Dientes sobre implantes: ¿acrílico, circonio o porcelana?

Separemos primero dos conceptos, porque en el lenguaje cotidiano se confunden. El implante es el tornillo que está dentro del hueso; el diente o el puente que se coloca encima se llama prótesis o supraestructura. Por eso, la pregunta «¿implante o circonio?» compara dos capas distintas: el circonio es un material para dientes y puede colocarse tanto sobre un implante como sobre un diente propio. El tema de esta página es solo la capa superior, es decir, de qué estará hecho el diente que va sobre el implante.

En los puentes de boca completa, los dientes de acrílico se montan sobre una barra de metal o de titanio; coloquialmente se habla también de prótesis híbrida. Es ligera, amortigua algo los golpes y, cuando se rompe un diente, muchas veces puede repararse sin renovar todo el puente. A cambio, es más blanda que la cerámica: con los años se desgasta, se tiñe y puede que haya que renovar los dientes. Una revisión sistemática que la compara con los puentes de porcelana sobre metal encontró que en los puentes de acrílico, además del desgaste y de las fracturas del recubrimiento, se describe con más frecuencia inflamación alrededor de los implantes, sin diferencias significativas en la pérdida de implantes o de puentes.

La porcelana sobre metal se hace aplicando porcelana sobre una estructura metálica y es el camino que más tiempo lleva usándose en los puentes sobre implantes. Una revisión sistemática que analiza los puentes sobre implantes de varias piezas la sigue definiendo como la opción de referencia. Su problema más frecuente es que la porcelana se fracture o se desconche por los bordes; en los puentes de boca completa se describe que este problema se acumula con los años y puede requerir mantenimiento. Si la encía es fina, la estructura metálica puede verse como una sombra gris.

El circonio se usa de dos formas distintas, y la diferencia importa. En la primera, se aplica porcelana sobre una estructura de circonio; aquí el punto débil vuelve a ser la capa de porcelana, y las revisiones muestran que en estos puentes el desconchado es un problema notable. En la segunda, el diente se fresa en un solo bloque, es decir, en circonio monolítico, y no queda encima ninguna capa aparte que pueda romperse. En las coronas unitarias se describe que las monolíticas se desconchan significativamente menos que las estratificadas. En los puentes de boca completa, los resultados a corto plazo son favorables, pero los datos a largo plazo aún son limitados.

La dureza del circonio monolítico es a la vez una ventaja y un punto de atención. Resiste la fractura, pero no se flexiona ni amortigua los golpes; la carga se transmite directamente a los implantes y al maxilar opuesto. Por eso, si tiene dientes propios en el maxilar opuesto, es importante que la superficie esté bien pulida y que la mordida se ajuste con precisión. Desde el punto de vista estético, el circonio monolítico puede no dejar pasar la luz tanto como la cerámica estratificada; esta diferencia se tiene en cuenta sobre todo en los dientes anteriores.

La vitrocerámica, sobre todo el disilicato de litio, es un material que deja pasar la luz de forma muy parecida al diente natural y se usa sobre todo en coronas unitarias de la zona anterior. En un amplio metaanálisis sobre coronas unitarias sobre implantes no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia a corto plazo entre las coronas de vitrocerámica, de circonio y de cerámica estratificada; en las coronas de cerámica con alto contenido de resina, en cambio, la supervivencia fue claramente menor. En puentes largos y en la boca completa, la vitrocerámica no es un material de elección.

La diferencia entre un solo diente y un puente de boca completa es lo que más cambia la decisión sobre el material. En una corona unitaria, la diferencia entre materiales es pequeña y la elección suele hacerse por la estética y por la armonía con los dientes vecinos. En un puente de boca completa, en cambio, todos los dientes de un maxilar se sostienen en una sola pieza atornillada a los implantes; el peso, la posibilidad de reparación, la posibilidad de retirarlo y volver a colocarlo y la carga que recibe el maxilar opuesto entran juntos en el cálculo. Por eso no es una contradicción que al mismo paciente se le proponga circonio para un diente unitario y otro material para la boca completa.

Por último, una distinción de calendario. En los protocolos clásicos de carga inmediata, por ejemplo en muchos planes All-on-4 y All-on-6, el primer puente que se coloca es un puente provisional de acrílico o de una resina similar, y el puente definitivo se fabrica aparte meses después. En el recorrido de Implant72 no existe esa fase intermedia: el primer y el segundo día se afinan la forma y la mordida con los dientes de prueba, y los dientes que se fijan a los implantes el tercer día son los definitivos. La comparación de materiales de esta página se refiere directamente a esos dientes definitivos.

