السن يؤلم لكن الأشعة لا تُظهر شيئًا: ما السبب المحتمل؟

تُظهر أشعة الأسنان ظل الأنسجة الصلبة: المينا والعاج والعظم. أما اللب، وهو النسيج العصبي والوعائي داخل السن، فنسيج رخو، ولا يترك التهابه أي تغيير في الأشعة. فما يُرى في الأشعة ليس الالتهاب نفسه، بل الظل الداكن الذي يتركه بعد أن يبدأ بإذابة العظم عند طرف الجذر. وتكوّن هذا الظل يستغرق وقتًا. لذلك قد تخرج الأشعة سليمة في الأيام الأولى للألم، لأنه لا يوجد بعد أي تغيير في العظم يمكن رؤيته.

وهناك دراسات قاست كيف يفوت الأشعةَ العاديةَ حتى الالتهابُ الذي انعكس على العظم. ففي دراسة نُشرت في International Endodontic Journal صُوّرت 86 جذرًا في فكوك جثث ثم فُحصت تحت المجهر. اكتشفت الأشعة الرقمية بزاوية واحدة التهاب طرف الجذر في 27% من الحالات، وبلقطات إضافية بزوايا مائلة في 38%، أما التصوير المقطعي بالحزمة المخروطية فاكتشفه في 89%. وفي دراسة أخرى في البرازيل فُحص فيها 1,508 أسنان لمرضى مصابين بعدوى في الجذور، وباعتماد التصوير المقطعي مرجعًا، بلغت الحساسية 55% للأشعة الذروية و28% للأشعة البانورامية، وكتب الباحثون أن الطرق التقليدية لا تشخّص الالتهاب بدقة إلا في مراحله المتقدمة.

تكشف هذه الأرقام أيضًا فرقًا مهمًا: الفيلم الصغير الذي يُلتقط لسن واحد من داخل الفم (الأشعة الذروية) ليس كصورة الأشعة البانورامية التي تُظهر الفم بالكامل. فالبانورامية تعطي مساحة واسعة في صورة واحدة، لكنها أضعف في التفاصيل الدقيقة كطرف الجذر. وحين يُقال «لا شيء في الأشعة» فمن المفيد أن تسأل أي أشعة التُقطت. فاللقطة الذروية الموجّهة إلى السن المؤلم، ولقطة ثانية بزاوية مختلفة عند الحاجة، قد تُظهر ما فاتته البانورامية.

التصوير المقطعي بالحزمة المخروطية (CBCT) أكثر حساسية بوضوح في التهاب طرف الجذر لأنه يُظهر السن وما حوله بثلاثة أبعاد. لكنه ليس الخطوة الأولى في كل ألم: فهو يتضمن إشعاعًا أكثر، وتُحدث الحشوات المعدنية والتيجان وحشوات الجذور ظلالًا لامعة في الصورة، وقد يفوّت الشروخ الدقيقة أيضًا. وحدود التصوير المقطعي في الشروخ والكسور مشروحة بالتفصيل في صفحتنا عن السن المشروخ. ويُطرح CBCT عادةً حين تشير الاختبارات السريرية إلى سن بعينه بينما تبقى الأشعة العادية صامتة.

أول سبب داخل السن للألم الذي لا يظهر في الأشعة هو الشرخ. ففي دراسة سجلّ في الولايات المتحدة شاركت فيها 209 عيادات وتابعت 2,858 مريضًا لديهم شرخ مرئي بالعين، لم يكن يمكن تمييز الشرخ في الأشعة إلا في 2% من الحالات. وفي الدراسة نفسها كانت أكثر الشكاوى شيوعًا الحساسية للبارد، بينما ارتبط الألم عند العض ارتباطًا أقوى بالشرخ. ويبحث الطبيب عنه باختبار العض الذي يحمّل نتوءات السن واحدًا واحدًا، وبضوء قوي يُمرَّر عبر السن، وبالصبغة. ولأسباب أخرى للألم عند المضغ يمكنك مراجعة صفحة السن الذي يؤلم عند المضغ.

