¿Qué es una prótesis tipo Toronto y en qué se diferencia de una dentadura postiza y de un puente de circonio?

En las clínicas esta prótesis circula con varios nombres: puente Toronto, prótesis híbrida, prótesis fija completa metal-acrílico. Se habla de lo mismo. Sobre los implantes se colocan primero los pilares, y encima se asienta una estructura metálica que recorre toda la arcada. La estructura se obtiene por colado o se fresa a partir de un bloque de titanio mediante fabricación asistida por ordenador. Sobre ella se montan dientes acrílicos prefabricados y se añade acrílico rosa que sustituye a la encía y el hueso perdidos. El paciente no puede retirar esta pieza; los orificios de los tornillos se cierran con composite y, cuando hace falta, el dentista desenrosca los tornillos para retirar la prótesis. Hay dos rasgos que la definen: la estructura es metálica y la superficie de masticación es de acrílico.

La diferencia con la prótesis removible no está en el material, sino en dónde se apoya. La prótesis completa clásica se apoya en la encía y el paladar; la prótesis tipo Toronto transmite la carga al hueso a través de los implantes, no cubre el paladar en el maxilar superior y elimina el problema del movimiento en la mandíbula. Una revisión sistemática sobre pacientes totalmente desdentados indica que las prótesis sobre implantes, fijas o removibles, mejoran claramente la calidad de vida frente a la prótesis completa clásica. La misma revisión describe también el precio a pagar: las prótesis fijas son superiores en masticación y oclusión, pero su mantenimiento es más complejo; en las removibles la limpieza es fácil y el desgaste es más problemático.

Con el puente de circonio, en cambio, la diferencia está directamente en el material. La superficie de masticación de la prótesis tipo Toronto es de acrílico: puede desgastarse y romperse, pero a cambio se puede reparar. El circonio monolítico es una cerámica de una sola pieza; se desgasta muy poco, pero si el cuerpo se fractura, repararlo es difícil. Una revisión paraguas que reúne siete revisiones sistemáticas muestra la diferencia con cifras: en las estructuras de circonio recubiertas se describen fisuras del recubrimiento entre el 15 % y el 35 %, las fracturas de la estructura se quedan por debajo del 5 %, y el circonio monolítico y las estructuras atornilladas muestran una tasa menor de complicaciones técnicas.

También se ha hecho la comparación propia del metal-acrílico. En una revisión sistemática y metaanálisis que reúne cinco estudios no hay diferencias significativas en el riesgo de pérdida de implantes ni de prótesis entre las prótesis fijas completas de metal-acrílico y las de metal-cerámica. La diferencia está en otro sitio: en el grupo metal-acrílico, el riesgo de periimplantitis a nivel de implante es significativamente mayor. La diferencia absoluta es de 6,9 puntos porcentuales; es decir, un cuadro que con metal-cerámica aparece, pongamos, en cinco de cada cien implantes, con metal-acrílico aparece en unos doce. Esa cifra se cuenta por implante, no por paciente. La mucositis periimplantaria, la recesión de las encías, el desgaste y la fractura del recubrimiento también son más frecuentes con metal-acrílico. El resultado procede de un único metaanálisis de cinco estudios y el resumen no indica cuántos de ellos entraron en el cálculo de la periimplantitis; además, surge de combinar estudios comparativos, no ensayos aleatorizados. La dirección está clara; la certeza, limitada.

En la cuestión de cuántos implantes, la literatura ha medido la diferencia entre cuatro y seis. En una revisión sistemática y metaanálisis sobre el maxilar superior que abarca 53 estudios no hay diferencias significativas entre ambos grupos en supervivencia de implantes, supervivencia de la prótesis ni complicaciones mecánicas y biológicas. La única diferencia significativa está en la pérdida de hueso marginal: es mayor en el grupo de cuatro implantes. El mismo estudio indica que el uso de estructuras fresadas y una buena distribución de los implantes en sentido anteroposterior se asocian a una mayor supervivencia de los implantes en el grupo de seis. Es decir, el número por sí solo no es una medida de calidad.

