Er komt water uit mijn neus als ik drink: is er een opening tussen mond en bijholte?

Achter in de bovenkaak, vlak boven de wortels van de kiezen en voorkiezen, ligt een luchtholte: de kaakholte (sinus maxillaris). Het bot tussen die holte en de wortels is bij sommige mensen flinterdun, bij anderen steken de wortels zelfs rechtstreeks de bijholte in. Het trekken van zo’n tand kan op de bodem van de tandkas een venster naar de bijholte achterlaten. Volgens een overzicht van de chirurgische mogelijkheden ontstaat ongeveer de helft van deze openingen na het trekken van bovenkiezen en bovenste voorkiezen; de rest hangt samen met chirurgie van cysten en tumoren, implantaten of verhoging van de bijholtebodem en trauma.

Het symptoom valt meestal niet moeilijk op te merken. Vocht dat bij het drinken van water of soep via de neus terugkomt, is wat het vaakst beschreven wordt. Daarbij kunnen horen: niet met een rietje kunnen drinken, lucht die aan die kant ontsnapt bij het praten met een fluitend geluid, een nasale stem, snot aan één kant, een voortdurende vreemde smaak in de mond en rook die bij het roken uit de neus komt. Ze hoeven niet allemaal tegelijk op te treden; alleen al vocht dat ontsnapt is reden genoeg om naar de behandelaar te gaan.

Het belangrijkste onderscheid heeft met tijd te maken, en wordt op de meeste plekken niet uitgelegd. Een verse opening heet een oroantrale verbinding; een opening die met epitheel is bekleed en een blijvend kanaal is geworden, heet een oroantrale fistel. In de literatuur wordt beschreven dat het epitheel aan de randen naar binnen begint te groeien als het gat langer dan 48–72 uur open blijft, en dat het kanaal gemiddeld na zeven à acht dagen bekleed is. Is het kanaal eenmaal bekleed, dan sluit het niet meer vanzelf: het is een tunnel geworden met aan beide kanten slijmvlies, en om het te sluiten moet dat weefsel chirurgisch worden verwijderd. De eerste dagen gaan en in de derde week gaan is dus niet dezelfde ingreep.

Wat de kans op vanzelf sluiten het meest bederft, is drukverschil. Snuiten, niezen met de mond dicht, drinken met een rietje, roken, een blaasinstrument bespelen en duiken duwen of zuigen de lucht in de bijholte tegen het stolsel in de tandkas; beweegt het stolsel, dan wordt de opening groter. Daarom krijgt een patiënt die op sluiting wacht als eerste geen medicijnen, maar gedragsregels.

Afwachten heeft een stille prijs. In hetzelfde overzicht wordt vermeld dat bij brede openingen die niet gesloten worden ongeveer de helft van de patiënten binnen 48 uur en ongeveer negen op de tien binnen twee weken een bijholteontsteking krijgen. De bacteriën uit de mondholte vinden een directe toegang tot de bijholte, en de bijholte kan zichzelf niet meer schoonhouden. Vanaf dat punt gaat het niet meer om het dichten van één gat, maar ook om het behandelen van een ontstoken bijholte.

De beslissing hangt grotendeels af van de breedte van de opening. In de literatuur komen vergelijkbare grenzen terug: openingen kleiner dan twee millimeter kunnen vanzelf genezen als het stolsel behouden blijft, terwijl openingen groter dan drie à vier millimeter niet vanzelf sluiten en gesloten moeten worden. Op welk punt hechten niet meer volstaat en een lap nodig is, daarover komen de publicaties niet uit op één gemeenschappelijke millimetergrens. De behandelaar meet met een sonde en op de CBCT-scan; het is geen beslissing die u voor de spiegel kunt nemen.

Wat dit met een implantaatplan te maken heeft: zolang er in de bijholtebodem een open of pas gesloten venster zit, wordt er in dat gebied geen verhoging van de bijholtebodem, oftewel sinuslift, gedaan. Eerst moet de bijholte schoon zijn en moet de sluiting stevig genezen. Dat is op zich al een bron van vertraging. Bij patiënten bij wie het verlies niet beperkt blijft tot één tand en die veel tanden missen, halen de implantaten bij de methode die wij toepassen hun houvast uit de harde buitenlaag diep in de kaak, en is een verhoging van de bijholtebodem in de meeste gevallen niet aan de orde; patiënten die daarvoor in aanmerking komen, gaan na drie dagen in de kliniek naar huis met hun vaste tanden. Wat voor u geldt, laat de CBCT-scan zien.

De twee lijsten hieronder nemen geen beslissing, maar laten zien in welke richting u zit. Het definitieve onderscheid maken onderzoek, meting met een sonde en een CBCT-scan.

Dit is een probleem van één tand, en de behandeling is een zaak voor de behandelaar die de tand trok of voor een kaakchirurg. De volgorde hieronder laat zien wat u kunt verwachten, van het eerste onderzoek tot de bevestiging dat de sluiting is gelukt.

