Hoofdpijn vanuit de nek: straalt die uit naar gezicht en tanden?

De internationale classificatie van hoofdpijn (ICHD-3) omschrijft hoofdpijn vanuit de nek als hoofdpijn die wordt veroorzaakt door een probleem in de nekwervels, de tussenwervelschijven of de weke delen van de nek en die meestal samengaat met nekpijn. Dezelfde classificatie merkt op dat pijn die door de bovenste nekzenuwen wordt doorgegeven en pijn die door de nervus trigeminus wordt doorgegeven in de hersenstam samenkomen, en dat dit inmiddels goed begrepen is. Een overzichtsartikel in The Lancet Neurology schrijft ook dat laboratorium- en klinische studies hebben laten zien dat pijn uit de bovenste nekgewrichten en nekspieren naar het hoofd kan uitstralen.

Dat samenkomen verklaart waarom de pijn ver van de bron wordt gevoeld. De hersenen kunnen niet altijd onderscheiden of een signaal dat in hetzelfde centrum binnenkomt uit de nek of uit het gezicht komt. Het gevolg is dat pijn van een gewricht of spier in de nek in het voorhoofd, rond het oog, bij de slaap of in de wang kan worden gevoeld. Die uitstraling gaat niet maar één kant op: pijn van het kaakgewricht en de kauwspieren kan ook naar de nek, de slaap en het oor uitstralen. De plek waar de pijn wordt gevoeld, wijst daarom op zichzelf de bron niet aan.

Hoe vaak komt het voor? In een bevolkingsonderzoek in de Noorse regio Vågå, waarbij 1838 mensen van 18–65 jaar werden geïnterviewd en onderzocht, werd een vóórkomen van hoofdpijn vanuit de nek van 4,1 procent gevonden. In 97 procent van de gevallen begonnen de pijnaanvallen in de nek of het achterhoofd. Kenmerken die typisch zijn voor migraine, zoals misselijkheid, braken en kloppende pijn, waren zeldzaam. In dit onderzoek kwam het niet vaker voor bij vrouwen; een andere richting dan bij migraine en spanningshoofdpijn.

De ICHD-3 noemt deze kenmerken die helpen deze pijn te onderscheiden van migraine en spanningshoofdpijn: de pijn blijft steeds aan dezelfde kant, de typische pijn ontstaat bij vingerdruk op de nekspieren of bij hoofdbewegingen, en de pijn straalt van achter naar voren uit. De classificatie schrijft ook duidelijk dat deze kenmerken niet uniek zijn voor hoofdpijn vanuit de nek en op zichzelf geen oorzakelijk verband bewijzen. Voor de diagnose moet er een probleem in de nek zijn dat pijn kan geven, en bewijs zoals dat de pijn samen met dat probleem begint en verbetert, dat de nek beperkt beweeglijk is of dat de pijn verdwijnt na een verdovingsinjectie in de structuur in de nek.

Afwijkingen in de nek op een röntgenfoto of MRI kunnen u op het verkeerde been zetten. De ICHD-3 schrijft dat afwijkingen op beelden van de bovenste nekwervels ook vaak voorkomen bij mensen zonder hoofdpijn, en dat ze daarom wel op een oorzaak kunnen wijzen maar die niet bewijzen. Ook het overzichtsartikel in The Lancet Neurology stelt dat de geldigheid van de klinische diagnosecriteria niet kon worden aangetoond, en dat alleen met gecontroleerde zenuwblokkades onder röntgengeleiding met zekerheid kan worden aangetoond dat de pijn uit de nek komt. In de dagelijkse praktijk wordt de diagnose meestal als waarschijnlijk gesteld en wordt ze duidelijker door de reactie op de behandeling.

Het verband tussen nek en kaak is gemeten. In een meta-analyse die observationele studies samenvoegde, werd bij mensen met een probleem van het kaakgewricht en de kauwspieren (temporomandibulaire disfunctie, TMD) matig bewijs gevonden dat functieverlies door de nek en functieverlies door de kaak met elkaar samenhangen, dat de drukpijndrempel in de nek lager is en dat de nek minder ver kan bewegen. In dezelfde analyse werd geen significant verschil gevonden in de houding van hoofd en nek (zoals een naar voren gebogen hoofdhouding). De houding is dus op zichzelf niet de schuldige; deze studies laten een verband zien, niet wat wat veroorzaakt.

Gevoelige punten in de nek- en kaakspieren kunnen pijn naar het hoofd en het gezicht uitstralen. In een studie waarin 20 vrouwen met kaakspierpijn werden vergeleken met 20 vrouwen met wijdverbreide spierpijn (fibromyalgie), werden naast de slaap- en kaakspieren ook de spier aan de zijkant van de hals (sternocleidomastoideus), de nekspieren en de trapeziusspier onderzocht; er werden punten gevonden die bij druk de bekende pijn van de patiënt opwekten (actieve triggerpoints). Bij kaakspierpijn zat die uitstralende pijn meer in de mond en het gezicht, bij fibromyalgie meer in de nek. De studie is klein en meet uitstralende pijn naar de tanden niet apart; voor pijn die van de nek naar de tanden uitstraalt, is geen sterk bewijs.

Niet elke pijn die met nekpijn samengaat, komt van een spier of gewricht. MSD Manuals noemt onder de zeldzame maar ernstige oorzaken van nekpijn een scheur in de binnenwand van een slagader in de hals (dissectie), hersenvliesontsteking, een tumor of infectie in de wervelkolom en een hartinfarct en angina pectoris. Het schrijft dat een dissectie meestal aanhoudende pijn in hoofd, nek of gezicht geeft en vaak samengaat met neurologische verschijnselen zoals evenwichtsverlies, zwakte in arm en been aan dezelfde kant en moeite met slikken, praten of zien. Bij een beeld waarin nek-, gezichts- en hoofdpijn samen voorkomen, wordt daarom eerst naar deze signalen gekeken.

