Witte plek in de mond die niet weg te vegen is: schimmel of leukoplakie?

Het slijmvlies in de mond is normaal gesproken dun en roze. Wordt een plek langdurig geïrriteerd, dan maken de cellen daar ter bescherming een dikkere laag aan van keratine, het stevige eiwit dat ook de huid bedekt. Op een vochtig oppervlak ziet die dikke laag er wit uit. MSD Manuals beschrijft leukoplakie als een vlakke witte plek die zo ontstaat, door langdurige irritatie van het mondslijmvlies. Omdat de laag deel uitmaakt van het weefsel zelf, gaat ze er met schrapen of poetsen niet af; dat is het wezenlijke verschil met een schimmellaagje.

Een schimmelinfectie van de mond (spruw) is juist een laag gist die zich op het slijmvlies ophoopt. Volgens de NHS is de binnenkant van de mond bij volwassenen met spruw rood met witte plekken erop, en blijven er na wegvegen rode puntjes achter die kunnen bloeden. Kloofjes in de mondhoeken, een veranderde smaak, een vieze smaak in de mond en pijn op de tong of het tandvlees kunnen erbij horen. Langdurig antibioticagebruik, astmasprays, chemotherapie, met het kunstgebit in slapen en een slecht passend kunstgebit maken een schimmelinfectie waarschijnlijker.

Het eerste onderscheid dat u thuis kunt maken, berust op dit verschil. Was uw handen, wikkel een schoon gaasje of een zachte tandenborstel om uw vinger en veeg een of twee keer voorzichtig over de witte plek. Gaat het wit eraf en blijft er een rode, licht bloedende ondergrond over, dan past het beeld bij schimmel. Verandert er niets, dan zit de plek in het weefsel zelf; dan komen de andere mogelijkheden hieronder naar voren. Druk niet hard en schraap niet: het gaat erom te zien of het laagje loskomt, niet om het slijmvlies te beschadigen.

De tweede test is voor een uitgebreid, melkachtig wit aan de binnenkant van de wang. Dit heet leukoedeem (een onschuldige, uitgebreide witte verkleuring aan de binnenkant van de wang); het komt vaak voor en zit meestal in beide wangen tegelijk. In een casusbeschrijving in de Journal of Dental Sciences schrijven de auteurs dat het wit verdwijnt als het wangslijmvlies wordt uitgerekt, en dat deze rektest bij de diagnose erg helpt. Trek voor de spiegel uw wang met twee vingers naar buiten: verdwijnt het wit, dan is het waarschijnlijk leukoedeem. In hetzelfde artikel staat dat leukoedeem bij rokers vaker voorkomt en duidelijker zichtbaar is.

Een flink deel van de witte plekken die niet wegvegen, heeft een aanwijsbare oorzaak. Een scherpe, afgebroken tandrand, voortdurend op de tong of wang bijten, een oude vulling met een scherpe rand of een slecht passend kunstgebit schuurt steeds op dezelfde plek en veroorzaakt een verdikking. Volgens de NHS sluit de tandarts eerst oorzaken als een schimmelinfectie en wangbijten uit. Ook Cleveland Clinic vermeldt dat de behandelaar bij kunstgebitdragers kijkt of het kunstgebit langs het tandvlees of de wang schuurt. Verdwijnt de oorzaak, dan wordt verwacht dat zulke plekken terugtrekken.

Een Nederlandse studie laat zien hoe belangrijk dit onderscheid in de praktijk is. Van 275 opeenvolgende patiënten die tussen 1997 en 2012 in een Nederlands ziekenhuis werden gezien met de voorlopige diagnose leukoplakie, kreeg maar bij 176 volgens strikte klinische en pathologische criteria de definitieve diagnose leukoplakie. Bij een deel van de overige patiënten trok de plek terug nadat een oorzaak als schuren of een vulling was weggenomen, een deel kwam niet op controle of voor een biopt, en bij een deel kon de diagnose met een biopt niet worden bevestigd; van de 181 plekken die klinisch als leukoplakie waren aangemerkt, gaf het biopt er bij 5 een andere diagnose, en twee daarvan waren kanker. De auteurs raden aan om bij een duidelijke oorzaak die oorzaak weg te nemen en hooguit vier weken af te wachten. Ze stellen voor om leukoplakie te definiëren als de witte plek die overblijft nadat alle andere witte aandoeningen die klinisch en microscopisch te herkennen zijn, zijn uitgesloten.

Ook het uiterlijk van leukoplakie zegt iets over het risico. Cleveland Clinic onderscheidt twee typen: homogene leukoplakie, een vlakke witte plek met een glad, gerimpeld of gestreept oppervlak, blijft meestal goedaardig; het niet-homogene type, onregelmatig van vorm, met wit en rood door elkaar en soms verheven, gaat in onderzoeken ongeveer zeven keer vaker over in kanker. MSD Manuals schrijft dat rode, vlakke, dunner geworden plekken (erytroplakie) veel zorgwekkender zijn dan een witte plek. Ziet u rode gebieden in de plek, dan wordt de wachttijd korter.