1. 1

   Bevestigen dat er een opening is

   De behandelaar kijkt in de tandkas en controleert of er aan de randen luchtbelletjes of schuimend vocht naar buiten komen. De klassieke methode is de neusblaasproef: de neusgaten worden dichtgehouden, en met de mond open wordt zachtjes geblazen om te zien of er lucht passeert. Beslaat een klein spiegeltje dat voor de opening wordt gehouden, dan wijst ook dat op een doorgang. Herhaal deze proef niet thuis; de druk die ermee gepaard gaat, kan het verse stolsel losmaken.

2. 2

   Beeldvorming

   Een panoramische röntgenfoto geeft een eerste indruk; de CBCT-scan laat het duidelijkst zien hoe de bijholtebodem eraan toe is, hoe breed de opening is en of er een wortelstukje in de bijholte zit. Datzelfde beeld laat ook zien of de bijholte ontstoken is.

3. 3

   Een verse opening vroeg sluiten

   Zijn er sinds de extractie uren of een paar dagen verstreken, dan is het doel het stolsel te beschermen en de randen naar elkaar toe te brengen. Bij smalle openingen kunnen hechtingen en een afdekking die het stolsel op zijn plaats houdt voldoende zijn; bij bredere wordt een slijmvlieslap uit de wang over de opening geschoven en vastgehecht.

4. 4

   Behandeling van de bijholte

   Is de bijholte al geïnfecteerd, dan is alleen het gat dichten niet genoeg: antibiotica, een neusspray die de neus vrijmaakt en zo nodig een endoscopische ingreep door de KNO-arts komen erbij.

5. 5

   Een chronisch geworden fistel sluiten

   Bij een met epitheel bekleed kanaal wordt eerst dat weefsel verwijderd en daarna wordt het gebied met gezond weefsel afgedekt. De technieken die in de literatuur het vaakst genoemd worden, zijn een slijmvlieslap die vanuit de wang wordt opgeschoven, een lap die vanuit het gehemelte wordt gedraaid en het verschuiven van het vetkussen in de wang.

6. 6

   Herstel bevestigen en het plan bijwerken

   Dat de sluiting is gelukt, blijkt doordat er geen vocht meer ontsnapt en het weefsel stevig dicht is. Is dat bevestigd, dan wordt opnieuw bekeken hoe de ruimte in dat gebied wordt opgevuld en, als er aan een implantaat wordt gedacht, welk plan past.

Dit zijn geen concurrenten van elkaar; afhankelijk van de breedte en de ouderdom van de opening en de toestand van de bijholte is er één de juiste. De volgorde begint bij de minst ingrijpende.

Hieronder staat wat er werkelijk kan gebeuren terwijl u wacht tot de opening vanzelf sluit. We schrijven het op zodat u bij welke behandelaar u ook komt de juiste vragen kunt stellen.

Het verloop hieronder geldt voor de route die begint met het sluiten van de opening. De duur verschilt per persoon; het plan van de behandelaar die u volgt gaat voor.

1. De eerste dagen

   Gevoeligheid en wat zwelling in het gebied zijn gewoon. Eet zacht, kauw niet aan die kant, spoel uw mond niet krachtig en neem de voorgeschreven medicijnen volledig in.

2. De eerste twee weken: de drukregels

   In deze periode is het belangrijkste dat er geen drukverschil ontstaat tussen bijholte en mond. Snuit uw neus niet, houd uw mond open als u niest, gebruik geen rietje, rook niet, speel geen blaasinstrument en til niet zwaar. Heeft u een vlucht of duik gepland, overleg dan eerst met uw behandelaar.

3. Bevestiging van de sluiting

   Ontsnapt er helemaal geen vocht meer en is het weefsel stevig dicht, dan is de sluiting gelukt. Wanneer de controles plaatsvinden, bepaalt het vervolgplan van de behandelaar die u behandelt.

4. Terug naar het implantaatplan

   Wordt er in dat gebied aan een implantaat gedacht, dan valt de beslissing op basis van een CBCT-scan, nadat de sluiting is genezen en te zien is dat de bijholte schoon is. Of een verhoging van de bijholtebodem nodig is, blijkt ook uit dat beeld.

We noemen hier geen bedrag, want bij een verse opening kan het bij een paar hechtingen blijven, maar het kan ook het schoonmaken van de bijholte en chirurgie met een lap omvatten. Deze punten bepalen de omvang:

Breedte en ouderdom van de opening

Een verse, smalle opening en een chronische fistel met epitheelbekleding zijn niet dezelfde ingreep; bij de tweede moeten het kanaal verwijderd en een lap gemaakt worden.

De toestand van de bijholte

Is de bijholte schoon, dan blijft het bij sluiten. Zit er een hardnekkige ontsteking of een wortelstukje in, dan komt de behandeling van de bijholte er als apart onderdeel bij.

De omvang van de beeldvorming

Soms is een panoramische röntgenfoto voldoende; om de breedte van de opening en de binnenkant van de bijholte duidelijk te zien, kan een CBCT-scan nodig zijn.

Hoe de ruimte daarna wordt opgevuld

Wat er na het sluiten in de plaats van de ontbrekende tand komt, is een aparte beslissing; een plan voor één tand en een plan voor veel ontbrekende tanden worden niet op dezelfde manier berekend.