والسبب الثاني داخل السن هو التهاب اللب المبكر. تفرّق Cleveland Clinic بين مرحلتين: في الالتهاب القابل للعكس تزول الحساسية التي يثيرها البارد أو الحلو بسرعة، ولا توجد حساسية للساخن، ولا يؤلم النقر على السن. وفي الالتهاب غير القابل للعكس تستمر الحساسية للساخن أو البارد أو الحلو أكثر من بضع ثوانٍ، وقد يكون هناك خفقان أو وجع، ويؤلم النقر على السن. وفي المرحلتين قد تبدو الأشعة طبيعية. لذلك يُتخذ القرار لا بالنظر إلى الصورة، بل إلى مدة استمرار ألم البارد.

وهناك أيضًا ألم أسنان مصدره ليس السن. تقسّم مراجعة منهجية في Journal of Oral Rehabilitation ألم الأسنان الذي يُحسّ من دون سبب ظاهر في السن أو اللثة إلى ثماني مجموعات: ألم عضلي منعكس على السن، وألم عصبي، وألم مجهول السبب، وألم وعائي شبيه بالشقيقة، وألم الجيوب الأنفية المنعكس على السن، وألم القلب المنعكس على السن، وألم ذو منشأ نفسي اجتماعي، وألم مرتبط بأمراض أخرى. وخلاصة المراجعة جملة واحدة: يجب تجنّب علاج الأسنان غير الضروري.

ويبيّن تحليل تجميعي في Journal of Endodontics سبب أهمية هذا التحذير. ففي الدراسات التي تناولت الألم المستمر أكثر من ستة أشهر بعد علاج العصب، ظهر الألم المستمر من دون أي علامة مرض في السن في نحو 3.4% من الأسنان. والأبرز من ذلك أنه في 56% من حالات الألم المستمر (44 من 78 حالة) رُجّح أن المصدر خارج السن. ويكتب الباحثون أن نحو نصف الآلام المستمرة بعد علاج العصب قد تندرج في هذه المجموعة، وأنه لا يُتوقع في هذه الحالات أن يحلّ علاج السن الألم.

القائمة الأولى علامات توحي بأن المشكلة في السن حتى لو كانت الأشعة سليمة. أما القائمة الثانية فتدل على أن المصدر قد يكون في مكان آخر أو أن الانتظار ليس صائبًا.

لا يبدأ الترتيب من الصورة، بل من الخطر ومن الاختبارات. والهدف إثبات مصدر الألم قبل الانتقال إلى إجراء لا رجعة فيه.

1. 1

   العلامات الطارئة أولًا: توقّف وتوجّه إلى الطوارئ

   إذا صاحب ألمَ الأسنان تورّمٌ حول العين أو في الرقبة، أو تورّم في الفم أو الرقبة يصعّب التنفس أو البلع أو الكلام، فتوصي NHS بالتوجّه مباشرة إلى قسم الطوارئ. وإذا جاء الألم مع الجهد وصاحبه ضغط في الصدر أو تعرّق أو ضيق في التنفس فاتصل بالرقم 112. في هذه الحالات لا يُنتظر لا أشعة ولا اختبار.

2. 2

   الاستماع إلى قصة الألم

   بمَ يبدأ الألم: البارد، الساخن، العض، الانحناء إلى الأمام، المشي؟ كم يدوم: ثوانٍ أم دقائق؟ هل يوقظك من النوم؟ هل تؤلمك أسنان أخرى في الجهة نفسها، أو الفك أو الصدغ أو الأذن؟ هذه الأسئلة كثيرًا ما تقول أكثر مما تقوله الصورة.

3. 3

   اختبار البارد

   تُلامَس قطنة باردة بالتتابع مع السن المشتبه به والأسنان المجاورة. وينظر الطبيب إلى ثلاثة أمور: هل يُحسّ السن، وهل الألم هو الألم الذي تعرفه، وكم يدوم الألم بعد إبعاد البارد. الألم الذي يدوم أكثر من بضع ثوانٍ يوحي بأن اللب ملتهب التهابًا جديًا، وغياب أي استجابة يوحي بأن العصب ربما مات.

4. 4

   اختبار العض والنقر على السن

   تُحمَّل النتوءات واحدًا واحدًا بأداة خاصة، والألم الحاد الذي يأتي عند الإفلات يشير إلى الشرخ. أما النقر الخفيف على السن فيبيّن ما إذا كان النسيج المحيط بالجذر ملتهبًا. وتعدّ Cleveland Clinic الألم عند النقر من علامات الالتهاب غير القابل للعكس.

