульта, немедленно обращаться за помощью. Успокоиться и ждать утра в этой ситуации — неверное решение.

3. 3

   Осмотр в отделении неотложной помощи и при необходимости снимки

   Врач проверяет лоб, веко, рот, силу в руках и ногах, речь, зрение и равновесие. Если есть вероятность инсульта, делают компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга. MSD пишет, что магнитно-резонансную томографию рекомендуют, если есть другие неврологические признаки или паралич начался медленно.

4. 4

   Диагноз паралича Белла и поиск причины

   Типичный паралич Белла диагностируют по осмотру; Американская академия семейных врачей пишет, что для диагноза не нужны ни анализы, ни снимки. Если подозревают другую причину, назначают анализы на диабет, болезнь Лайма или саркоидоз; ухо осматривают, чтобы исключить воспаление среднего уха и опоясывающий лишай.

5. 5

   Лекарства в первые 72 часа

   При параличе Белла врач обычно назначает кортизон, в некоторых случаях добавляя противовирусный препарат. NHS и MSD пишут, что лечение эффективнее, если начато в первые 3 дня. Препарат и срок определяет Ваш врач; не начинайте лечение сами старыми лекарствами, которые есть у Вас дома.

6. 6

   Защита глаза

   Если глаз не закрывается, его прозрачная оболочка может пересохнуть и повредиться. NHS советует днём глазные капли и мазь, а ночью хирургический пластырь, который держит глаз закрытым. Если появились боль в глазу, покраснение или нечёткое зрение, в тот же день обратитесь к офтальмологу.

7. 7

   Что рассказать врачу, если началось после лечения зубов

   Какую процедуру делали на каком зубе, в какой день, на какой стороне был укол; начался перекос сразу после укола или через несколько дней; прошло ли онемение; есть ли пузырьки в ухе или во рту, температура, отёк лица. Эти сведения помогают отличить временное действие укола, паралич Белла и инфекцию друг от друга.

8. 8

   Наблюдение

   NHS советует снова обратиться к врачу, если признаки не начали улучшаться за 3 недели. Если восстановление идёт медленно, врач может назначить исследование нервной проводимости и электромиографию; MSD пишет, что эти исследования помогают оценить вероятность восстановления.

Инсульт и паралич Белла — две самые частые причины, но не единственные. MSD Manuals пишет, что паралич лицевого нерва теперь считают картиной со своей собственной дифференциальной диагностикой.

Ниже неверные решения, которые часто встречаются в этой ситуации, и их цена.

Описанный ниже ход событий относится к человеку, у которого инсульт исключён и поставлен диагноз паралич Белла. Сроки у всех разные; план наблюдения, который дал Ваш врач, имеет преимущество.

1. Первые часы и первые 3 дня

   Паралич нарастает за несколько часов и, по MSD, обычно достигает максимума за 48–72 часа. Лекарства начинают в этот период; уход за глазом нужен с первого дня.

2. Первые недели

   Часто бывает, что пища во время еды остаётся за щекой, жидкость вытекает из уголка рта, а некоторые звуки при разговоре даются труднее. Мягкая пища, небольшие кусочки и очистка пространства между щекой и десной после еды облегчат Вам жизнь.

3. 3-я неделя

   NHS советует снова обратиться к врачу, если за это время улучшение не началось. При необходимости врач может назначить исследования нерва.

4. 6 месяцев

   NHS пишет, что большинство людей выздоравливают в течение 6 месяцев, а у некоторых это может занять больше времени. MSD указывает, что если какая-то функция нерва сохранилась, полное восстановление обычно наступает в течение нескольких месяцев.

5. Стойкие последствия

   У некоторых людей может остаться стойкая слабость лица, постоянно слезящийся глаз или изменение вкуса. MSD пишет, что нервные волокна могут прорасти не в том направлении и вызвать непроизвольные содружественные движения, например движение уголка рта при моргании, или слезотечение во время еды. Американская академия семейных врачей указывает, что при тяжёлом параличе может помочь лечебная физкультура.

Цифр мы здесь не называем, потому что объём сильно зависит от причины перекоса и тяжести паралича. Объём определяют такие позиции:

Неотложная оценка и снимки

Если есть вероятность инсульта, нужны компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга и наблюдение в отделении неотложной помощи.

Поиск причины

При типичном параличе Белла анализы не нужны, а если подозревают другую причину, добавляют анализы крови, снимки лёгких и осмотр уха.

Наблюдение за глазом

Если глаз не закрывается, частью процесса становятся капли, мазь и при необходимости осмотры офтальмолога.

Скорость восстановления

При медленном восстановлении или тяжёлом параличе могут понадобиться исследования нерва, лечебная физкультура и длительное наблюдение.