Oroantrale fistel: een opening tussen mond en bijholte na het trekken van een tand

De kaakholte is een met lucht gevulde holte in de wang, aan beide kanten van de neus. De bodem ligt vlak boven de wortels van de bovenste kleine en grote kiezen. Bij sommige mensen zit er tussen de wortels en de bijholte een paar millimeter bot, bij anderen steekt de punt van de wortel in de bijholte uit. Is de tand jaren geleden getrokken of is iemand lang tandeloos geweest, dan kan de bijholte naar beneden uitzetten en wordt het bot ertussen nog dunner. In dat geval kan het trekken van de tand of het verwijderen van de wortel een venster naar de bijholte achterlaten in de bodem van de tandkas.

Dit gebeurt vaker dan men denkt. In een multicenterstudie die 1.057 operaties aan bovenste verstandskiezen in vier Duitse universiteiten volgde, werd bij 13 procent van de ingrepen de bijholte geopend. Het percentage was 24 procent bij volledig ingesloten tanden, 10 procent bij gedeeltelijk ingesloten tanden en 5 procent bij tanden die volledig in de mond waren doorgebroken; 83 procent van de openingen was kleiner dan 3 millimeter. In een studie in Zürich naar 1.562 bovenste verstandskiezen werd een opening tussen mond en bijholte bij 2,4 procent gezien, en het risico nam toe met de leeftijd en bij een afgebroken wortel. In een reeks van 98 patiënten in Ankara was de tweede grote bovenkies het vaakst verantwoordelijk, gevolgd door de eerste grote kies.

Het verschil tussen een verse opening en een fistel heeft met tijd te maken. Zolang het gat openblijft, groeit het weefsel dat de binnenkant van de mond bekleedt vanaf de randen naar binnen en bekleedt het de binnenkant van het kanaal. Publicaties melden dat die bekleding begint als de opening minstens 48–72 uur bestaat, en dat er gemiddeld na 7–8 dagen een vast fistelkanaal is gevormd. Is de binnenkant van het kanaal eenmaal bekleed, dan vindt een bloedstolsel geen houvast meer en neemt de kans op vanzelf sluiten duidelijk af. Daarom kan hetzelfde gat op de eerste dag met een eenvoudige hechting dicht, terwijl het twee weken later een operatie kan vragen waarbij weefsel wordt verschoven, een zogeheten lap.

De klachten beschrijven de weg van de mond naar de bijholte en van de bijholte naar de neus. In Indiase en Duitse chirurgische reviews worden deze genoemd: vocht dat bij het drinken van water of soep uit de neus komt, niet met een rietje kunnen drinken of de wangen niet kunnen opblazen, een stem die nasaal gaat klinken, een fluitend geluid bij het praten, eenzijdige neusafscheiding, een vieze of zoute smaak in de mond, lucht die bij het snuiten in de mond ontsnapt en pijn op de plek van het trekken. Ze hoeven niet allemaal tegelijk op te treden; een heel kleine opening wordt soms alleen bij het snuiten opgemerkt. Wat u de eerste dagen moet doen als er bij het drinken water uit uw neus komt, hebben we op een aparte pagina beschreven; hier ligt de nadruk op de opening zelf, de manieren om haar te sluiten en de invloed op het implantaatplan.

Of de opening sluit, wordt vooral bepaald door de breedte, en de grenzen in de publicaties liggen dicht bij elkaar, maar zijn niet gelijk. Een review schrijft dat openingen kleiner dan 2 millimeter vanzelf met een bloedstolsel kunnen genezen als er geen infectie in de bijholte is, maar dat een diameter van meer dan 4 millimeter, een tandkas dieper dan 5 millimeter of weefselschade aan de tandvleesrand die kans in gevaar brengen. In een systematische review uit 2025 werden openingen onder 5 millimeter gesloten met bloedstelpende materialen en grotere met een operatie. De Duitse review vermeldt dat een operatie nodig is bij een fistel die niet binnen 3 weken geneest, en dat bij defecten groter dan 10 millimeter een bottransplantaat wordt overwogen. Meten is niet de taak van de patiënt, maar van de behandelaar.

