تدلّي الوجه: سكتة دماغية أم شلل في الوجه، وهل له صلة بعلاج الأسنان؟

ينتقل الأمر الذي يحرّك عضلات الوجه على مرحلتين. فالأمر ينشأ في الدماغ، ثم يحمله العصب الوجهي الخارج من جذع الدماغ عبر داخل الأذن إلى عضلات الوجه. وأي خلل في أي موضع من هذا الطريق قد يُسقط الوجه. وأكثر صور الخلل في الدماغ شيوعًا وأخطرها السكتة الدماغية، أي انقطاع الدم الواصل إلى الدماغ بسبب انسداد وعاء دموي أو نزيف. أما أكثر صور الخلل في العصب شيوعًا فهي شلل بيل. وتلخّص هيئة NHS أعراض السكتة الرئيسية في الاختصار FAST: تدلّي أحد جانبي الوجه وصعوبة الابتسام، وعدم القدرة على رفع إحدى الذراعين وإبقائها مرفوعة بسبب الضعف أو الخدر، وتلعثم الكلام أو اضطرابه، وطلب المساعدة فورًا إذا وُجد واحد منها.

أول موضع ينظر إليه الأطباء للتمييز بين الحالتين هو الجبهة. ويشرح دليل MSD Manuals السبب على هذا النحو: عضلات الجبهة تتلقى الأوامر من نصفي الدماغ كليهما، أما النصف السفلي من الوجه فلا يتلقاها إلا من الجهة المقابلة. لذلك تُسقط السكتة الدماغية في الغالب الجزء السفلي من الوجه؛ ويستطيع الشخص أن يجعّد جبهته ويقطّب حاجبيه ويغمض عينيه بإحكام. أما حين يتضرر العصب الوجهي نفسه فيُصاب ذلك النصف من الوجه بأكمله: لا تتجعد الجبهة، ولا تُطرف العين، ويُشدّ الفم إلى الجانب.

لا ينبغي استعمال هذه القاعدة لاستبعاد السكتة في البيت. فسكتة صغيرة في منطقة معيّنة من جذع الدماغ قد تشلّ نصف الوجه كله بما فيه الجبهة تمامًا كشلل بيل، لأنها قريبة من موضع خروج العصب. وفي حالة نُشرت في BMJ Case Reports راجعت امرأة في السادسة والستين، مصابة بالسكري وارتفاع ضغط الدم، بصداع ودوار وغثيان وقيء مستمرة منذ 3 أيام وشلل تام في نصف الوجه؛ ومع أن الصورة كانت تشبه شلل بيل، فقد وُجدت في التصوير بالرنين المغناطيسي سكتة صغيرة في جذع الدماغ. ويؤكد المؤلفون أن شلل الوجه المنفرد لا ينبغي أن يُنسب دائمًا إلى شلل بيل.

يُجرى هذا التمييز في أقسام الطوارئ صحيحًا في العادة، لكن هامش الخطأ ليس صفرًا. ففي دراسة تتبعت 43,979 بالغًا خرجوا من قسم الطوارئ في كاليفورنيا بين عامي 2005–2011 بتشخيص شلل بيل، وُضع لـ 0.8% من المرضى تشخيص آخر خلال 90 يومًا، وظهر 39.9% منها في أول 7 أيام. وشكّلت السكتة الدماغية والهربس النطاقي ومرض عصبي يُسمّى متلازمة غيلان باريه والتهاب الأذن الوسطى 85.4% من التشخيصات اللاحقة. وارتفع هذا الاحتمال قليلًا مع التقدم في العمر ولدى مرضى السكري. لذلك من المهم أن يراجع من شُخّص بشلل بيل مرة أخرى إذا ظهر عرض جديد.