La consecuencia más concreta de que la prótesis sea atornillada es que se puede retirar. Como se puede desmontar, la superficie inferior se puede limpiar, un tornillo flojo se puede apretar, el acrílico roto se puede reparar y no existe el problema de que queden restos de cemento bajo la encía. La revisión paraguas escribe que las estructuras atornilladas muestran una tasa menor de complicaciones técnicas. La literatura que compara el tipo de retención en general apunta en otra dirección: en un metaanálisis que reúne 20 estudios y 8.989 implantes, la pérdida de hueso marginal, las complicaciones protésicas y la supervivencia de los implantes favorecen las tres a las restauraciones cementadas. Antes de poner ambos hallazgos uno junto al otro, hay que saber que ese metaanálisis se nutre sobre todo de coronas unitarias y puentes cortos, no de prótesis de arcada completa. Además, la diferencia en pérdida ósea es de 0,19 milímetros, y los propios autores escriben que una diferencia tan pequeña puede no tener relevancia clínica. La prótesis tipo Toronto es atornillada por definición; las revisiones que la estudian directamente respaldan esa elección. En cuanto a si el tipo de retención cambia el riesgo de periimplantitis, la revisión crítica que analiza la literatura considera que el resultado no está claro.

La visión de conjunto de la supervivencia está en la revisión paraguas: supervivencia de la prótesis a 5–15 años entre el 89,5 % y el 96,8 %, de los implantes entre el 95,2 % y el 99,2 %, aflojamiento de tornillos entre el 5 % y el 15 %, y periimplantitis entre el 4 % y el 18 %. Que los intervalos sean tan amplios no es casualidad: los seguimientos y las definiciones de resultado de las revisiones difieren entre sí. El panorama real lo muestra la revisión que estudia cómo se acumulan las complicaciones con el tiempo. En 281 prótesis fijas de arcada completa que llevaban una media de 9,5 años en boca se contaron 653 complicaciones; una tasa de 24,6 por cada 100 años de restauración. La proporción de prótesis sin ninguna complicación fue del 29,3 % a cinco años y del 8,6 % a diez. La fractura del recubrimiento, 33,3 % a cinco años y 66,6 % a diez; la fractura de tornillos, 10,4 % y 20,8 %; el crecimiento de tejido, 13 % y 26 %; la pérdida ósea de más de dos milímetros, 20,1 % y 40,3 %. Los autores subrayan que estos eventos casi nunca provocan la pérdida del implante o de la prótesis: vuelven en forma de reparaciones y mantenimiento.

La limpieza es un capítulo aparte en este tipo de prótesis, porque el cepillo no tiene que llegar entre los dientes, sino a la cara inferior de la prótesis, la que mira a la encía. Si entre la prótesis y la encía no se deja un espacio por el que puedan pasar un cepillo interdental y el chorro de agua, la placa que se acumula ahí se queda ahí cada día. La revisión crítica sobre el tejido que rodea al implante indica que el ángulo de emergencia y el contorno de la prótesis, así como una higiene oral de acceso limitado, influyen en la mucositis periimplantaria y la periimplantitis, e incluso que corregir el contorno es un complemento eficaz para tratar una mucositis ya establecida. En un estudio con pacientes portadores de prótesis fijas de arcada completa, el 16 % de los participantes dijo que la higiene oral les llevaba demasiado tiempo y el 14 %, que el volumen de la prótesis les molestaba; aun así, en ese mismo estudio la satisfacción fue alta con todos los diseños.

Esta prótesis se plantea para una arcada completa. La siguiente distinción muestra a quién le afecta el tema y en qué situaciones pasa por delante otro diseño.

La secuencia siguiente muestra el orden general de fabricación. Cuándo se cargan los implantes y el número de pasos varían según la clínica y el protocolo.

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   Planificación del espacio vertical y de la posición de los implantes

   Con el CBCT (tomografía computarizada de haz cónico) se planifican a la vez el estado del hueso, dónde irán los implantes y cuánta altura quedará para la prótesis. Una buena distribución anteroposterior de los implantes figura entre los factores asociados a una mayor supervivencia de los implantes en el metaanálisis sobre prótesis fijas del maxilar superior.