De prijs van wachten wordt in de bijholte betaald. Zolang de opening bestaat, gaan bacteriën uit de mond rechtstreeks naar de bijholte. In een chirurgische review wordt vermeld dat bij grote openingen die niet worden gesloten bij ongeveer de helft van de patiënten binnen 48 uur en bij negen op de tien binnen 2 weken sinusitis ontstaat; in de reeks van 98 patiënten van Güven staat ook dat een infectie van de bijholte bij fistels van elke grootte en elke duur kan voorkomen, en dat een tussentijdse sinusitis de duidelijkste oorzaak van chronisch worden is. Is de bijholte eenmaal ontstoken, dan gaat het niet meer om het sluiten van één gat: eerst moet de bijholte worden schoongemaakt, zo nodig met endoscopische bijholtechirurgie die de KNO-arts via de neus uitvoert.

De timing beïnvloedt ook het succes. De inleiding van een netwerkmeta-analyse uit 2024 vermeldt dat volgens de literatuur het sluiten van de opening in 90–95 procent slaagt als de behandeling binnen de eerste 24–48 uur begint, terwijl het succes bij het secundair sluiten van gevestigde fistels kan dalen tot 67 procent. Dezelfde studie vergeleek negen gerandomiseerde studies en vond dat sluiten met vetweefsel uit de wang wat sluiting en terugkeer betreft betere resultaten gaf dan wang- en gehemeltelappen; de auteurs noemen ook de beperkingen van de studie. Een oudere systematische review schrijft daarentegen dat er geen enkele gerandomiseerde studie is die toetst of de opening wel of niet moet worden gesloten, en dat de keuze van de techniek voorlopig aan de voorkeur van de chirurg wordt overgelaten.

De kant van het implantaat is een vaak overgeslagen aspect van dit onderwerp. Een fistel ontstaat soms niet door het trekken van een tand, maar door implantaatchirurgie: een scheur in het slijmvlies bij een sinuslift, een implantaat dat in de bijholte schiet of een geïnfecteerd transplantaat kan een opening achterlaten. In de Israëlische reeks waarin implantaten werden onderzocht die in de bijholte waren geschoten, hadden 11 van de 24 patiënten een aanhoudende sinusitis, en bij 5 patiënten werd tijdens het verwijderen van het implantaat via de neus ook de fistel vanuit de mond gesloten. Omgekeerd wordt gemeld dat sluiten met bot het later makkelijker maakt om in het gebied een implantaat en een sinuslift te plaatsen. Een fistel is dus een onderwerp dat aan het begin van het implantaatplan moet worden besproken.

De eerste lijst bevat signalen die erop wijzen dat de opening klein en vers is en een grote kans heeft vanzelf of met een eenvoudige ingreep te sluiten. Past een punt uit de tweede lijst bij u, dan is de opening misschien een kanaal geworden of is de bijholte geïnfecteerd; wacht dan niet.

De volgorde begint bij de meest dringende mogelijkheid en gaat dan verder op basis van de grootte van de opening en de toestand van de bijholte.

1. 1

   Eerst wordt een infectie die zich uitbreidt uitgesloten

   Is er zwelling rond het oog, veranderd zien, moeite met slikken of ademen, of een snel groeiende zwelling in het gezicht met hoge koorts, dan vindt de beoordeling plaats op de spoedeisende hulp; bel 112. Zijn deze klachten er niet, dan is het genoeg om dezelfde dag contact op te nemen met de behandelaar die de tand heeft getrokken of met een mondchirurg.

2. 2

   Onderzoek en de neusblaastest

   De behandelaar vraagt u zachtjes te blazen terwijl uw neusgaten dicht zijn, en kijkt of er lucht of belletjes uit de tandkas komen. Deze test heet de valsalvatest. Een uit Nederland gemelde casus laat zien dat een natuurlijk kanaal achter de voortanden deze test kan misleiden; daarom wordt de test samen met een röntgenfoto geïnterpreteerd. Omdat hard sonderen in de tandkas een kleine opening groter kan maken, doet de behandelaar dat voorzichtig.

3. 3

   Beeldvorming

   Een panoramische röntgenfoto kan een onderbreking in de bodem van de bijholte laten zien; een CBCT-scan laat driedimensionaal een verdikking van het slijmvlies in de bijholte zien, een weggeschoten stukje wortel en de breedte van het botdefect. Publicaties over beeldvorming benadrukken dat de diagnose toch met onderzoek moet worden bevestigd.

4. 4

   Bij een kleine, verse opening het stolsel beschermen

   Bij kleine openingen kan een bloedstelpend materiaal in de tandkas worden gelegd en kan er een hechting worden gezet. Daarna volgen de drukregels: een review verbiedt 2 weken lang snuiten en niezen met de mond dicht, en raadt aan bij niezen en hoesten de mond open te houden en rietjes en sigaretten te vermijden. Of antibiotica en neusdruppels nodig zijn, beslist de behandelaar.

