Hipodoncia y oligodoncia: ¿cómo se plantea el plan de boca completa cuando faltan dientes de nacimiento?

Un diente ausente de nacimiento no es un diente perdido después; el germen de ese diente nunca llegó a formarse. La clasificación actual usa tres categorías. Sin contar las muelas del juicio, la ausencia de menos de seis dientes definitivos se llama hipodoncia; la de seis o más, oligodoncia, y la falta de desarrollo de todos los dientes, anodoncia. Las muelas del juicio se dejan aparte por su frecuencia: en una revisión, la ausencia de muelas del juicio se sitúa en el 22,6 %, y en las poblaciones asiáticas en el 29,7 %. Es decir, a quien no tiene muelas del juicio no se le considera una excepción.

Sin contar las muelas del juicio, la frecuencia de ausencias en los dientes definitivos varía entre estudios del 2,6 % al 11,3 %. Un metaanálisis en poblaciones de raza blanca da para Europa un 4,6 % en hombres y un 6,3 % en mujeres; para Australia, un 5,5 % y un 7,6 %, y para Norteamérica, un 3,2 % y un 4,6 %. En las mujeres, la frecuencia es 1,37 veces la de los hombres. El diente que falta con más frecuencia es el segundo premolar inferior, seguido del incisivo lateral superior y del segundo premolar superior. Es más habitual que la ausencia sea unilateral que bilateral, pero en el incisivo lateral superior ocurre lo contrario.

El mismo metaanálisis indica que al 83 % de las personas con dientes ausentes de nacimiento solo les faltan uno o dos. El extremo grave del cuadro afecta a un grupo más reducido de lo que parece: la proporción que se da para la oligodoncia no asociada a un síndrome es del 0,14 %, es decir, alrededor de una vez y media por cada mil personas. Este texto se centra en ese extremo reducido. Hablamos de situaciones en las que no se trata tanto de cerrar un hueco como de reconstruir la boca en su conjunto.

La causa es en gran medida genética. Los genes que más se mencionan hoy son EDA, MSX1, WNT10A y PAX9, a los que se suman otros como TSPEAR, LRP6, PITX2 y GREM2. Un mismo gen puede causar en algunas familias solo la ausencia de dientes y en otras acompañar a un síndrome. Por eso el límite entre si es aislado o forma parte de un síndrome no siempre es nítido. Aun así, la forma de ausencia dental no asociada a un síndrome es la más frecuente.

Entre los síndromes, el que más interesa a la odontología es la displasia ectodérmica. La displasia ectodérmica hipohidrótica se define por la tríada de pelo escaso, sudoración claramente reducida y ausencia de dientes. Como la sudoración es insuficiente, con el calor la temperatura corporal puede subir; es una cuestión de seguridad que va antes que la boca. En la boca aparecen pocos dientes, a menudo con la forma alterada y en punta, que erupcionan más tarde de lo habitual. El cuadro se transmite ligado al cromosoma X a través del gen EDA; también se ha descrito una herencia recesiva o dominante a través de EDAR, EDARADD y WNT10A.

Si hay un síndrome, el plan deja de ser solo un plan dental. Las recomendaciones de atención para la displasia ectodérmica hipohidrótica incluyen empezar las revisiones dentales al año de edad y repetirlas cada seis a doce meses, dar forma a los dientes en punta, ortodoncia cuando haga falta y renovar las prótesis según el crecimiento, a menudo cada dos años y medio. Si hay dificultades para masticar y tragar, el asesoramiento nutricional también figura en la lista. Es decir, el tratamiento no es una cita aislada, sino un programa de seguimiento que empieza en la infancia.

La respuesta a por qué el hueso maxilar se desarrolla poco está en el propio desarrollo. El hueso alveolar, a diferencia del hueso basal del maxilar, es una estructura que se forma junto con el diente que erupciona. Donde el diente nunca se desarrolló, ese hueso tampoco llega a formarse. La revisión sistemática sobre el tema lo dice claramente: una zona con ausencia congénita de dientes no se parece a la zona de implante de un paciente que perdió el diente después; la anchura y a menudo la altura faltan desde el principio, y ese hueso nunca ha estado ahí. De ahí que, en estos pacientes, añadir hueso no sea una excepción, sino un paso habitual.

La segunda razón es el crecimiento. Un implante integrado en el hueso se queda donde está mientras el maxilar que lo rodea crece, y con los años puede quedar por debajo del plano de masticación de los dientes vecinos. La misma revisión recoge como problema un desfase posterior de alrededor de 1 milímetro en implantes colocados en la infancia en la zona de los incisivos superiores; en casos descritos de forma aislada llegó a 2,2 milímetros. Por eso, el criterio para la solución definitiva no es la fecha de nacimiento, sino que el crecimiento haya terminado.

La distinción siguiente no sirve para seleccionar pacientes, sino para mostrar qué le dice el tema a cada persona. Nada de ello sustituye a la exploración ni a la valoración de su propio médico.

El orden siguiente es un marco general. Varía según cuántos dientes falten, si hay un síndrome asociado y en qué punto está el crecimiento.

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   Diagnóstico precoz e inventario

   La ausencia suele notarse en la época del recambio de los dientes de leche: el diente de leche no se cae, o se cae y no sale otro en su lugar. En la radiografía se cuentan los gérmenes presentes. En la displasia ectodérmica, las recomendaciones de atención piden empezar las revisiones dentales al año de edad y repetirlas después cada seis a doce meses.