لشلل بيل مسار خاص به. إذ يكتب دليل MSD Manuals أن الألم خلف الأذن يسبق الشلل في الغالب، وأن الضعف يتطور خلال ساعات ويبلغ أشده عادة في 48–72 ساعة. وقد يشعر الشخص بخدر أو ثقل في وجهه؛ لكن حاسة اللمس تكون طبيعية في الفحص. وتضيف هيئة NHS إلى ذلك سيلان اللعاب من الفم، وجفاف الفم، وفقدان التذوق، وجفاف العين أو دمعها، وعدم انغلاق العين في الجهة المصابة. وينقل دليل MSD أدلة توحي بأن وراء هذه الصورة، التي كانت تُعدّ قديمًا شللًا مجهول السبب، في الغالب تورّمًا في العصب يسببه فيروس الحلأ البسيط (فيروس القوباء)، وفي المرتبة الثانية فيروس الهربس النطاقي. ويضيف أن نحو نصف حالات شلل العصب الوجهي فقط هي شلل لا يُعرف سببه.

وللوقت أهمية في شلل بيل أيضًا. فتكتب هيئة NHS أن العلاج أكثر فاعلية حين يبدأ في أول 72 ساعة، ولذلك ينبغي لمن يشتبه في شلل بيل أن يطلب موعدًا عاجلًا. ويتكوّن العلاج من شوط من الكورتيزون (الكورتيكوستيرويد) مدته 10 أيام، يُضاف إليه أحيانًا دواء مضاد للفيروسات، ومن قطرات ومرهم لحماية العين وشريط يُبقي العين مغلقة ليلًا. وتذكر مراجعة الأدلة المنشورة في مجلة الأكاديمية الأمريكية لأطباء الأسرة أن الكورتيزون هو علاج الخط الأول، وأن الدواء المضاد للفيروسات لا يُوصى به وحده لأنه غير فعّال، وأن أكثر من ثلثي المرضى في شلل بيل النموذجي يتعافون تمامًا من تلقاء أنفسهم.

تظهر الصلة بعلاج الأسنان في صورتين منفصلتين. الأولى أن يصل دواء إبرة إحصار العصب، التي تُعطى لتخدير الأسنان السفلية، خطأً إلى العصب الوجهي الذي يمر داخل الغدة اللعابية أمام الأذن. وفي هذه الحالة يتدلّى الوجه في جهة الإبرة، في الفترة نفسها التي يستمر فيها الخدر، ولا تستطيع العين أن تطرف. وتكتب ورقة حالة في BMJ Case Reports أن هذا أثر جانبي نادر لكنه معروف، وأنه مؤقت، وأن العين يجب أن تُحمى حتى يعود منعكس الطرف. وفي حالة أُبلغ عنها من إيطاليا بدأ الشلل بعد ساعة و40 دقيقة من الإبرة ودام وقتًا قصيرًا. والصورة الثانية شلل يشبه شلل بيل يبدأ بعد علاج الأسنان بأيام.

هناك دراستان تناولتا هذه الصورة الثانية. ففي مراجعة استعادية لباحثين من هارفارد وهامبورغ، بدأ الشلل لدى 16 من أصل 2,471 مريضًا بشلل الوجه (0.7%) خلال 30 يومًا من إجراء سنّي في الجهة نفسها؛ وكان البدء في المتوسط بعد 3.9 أيام من الإجراء، وكانت لدى 14 منهم صورة شلل بيل، ولدى 2 صورة متلازمة رامزي هانت، وهي صورة الهربس النطاقي التي تصيب ما حول الأذن، وبقي لدى نصفهم شلل جزئي دائم. وفي دراسة من كوريا بدأ الشلل لدى 11 من أصل 924 مريضًا (1.2%) بعد 3.2 أيام في المتوسط (بين 1 و11 يومًا) من الإجراء السنّي، وكانت نتائج الرنين المغناطيسي شبيهة بشلل بيل. ويشتبه المؤلفون في عودة نشاط الفيروس. والدراستان كلتاهما استعاديتان وأُجريتا على مجموعات صغيرة؛ فهما لا تثبتان أن الإجراء السنّي يسبب الشلل، وإنما تُظهران هذه الصلة في التوقيت فحسب.