5. 5

   Is de bijholte geïnfecteerd, dan eerst de bijholte

   Een sluiting die wordt uitgevoerd terwijl er sinusitis is, houdt misschien niet. Daarom worden eerst medicijnen en het spoelen van de bijholte geprobeerd; bij een aanhoudende sinusitis die niet verbetert, kan de KNO-arts via de neus endoscopische bijholtechirurgie uitvoeren. In de review uit 2025 wordt gemeld dat het combineren van deze chirurgie met sluiten vanuit de mond bij patiënten met sinusitis een hoog succes geeft.

6. 6

   Chirurgisch sluiten

   Bij een fistel die een kanaal is geworden, wordt eerst de beklede binnenkant van het kanaal verwijderd en daarna wordt het gat zonder spanning bedekt met goed doorbloed weefsel: een lap die vanuit de wang wordt verschoven, een lap die vanuit het gehemelte wordt gedraaid of het vetweefsel in de wang. Bij grote botdefecten wordt ook bot of een membraan toegevoegd. De techniek wordt bepaald door de plaats van de opening, de breedte en of er later een implantaat wordt overwogen.

7. 7

   Controle van de genezing en het implantaatplan

   Bij controles en zo nodig met nieuwe beeldvorming wordt bevestigd dat de opening dicht is. Wordt er later een implantaat in het gebied overwogen, dan wordt de chirurgie pas gepland als duidelijk is dat de bijholte schoon is en de sluiting stevig is genezen.

Er is niet één juiste techniek. De keuze wordt bepaald door de breedte en de plaats van de opening, de toestand van de bijholte en of er later in het gebied een implantaat of prothese komt.

Hieronder staan veelvoorkomende verkeerde beslissingen in deze situatie en wat ze kosten. We schrijven dit op zodat u de juiste vragen kunt stellen, bij welke behandelaar u ook komt.

De termijnen verschillen per grootte van de opening, toestand van de bijholte en techniek. Het verloop hieronder is het gebruikelijke verloop dat in publicaties wordt beschreven; de instructies van uw chirurg gaan voor.

1. De eerste dagen

   Er kunnen zwelling en een lichte neusbloeding optreden. Zacht eten en drinken gaan via de kant waar niet is geopereerd. Niet snuiten, niezen met de mond open en geen rietjes en sigaretten gebruiken zijn de basisregels van deze periode.

2. De eerste 2 weken

   Een review schrijft dat de drukverboden 2 weken duren. De antibiotica en neusdruppels die uw behandelaar heeft voorgeschreven, worden in deze periode gebruikt; de hechtingen worden bij de controle beoordeeld.

3. De eerste maand

   Bij de controle wordt gekeken of er nog vocht uit de neus komt en of er in de tandkas een opening is overgebleven. Is er een wanglap gebruikt, dan kan de wanggroeve in deze periode nog ondiep zijn.

4. 1–2 maanden

   De wanggroeve herstelt bij de meeste patiënten binnen 4–8 weken, maar kan bij sommige patiënten blijvend ondiep blijven. In deze periode kan de pasvorm van een uitneembare prothese opnieuw worden beoordeeld.

5. Het implantaatplan

   Wordt er in het gebied een implantaat of een sinuslift overwogen, dan hangt de timing af van een stevig genezen sluiting en van een CBCT-scan die laat zien dat de bijholte schoon is. De precieze termijn bepaalt uw chirurg.

We noemen hier geen bedragen, omdat de omvang sterk verschilt naargelang wanneer de opening is opgemerkt en hoe de bijholte eraan toe is. Wat de omvang bepaalt:

Moment van opmerken

Een opening die tijdens het trekken of op de eerste dag wordt opgemerkt, wordt meestal in dezelfde sessie met een eenvoudige ingreep gesloten; een gevestigde fistel vraagt een aparte operatie.

Toestand van de bijholte

Is er sinusitis, dan komen behandeling met medicijnen en zo nodig endoscopische bijholtechirurgie door de KNO-arts erbij.

Sluittechniek

Het gebruik van een weke-delenlap, vetweefsel uit de wang of bot en membraan verandert de duur van de ingreep en het materiaal.

Beeldvorming

Een CBCT-scan wordt vaak gevraagd om de breedte van het defect en de toestand van de bijholte te laten zien.

Tandheelkundige behandeling later

Komt er in het gebied een implantaat of prothese, dan kan het bespreken van het plan samen met het sluiten de behoefte aan extra ingrepen later verkleinen.