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   Colocación de los implantes y elección de los pilares

   Sobre los implantes se colocan los pilares que soportarán la prótesis; si los implantes posteriores se han colocado inclinados, se usan pilares angulados. En este paso se decide por qué cara del diente saldrá el orificio del tornillo, y eso influye directamente en el aspecto.

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   Impresión o escaneado digital y fabricación de la estructura

   La posición de los pilares se registra con una impresión o con un escáner intraoral, y a partir de ese registro la estructura se cuela o se fresa. Al probarla en boca se busca un ajuste pasivo: la estructura debe asentar sin forzar ninguno de los tornillos; de lo contrario, la tensión se transmite a los tornillos y al acrílico.

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   Prueba del montaje de dientes y modelado de la encía rosa

   La longitud de los dientes, la línea media, el soporte del labio y la oclusión se ajustan probándolos en boca. En esa misma prueba se decide la forma de la cara inferior: la superficie que mira a la encía se modela de manera que deje un espacio por el que puedan pasar el cepillo y el agua.

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   Atornillado, entrega y seguimiento

   La prótesis se atornilla con el torque indicado por el fabricante, se cierran los orificios de los tornillos y se pule la cara inferior para que quede lisa. La parte más importante de la entrega es enseñar en boca qué cepillo pasa y por dónde. En los primeros meses se revisa el torque y en el primer año se registra el nivel óseo radiográfico.

La decisión se reduce a dos preguntas: dónde se apoyará la prótesis y de qué material será la superficie de masticación.

Lo que sigue son los problemas que más cita la literatura. La mayoría no provoca la pérdida de la prótesis; aparecen como citas de reparación y como carga de mantenimiento.

En esta prótesis, el periodo que decide el resultado empieza después de la entrega. La secuencia siguiente muestra la evolución esperada y qué se revisa en cada control.

1. Primeras semanas

   El habla se normaliza en unos días y la lengua se acostumbra al nuevo volumen. En este periodo, la tarea principal es crear el hábito de limpieza: pasar el cepillo interdental por la cara inferior y usar el irrigador bucal deben formar parte de la rutina diaria.

2. Del tercer mes al primer año

   Se revisa el torque de los tornillos, si hace falta se desmonta la prótesis para limpiar su cara inferior y se comprueba si la encía sangra. El sangrado es la señal más temprana de que hay un punto al que no llega la limpieza. En el primer año se registra el nivel óseo radiográfico; esa imagen es la referencia de comparación para los años siguientes.

3. A partir del quinto año

   En este periodo aparecen el desgaste del acrílico y la bajada de la oclusión; en algunas prótesis se plantea renovar los dientes o la capa de acrílico. En la revisión de seguimiento largo, la proporción de prótesis sin ninguna complicación es del 29,3 % a cinco años y del 8,6 % a diez. Eso no significa que la mayoría de las prótesis se pierdan, sino que la mayoría necesita alguna intervención al menos una vez.

Aquí no encontrará cifras. Al comparar dos presupuestos, estos son los puntos que de verdad cambian el resultado:

Material y método de fabricación de la estructura

Que la estructura sea colada o fresada cambia tanto el coste como el resultado. El uso de estructuras fresadas figura entre los factores asociados a una mayor supervivencia de los implantes en el metaanálisis sobre prótesis fijas del maxilar superior.

Número y posición de los implantes, y pilares

Aunque no se ha demostrado diferencia de supervivencia entre cuatro y seis implantes, la pérdida de hueso marginal es mayor en el grupo de cuatro. Además del número, cuenta cuánto se reparten los implantes en sentido anteroposterior.

Material de la superficie de masticación

El acrílico, el composite y la cerámica se comportan de forma distinta frente al desgaste y la fractura, y también se reparan con distinta facilidad. Pida por escrito qué material le ofrecen y cómo se procedería si hubiera que renovarlo.

Si el seguimiento y el mantenimiento están incluidos

Pregunte desde el principio si el cambio de tornillos, la reparación del acrílico, el desmontaje y la limpieza de la prótesis y las citas de revisión están incluidos. Los datos que muestran que las complicaciones se acumulan con los años explican por qué esta partida importa.