5. 5

   الأشعة المناسبة، والتصوير المقطعي عند الحاجة

   إذا لم تكفِ البانورامية تُلتقط أشعة ذروية موجّهة إلى السن المؤلم، ولقطة ثانية بزاوية مختلفة عند الحاجة. وإذا أشارت الاختبارات بوضوح إلى سن بعينه وبقيت الأشعة العادية صامتة، يُطرح التصوير المقطعي بالحزمة المخروطية. وحتى لو خرج التصوير المقطعي سليمًا فهذا لا يستبعد الشرخ تمامًا.

6. 6

   البحث عن مصادر خارج السن

   إذا لم يُعِد أي سن إنتاج الألم، يُضغط على عضلات المضغ، ويُسأل عن أعراض الجيوب الأنفية، ويُحال المريض بحسب طبيعة الألم إلى تقييم لدى طبيب الأنف والأذن والحنجرة أو طبيب الأعصاب أو طبيب القلب.

7. 7

   المتابعة إذا بقي الأمر غامضًا

   إذا لم يتضح المصدر، فالانتظار وإعادة الاختبارات بعد بضعة أيام أو أسابيع أكثر أمانًا من التسرّع إلى علاج العصب أو خلع السن. فكلما تقدّم التهاب اللب اتضحت استجابة الاختبارات، وكلما انعكس الالتهاب على العظم بدأت الأشعة أيضًا تُظهره.

لا يوجد علاج صحيح واحد؛ فالطريق يتغير بحسب المصدر الذي يُعثر عليه.

نكتب ما يلي لتتمكن من طرح الأسئلة الصحيحة أيًّا كان الطبيب الذي تراجعه.

تختلف المدد بحسب المصدر الذي يُعثر عليه. ويُظهر التسلسل أدناه المسارات الأكثر شيوعًا.

1. إلى أن يتضح المصدر

   توصي NHS في هذه المرحلة بالإيبوبروفين أو الباراسيتامول، والأطعمة الطرية، وعدم المضغ بالسن المؤلم، وتجنّب الأطعمة شديدة السخونة أو البرودة أو الحلوة. وتدوين ما يبدأ به الألم وكم يدوم يسرّع الفحص التالي.

2. بعد الحشوة أو التاج

   في الالتهاب القابل للعكس تتناقص الحساسية عادة تدريجيًا بعد إزالة السبب. وإذا ازدادت أو تحوّلت إلى خفقان فربما تقدّم التهاب اللب.

3. بعد علاج العصب

   الحساسية عند العض في الأيام الأولى متوقعة وتتناقص من تلقاء نفسها. أما إذا استمر الألم بعد أشهر فيجب إعادة النظر في التشخيص.

4. إذا لم يكن المصدر في السن

   مسار الألم الناتج عن الجيوب الأنفية أو العضلات أو العصب مرتبط بعلاج تلك الحالة. ولا يقصّر علاج الأسنان هذه المدة.

لا نذكر هنا رقمًا واحدًا، لأن الطريق بحسب المصدر قد ينتهي بحشوة، وقد يمتد إلى علاج العصب أو التاج أو إلى إحالة لا تتطلب أي علاج للأسنان. البنود التي تحدد النطاق:

مصدر الألم

الشرخ والتهاب اللب والجيوب الأنفية والألم العضلي أو العصبي أعمال مختلفة تمامًا ومن اختصاص أطباء مختلفين.

نطاق التصوير

تكفي الأشعة الذروية في أغلب الأحيان، ويُضاف التصوير المقطعي إذا أشارت الاختبارات إلى سن بعينه من دون نتيجة في الأشعة.

حالة اللب

في المرحلة القابلة للشفاء قد تكفي الحشوة، وفي المرحلة غير القابلة للشفاء يلزم علاج العصب وغالبًا تاج فوقه.

عمق الشرخ

الشرخ المحصور في النتوء يمكن حمايته بتاج، أما الشرخ الممتد إلى الجذر فيغيّر الخطة كليًا.