De eerste lijst bevat signalen die de kans vergroten dat de pijn uit de nek komt; de tweede lijst signalen die wijzen op een tand, het kaakgewricht of een oorzaak die niet mag wachten. Het onderscheid wordt gemaakt door onderzoek; deze lijsten zijn bedoeld om de arts de juiste informatie te geven.

MSD schrijft dat artsen bij nekpijn eerst een ernstige ziekte proberen uit te sluiten. De volgorde begint daarom met de alarmsignalen en gaat daarna over op het onderscheid tussen nek, kaak en tand.

1. 1

   Eerst de alarmsignalen

   Bij zeer hoge koorts, een stijve nek of lichtschuwheid, een epileptische aanval, hoofdletsel in de laatste 3 maanden, een doof gevoel of zwakte in het gezicht of de arm, een spraak-, evenwichts- of zichtstoornis, verwardheid, plotseling begonnen zeer hevige pijn of druk op de borst vindt de beoordeling plaats op de spoedeisende hulp; bel 112.

2. 2

   Het verhaal van de pijn

   Er wordt gevraagd waar de pijn begint, of hij steeds aan dezelfde kant zit, of hij verandert bij nekbewegingen, houding of kauwen en of u eerder nekletsel heeft gehad (bijvoorbeeld een whiplash bij een verkeersongeval). Het helpt als u een paar dagen noteert wat de pijn uitlokt.

3. 3

   Onderzoek van de nek en de zenuwen

   MSD schrijft dat het onderzoek zich richt op de wervelkolom en het zenuwstelsel, dat spierkracht, reflexen en gevoel worden gecontroleerd om een beknelde zenuwwortel of een bekneld ruggenmerg op te sporen, en dat de arts u kan vragen uw nek in bepaalde richtingen te bewegen.

4. 4

   Onderzoek van de kaak en de tanden

   Is er ook pijn in het gezicht of een tand, dan onderzoekt de tandarts de tanden met een koudetest, een tiktest, een bijttest en een röntgenfoto, en het kaakgewricht en de kauwspieren met de hand. Is er geen tand die de pijn opnieuw opwekt, dan wordt aan een tand geen onomkeerbare ingreep gedaan.

5. 5

   Zo nodig beeldvorming

   MSD schrijft dat bij verschijnselen van een zenuwwortel, zoals pijn die naar de arm uitstraalt, een doof gevoel of zwakte, een MRI van de nek wordt aangevraagd. Volgens de ICHD-3 bewijzen afwijkingen op beelden van de nek op zichzelf de oorzaak niet, omdat ze ook vaak voorkomen bij mensen zonder pijn.

6. 6

   Stappen die de diagnose verduidelijken

   Houdt de pijn aan en is de diagnose onduidelijk, dan kan een pijnspecialist onder röntgengeleiding een testinjectie geven die een bepaald gewricht of een bepaalde zenuw in de nek verdooft. Volgens het overzichtsartikel in The Lancet Neurology zijn deze gecontroleerde zenuwblokkades de manier om met zekerheid aan te tonen dat de pijn uit de nek komt.

De behandeling van hoofdpijn vanuit de nek is niet het terrein van de tandarts, maar van de huisarts, de fysiotherapeut, de neuroloog en de pijnspecialist. Speelt er ook een probleem van het kaakgewricht en de kauwspieren, dan pakt de tandarts dat deel apart aan.

De meeste fouten ontstaan doordat men kijkt waar de pijn zit en de bron daar zoekt.

De duur verschilt van persoon tot persoon. Het verloop hieronder is een algemeen kader; het plan van de arts die u volgt, gaat voor.

1. De eerste dagen

   Het NHS schrijft dat de meeste nekpijn een paar weken duurt. In deze periode helpen het in beweging houden van de nek, warmte of kou en pijnstillers.

2. Na een paar weken

   Is de nekpijn of stijfheid na een paar weken niet over of helpen pijnstillers niet, dan adviseert het NHS naar de huisarts te gaan. Fysiotherapie en een oefenprogramma beginnen in deze fase.

3. Het oefenprogramma

   In de Australische studie duurde de behandeling 6 weken en bleef het effect 12 maanden behouden. Het is belangrijk de oefeningen regelmatig vol te houden.

4. Als het aanhoudt

   Bij hoofdpijn die regelmatig terugkomt en niet op behandeling reageert, volgt een verwijzing naar een neuroloog of pijnspecialist; houdt ook de pijn in gezicht en kaak aan, dan beoordeelt de tandarts het kaakgewricht en de spieren opnieuw.

We noemen hier geen bedrag, omdat de behandeling van pijn vanuit de nek niet het terrein van de tandarts is maar van de fysiotherapeut, de neuroloog en de pijnspecialist, en de omvang ervan van persoon tot persoon verschilt. Deze posten bepalen de omvang:

Wanneer de diagnose wordt gesteld

Wordt uitstralende pijn vroeg herkend, dan worden onnodige ingrepen aan de tanden voorkomen.

Of beeldvorming nodig is

Bij typische gevallen zonder verschijnselen van een zenuwwortel is beeldvorming meestal niet de eerste stap; afhankelijk van de bevindingen wordt een MRI van de nek aangevraagd.

Het aantal fysiotherapiesessies

Hoe lang het programma met oefeningen en manuele therapie duurt, hangt af van het verloop van de pijn.

Een bijkomend kaakprobleem

Is er ook een probleem van het kaakgewricht of de kauwspieren, dan zijn het onderzoek door de tandarts en zo nodig een opbeetplaat voor de nacht een aparte post.