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   Mantener la función durante la etapa de crecimiento

   En esta etapa el objetivo no es una solución definitiva, sino que la masticación, el habla y el aspecto se mantengan de forma adecuada a la edad. En la revisión sobre displasia ectodérmica, las prótesis removibles completas o parciales aparecen como el estándar entre los 2 y los 17 años; si hay más de seis dientes por arcada, también se usan puentes adhesivos. Las prótesis se renuevan a medida que el niño crece, a menudo cada dos años y medio.

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   La decisión de la ortodoncia

   ¿Se cerrará el espacio o se abrirá a la anchura adecuada y se conservará para rellenarlo más adelante? Esta decisión condiciona cada paso posterior. Mantener el espacio abierto también tiene un precio: la revisión del campo señala que, en un espacio conservado para un futuro implante o abierto con ortodoncia, el hueso alveolar puede reabsorberse con el tiempo tanto en altura como en grosor.

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   Opciones del periodo intermedio

   Mientras continúa el crecimiento, destacan conservar el diente de leche y, en los casos adecuados, trasplantar un diente a otro lugar dentro de la boca. En la revisión, la supervivencia de los dientes trasplantados es del 94,4 % con una tasa anual de fracaso del 1,061 %; en los dientes de leche conservados, del 89,6 % y del 0,908 %. Ambas están por debajo de la tasa anual de fracaso de los implantes (3,317 %). Esta comparación hay que leerla con cautela: la propia revisión señala que los tiempos de seguimiento de los grupos no eran iguales y que parte de la diferencia puede deberse a eso.

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   Fin del crecimiento

   El criterio para la solución definitiva no es la fecha de nacimiento, sino demostrar que el desarrollo esquelético ha terminado. Este seguimiento es trabajo del ortodoncista. Las cifras explican por qué se espera: en la revisión, la supervivencia de los implantes es del 72,4 % en niños menores de 13 años, del 93,0 % en adolescentes menores de 18 y del 97,4 % en adultos.

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   Solución definitiva en la edad adulta

   La elección se hace en función de la boca en su conjunto: el estado de los dientes que quedan, la anchura y la altura del hueso y lo que hay en la arcada opuesta. En la literatura se describen, en pacientes adultos con displasia ectodérmica, soluciones fijas o removibles con hasta ocho implantes por arcada. Si es un adulto que ha terminado de crecer y le faltan muchos dientes, si su situación actual es adecuada para una solución fija lo dice el médico que ve la imagen tridimensional; si nos escribe a través del formulario de solicitud, el equipo clínico le llama y escucha su caso.

Las proporciones siguientes proceden de una revisión sistemática de pacientes con dientes ausentes de nacimiento. La mayoría de los estudios de la revisión son retrospectivos y con seguimientos distintos; lea las cifras no como una clasificación exacta, sino como una idea del orden de magnitud.

En este cuadro, las cosas no suelen torcerse por un único error, sino porque se desajusta el momento. Destacan seis apartados.

Cuando faltan dientes de nacimiento, el tratamiento no es un hecho puntual, sino un programa. Los intervalos siguientes son un marco general; varían según la persona y el cuadro.

1. Infancia y adolescencia

   Las recomendaciones para la displasia ectodérmica piden repetir las revisiones dentales cada seis a doce meses. Las prótesis se renuevan según el crecimiento, a menudo cada dos años y medio. En esta etapa, tomar nuevas impresiones y renovar prótesis no es un fracaso, es el plan en sí.

2. En torno al final del crecimiento

   Es la etapa en que por primera vez se plantea en serio la solución definitiva. En esta fase se termina la ortodoncia, se mide el hueso con una imagen tridimensional y se valoran uno a uno los dientes que quedan.

3. El primer año tras la solución definitiva

   En este periodo se produce la adaptación a una nueva forma de masticar, se asienta el habla y se crea el hábito de limpieza. Las mediciones y radiografías iniciales se hacen durante este año; son la base de comparación de los años siguientes.

4. Años siguientes

   En pacientes con oligodoncia seguidos más de diez años, la inflamación alrededor del implante fue frecuente. Por eso el seguimiento no termina con la noticia de que el implante ha sobrevivido; las mediciones de la encía y del nivel óseo se repiten a intervalos regulares.

Aquí no encontrará cifras. Estos son los apartados que determinan el peso de un plan al leerlo:

Cuántos dientes faltan y en qué arcada

Unos pocos huecos en una arcada no son lo mismo que tener las dos arcadas vacías. Lo que hay en la arcada opuesta también determina el plan.

Si hace falta añadir hueso

En una zona con ausencia congénita de dientes, el hueso puede ser estrecho desde el principio. Si hace falta un procedimiento adicional solo se sabe con una imagen tridimensional, y cambia tanto la duración como el alcance del plan.

Papel y duración de la ortodoncia

Cerrar los espacios o abrirlos a la anchura adecuada es un trabajo que dura meses. Tiene que estar terminado antes de la solución definitiva.

Renovación y seguimiento

Los estudios con seguimiento largo muestran una necesidad de mantenimiento continuo, incluida la renovación de las prótesis. La frecuencia y el alcance del seguimiento deben hablarse desde el principio.