وهناك خطأ في الاتجاه المعاكس أيضًا: فقد يُظن شلل الوجه تورّمًا سنّي المنشأ. ففي حالة أُبلغ عنها في Dental Update ظُن الضعف في جانب واحد من وجه طفلة في السادسة أولًا تورّمًا في الوجه سببه أسنانها المسوّسة، ثم شُخّص شلل بيل متأخرًا. فالتورّم يملأ الوجه وقد يشدّ زاوية الفم، لكنه لا يُلغي حركة عضلات الوجه. أما التورّم الذي يمتد إلى جفن العين ويغلق العين فهو علامة طارئة مستقلة. ويمكنك الرجوع إلى صفحتنا المستقلة عن العلامات الطارئة للتورّم السنّي المنشأ؛ فالموضوع هنا فقدان حركة العضلات.

القائمتان ليستا للتشخيص في البيت، بل لتوضيح ما ستقوله للطبيب. وفي كل تدلّ يبدأ فجأة يُتصل أولًا بالرقم 112. القائمة الأولى علامات توحي، بعد استبعاد السكتة، بأن الصورة تعود إلى العصب الوجهي؛ وإذا انطبق عليك بند من القائمة الثانية فلا تنتظر.

يبدأ الترتيب عن قصد من أخطر الاحتمالات. وبعد استبعاد السكتة يُناقَش سبب شلل العصب وعلاجه.

1. 1

   فحص FAST والرقم 112

   انظر في المرآة وابتسم، أو اطلب ممن بجانبك أن يبتسم. حاول رفع الذراعين إلى الأمام وإبقاءهما مرفوعتين. قل جملة بسيطة. فإذا وُجد واحد من هذه، تدلّي الوجه أو سقوط الذراع أو اضطراب الكلام، فاتصل فورًا بالرقم 112. سجّل الساعة التي بدأت فيها الأعراض؛ وإذا لاحظتها عند الاستيقاظ فاذكر آخر ساعة كنت فيها طبيعيًا. لا تقد السيارة بنفسك.

2. 2

   الطريق نفسه حتى لو زالت الأعراض

   حتى لو زال التدلّي والأعراض الأخرى في وقت قصير، توصي هيئة NHS كل من مرّ بعرض من أعراض السكتة خلال آخر 24 ساعة بأن يطلب المساعدة فورًا. والاطمئنان وانتظار الصباح في هذه الحالة قرار خاطئ.

3. 3

   الفحص في قسم الطوارئ والتصوير عند الحاجة

   يفحص الطبيب الجبهة والجفن والفم وقوة الذراع والساق والكلام والرؤية والتوازن. وإذا وُجد احتمال السكتة يُجرى تصوير مقطعي للدماغ أو تصوير بالرنين المغناطيسي. ويكتب دليل MSD أن الرنين المغناطيسي يُوصى به إذا وُجدت علامة أخرى في الجهاز العصبي أو بدأ الشلل ببطء.

4. 4

   تشخيص شلل بيل والبحث عن السبب

   يُشخَّص شلل بيل النموذجي بالفحص؛ وتكتب الأكاديمية الأمريكية لأطباء الأسرة أن التشخيص لا يحتاج إلى فحوص مخبرية أو تصوير. وحين يُفكَّر في سبب آخر تُطلب فحوص للسكري أو داء لايم أو الساركويد؛ ويُجرى فحص الأذن لاستبعاد التهاب الأذن الوسطى والهربس النطاقي.

5. 5

   الدواء في أول 72 ساعة

   في شلل بيل يبدأ الطبيب عادة الكورتيزون، ويضيف إليه في بعض الحالات دواء مضادًا للفيروسات. وتكتب هيئة NHS ودليل MSD أن العلاج أكثر فاعلية حين يبدأ في أول 3 أيام. والطبيب هو من يحدد الدواء ومدته؛ فلا تبدأ من تلقاء نفسك بأدوية قديمة لديك.

6. 6

   حماية العين

   إذا لم تنغلق العين فقد تجف القرنية وتتضرر. وتوصي هيئة NHS بقطرات العين والمرهم خلال النهار، وبشريط جراحي يُبقي العين مغلقة ليلًا. وإذا ظهر ألم أو احمرار في العين أو تشوش في الرؤية فراجع طبيب العيون في اليوم نفسه.