La primera lista describe los cuadros en los que la ventaja de cada material se hace evidente; la segunda, las combinaciones que requieren cautela. La decisión se toma viendo juntas la exploración, la mordida y la longitud del puente.

El material no se elige en una carta de colores. La secuencia siguiente muestra de qué preguntas sale la decisión.

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   Cuántos dientes se van a sostener

   Una corona unitaria, un puente corto y un puente de boca completa soportan cargas distintas. Cuanto más largo es el puente, más importan el peso, la flexibilidad y la posibilidad de reparar el material.

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   Qué hay en el maxilar opuesto

   Que en el maxilar opuesto haya dientes naturales, un puente fijo o una prótesis removible cambia la fuerza de mordida. De ahí sale también cómo interactuará el material elegido con los dientes opuestos.

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   Bruxismo y hábitos

   Se habla de hábitos como apretar los dientes por la noche, masticar hielo o abrir cosas con los dientes. Si existen, se evitan las superficies estratificadas y se plantea una férula de descarga.

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   Línea de la sonrisa y expectativa estética

   Se valora si la encía se ve al sonreír, la longitud y el color de los dientes. En los puentes de boca completa, la encía artificial también puede formar parte del diseño.

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   La prueba con los dientes de prueba

   En el recorrido de Implant72, la forma, la longitud, el habla y el color se prueban con los dientes de prueba del primer y del segundo día; el diseño de los dientes definitivos que se colocarán el tercer día se afina con esas observaciones. En los protocolos clásicos, esa misma prueba se hace con el puente provisional que se lleva durante meses.

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   La elección, por escrito

   Debe comunicarse por escrito el material del diente definitivo, su estructura, si va atornillado o cementado y cómo se reparará en caso de fractura.

Ninguno de los siguientes es el adecuado para todas las bocas. El punto fuerte de cada uno puede convertirse en su punto débil en otro cuadro.

No lo escribimos para desacreditar ningún material, sino para que pueda hacer la pregunta adecuada al leer los presupuestos.

El periodo posterior a la colocación del diente o del puente definitivo requiere revisiones periódicas, sea cual sea el material. A continuación explicamos cómo influye el material en el mantenimiento.

1. El día de la entrega

   Se ajusta la mordida; si se ha retocado la superficie, se vuelve a pulir. Una superficie que queda rugosa fuerza el diente opuesto y además retiene placa.

2. Las primeras semanas

   Uno se acostumbra a hablar y a masticar. Si hay un punto de la mordida que contacta antes de tiempo, se corrige en este periodo con un ajuste; si se deja, aumenta el riesgo de fractura.

3. En cada revisión

   Se comprueban el apriete de los tornillos y el desgaste, los desconchados o las grietas de la superficie. En los dientes de acrílico se vigilan especialmente el desgaste y el cambio de color; en la porcelana, el desconchado de los bordes.

4. Con los años

   Puede que haya que renovar los dientes de acrílico; los pequeños desconchados de las superficies cerámicas se resuelven puliéndolos o reparándolos. Que el implante siga en su sitio mientras se renueva el diente de encima es un proceso normal.

En esta página no hay cifras; la influencia del material en el alcance del tratamiento, en cambio, es concreta. Estos son los conceptos que determinan el alcance:

Estructura y material

El acrílico sobre barra, la porcelana sobre metal y el circonio monolítico requieren pasos de fabricación y trabajos de laboratorio distintos.

Longitud y número de puentes

La diferencia entre una corona unitaria y un puente de boca completa es grande. Si se tratan los dos maxilares, se fabrican dos puentes distintos.

Si hay una fase intermedia

En los planes clásicos de carga inmediata se coloca primero un puente provisional y el definitivo se fabrica aparte meses después. En el recorrido de Implant72, los dientes definitivos que se colocan el tercer día son la única prótesis. Si compara presupuestos distintos, pregunte por escrito cuántos puentes distintos incluye cada uno.

Reparación y renovación

La renovación de los dientes de acrílico con los años y la reparación de posibles desconchados en la cerámica influyen en el alcance a largo plazo. Debe hablarse desde el principio de cómo se abordarán.