7. 7

   ما يُقال للطبيب إذا بدأ بعد علاج الأسنان

   أي إجراء أُجري لأي سن، وفي أي يوم، وفي أي جهة أُعطيت الإبرة؛ وهل بدأ التدلّي مباشرة بعد الإبرة أم بعد أيام؛ وهل زال الخدر؛ وهل توجد فقاعات في الأذن أو الفم، أو حمى، أو تورّم في الوجه. فهذه المعلومات تسهّل التمييز بين الأثر المؤقت للإبرة وشلل بيل والعدوى.

8. 8

   المتابعة

   توصي هيئة NHS بمراجعة الطبيب مرة أخرى إذا لم تبدأ الأعراض في التحسّن خلال 3 أسابيع. وإذا كان التعافي بطيئًا فقد يطلب الطبيب اختبار التوصيل العصبي وتخطيط كهربية العضل؛ ويكتب دليل MSD أن هذه الاختبارات تساعد في تقدير احتمال التعافي.

السكتة الدماغية وشلل بيل أكثر سببين شيوعًا، لكنهما ليسا السببين الوحيدين. ويكتب دليل MSD Manuals أن شلل العصب الوجهي صار يُعدّ صورة لها تشخيصها التفريقي الخاص.

فيما يلي القرارات الخاطئة الشائعة في هذه الصورة وثمنها.

المسار أدناه لشخص استُبعدت لديه السكتة وشُخّص بشلل بيل. والمدد تختلف من شخص إلى آخر؛ وخطة المتابعة التي يضعها طبيبك هي المقدَّمة.

1. الساعات الأولى وأول 3 أيام

   يزداد الشلل خلال ساعات ويبلغ أشده عادة في 48–72 ساعة بحسب دليل MSD. ويبدأ الدواء في هذه الفترة؛ والعناية بالعين لازمة منذ اليوم الأول.

2. الأسابيع الأولى

   من الشائع أن تبقى اللقمة في الخد أثناء الأكل، وأن يتسرب السائل من زاوية الفم، وأن يصعب نطق بعض الأصوات في الكلام. والأطعمة الطرية واللقم الصغيرة وتنظيف ما بين الخد واللثة بعد الأكل تسهّل عليك الأمر.

3. الأسبوع الثالث

   توصي هيئة NHS بمراجعة الطبيب مرة أخرى إذا لم يبدأ التحسّن خلال هذه المدة. وقد يطلب الطبيب اختبارات العصب عند الحاجة.

4. 6 أشهر

   تكتب هيئة NHS أن معظم الناس يتعافون خلال 6 أشهر، وأن ذلك قد يستغرق وقتًا أطول لدى بعضهم. ويذكر دليل MSD أن التعافي التام يحدث عادة خلال بضعة أشهر إذا بقي قدر من وظيفة العصب.

5. آثار دائمة

   قد يبقى لدى بعض الناس ضعف دائم في الوجه، أو دمع مستمر في العين، أو تغيّر في التذوق. ويكتب دليل MSD أن نمو الألياف العصبية في اتجاه خاطئ قد يؤدي إلى حركات مصاحبة لا إرادية، كتحرك زاوية الفم عند طرف العين، أو إلى دمع العين أثناء الأكل. وتذكر الأكاديمية الأمريكية لأطباء الأسرة أن العلاج الطبيعي قد يفيد في الشلل الشديد.

لا نذكر هنا أرقامًا، لأن النطاق يختلف كثيرًا بحسب سبب التدلّي وشدة الشلل. والبنود التي تحدد النطاق:

التقييم الطارئ والتصوير

إذا وُجد احتمال السكتة يلزم التصوير المقطعي للدماغ أو الرنين المغناطيسي والمراقبة في قسم الطوارئ.

البحث عن السبب

في شلل بيل النموذجي لا تلزم فحوص، أما حين يُفكَّر في سبب آخر فتُضاف فحوص الدم وتصوير الرئتين وفحص الأذن.

متابعة العين

إذا لم تنغلق العين تصبح القطرات والمرهم ومراجعات طبيب العيون عند الحاجة جزءًا من المسار.

سرعة التعافي

في الشلل البطيء التعافي أو الشديد قد تلزم اختبارات العصب والعلاج الطبيعي والمتابعة الطويلة.