Wat zeggen de cijfers? In een meta-analyse in Head & Neck, die 92 studies samenvoegde, ging leukoplakie gedurende de follow-up in 9,5% van de gevallen over in kanker; het betrouwbaarheidsinterval is breed, van 5,9 tot 14%. De auteurs schatten het jaarlijkse percentage op ongeveer 1,56%. In dezelfde studie lag dat percentage bij rode plekken (erytroplakie) op 33,1% (met een zeer brede marge: 13,6 tot 56,1%), bij een subtype dat zich snel uitbreidt en meestal het tandvlees aantast (proliferatieve verruceuze leukoplakie) op 49,5% (26,7 tot 72,4%) en bij lichen planus op 1,4%. Die percentages betekenen niet dat elke plek kanker wordt; de meeste plekken blijven goedaardig. Maar omdat op het oog niet te zien is welke goedaardig blijft, is controle nodig.

Lichen planus verdient een aparte vermelding. Volgens Cleveland Clinic ziet orale lichen planus eruit als witte lijntjes in een netwerk- of kantpatroon aan de binnenkant van de wangen, witte plekken op de tong of het tandvlees en soms felrood tandvlees en zweertjes; het komt bij vrouwen drie tot vier keer vaker voor dan bij mannen. Het geldt niet als gevaarlijk, maar omdat er een klein risico op overgang in kanker is, vraagt het ook om regelmatige controle. Een kantpatroon, een symmetrische ligging in beide wangen en een branderig gevoel bij gekruid of zuur eten wijzen in deze richting; de definitieve diagnose volgt meestal toch uit een biopt.

De situaties in de eerste lijst zijn meestal onschuldig of verdwijnen met een eenvoudige behandeling. Herkent u een punt uit de tweede lijst, ga dan naar uw tandarts zonder de twee weken af te wachten.

Hieronder staan de stappen die u kunt verwachten als u met een witte plek die niet wegveegt naar de tandarts gaat. Wordt een stap overgeslagen, dan mag u vragen waarom.

1. 1

   Voorgeschiedenis: hoe lang al, en wat gebruikt u

   De tandarts vraagt hoe lang de plek er al zit, of u rookt, tabak gebruikt of alcohol drinkt, welke medicijnen u gebruikt, of u een kunstgebit draagt en of u een aandoening heeft die de afweer beïnvloedt. Weet u niet wanneer u de plek voor het eerst zag, zeg dat dan; volgens MSD moeten ook plekken waarvan de duur onbekend is voor een biopt worden ingestuurd.

2. 2

   Veegtest en wang uitrekken

   Er wordt gecontroleerd of de plek wegveegt, of die verdwijnt bij uitrekken, of het oppervlak glad of ruw is en of er rode gebieden in zitten. Bij verdenking op schimmel kan wat afgeschraapt materiaal onder de microscoop worden bekeken.

3. 3

   Aftasten en controle van de hals

   Volgens de NHS kijkt en voelt de tandarts in de mond en tast hij ook de hals en de onderkant van de kaak af. Er wordt gezocht naar verharding onder de plek of een gezwollen klier in de hals.

4. 4

   De irritatie wegnemen en twee weken wachten

   Een scherpe rand wordt gladgemaakt, een schurende vulling vervangen, het kunstgebit bijgesteld of u wordt gevraagd het ’s nachts uit te doen; is er schimmel, dan wordt die behandeld. Daarna wordt de plek opnieuw bekeken. De tweewekengrens van MSD bepaalt wanneer die controle plaatsvindt.

5. 5

   Een biopt bij een plek die niet verdwijnt

   Trekt de plek niet terug of ziet die er meteen al verdacht uit, dan wordt er een klein stukje weggenomen en naar de patholoog gestuurd. Volgens Cleveland Clinic hoort bij elke verdachte leukoplakie een biopt, omdat dat de enige manier is om het risico op overgang in kanker vast te stellen. Het biopt wordt meestal onder plaatselijke verdoving genomen bij de afdeling mond-, kaak- en aangezichtschirurgie of een afdeling voor mondziekten.

6. 6

   Het plan op basis van de pathologie-uitslag

   In het verslag staat of er onregelmatigheden in de cellen zijn (dysplasie) en zo ja, in welke mate. In de meta-analyse bleken matige en ernstige dysplasie duidelijk sterker samen te hangen met overgang in kanker dan lichte dysplasie. Op basis van die mate, de plaats en de grootte van de plek wordt gekozen voor controle of verwijdering.

Er is niet één behandeling voor een witte plek; wat er gebeurt, hangt af van wat de plek is.

Hieronder staan de verkeerde beslissingen die bij deze klacht het vaakst voorkomen. Wij zetten ze op een rij zodat u, bij welke tandarts of arts u ook komt, de juiste vragen kunt stellen.

De duur hangt af van wat de plek is. Het verloop hieronder is een algemeen kader; het plan van de tandarts of arts die u onderzoekt, gaat voor.

1. De eerste week

   Is er met een schimmelbehandeling begonnen, dan wordt verwacht dat de klachten minder worden. De NHS wil dat u naar de huisarts gaat als het na een week mondgel niet beter is.

2. De eerste twee weken

   Is de bron van het schuren weggenomen, dan wordt verwacht dat de plek terugtrekt. Zit de plek er na twee weken nog, dan is het tijd voor een verwijzing voor een biopt.

3. Na het biopt

   Vraag degene die het biopt neemt wanneer de uitslag er is. De plek van het biopt geneest als een klein wondje. Het plan wordt gemaakt op basis van de diagnose en de mate van dysplasie in het pathologieverslag.

4. Op lange termijn

   Heeft u de diagnose leukoplakie gekregen, dan gaan de controles door, ongeacht of de plek is verwijderd. Cleveland Clinic adviseert een paar jaar lang elke 6–12 maanden een controle.

Wij noemen hier geen enkel bedrag, want achter een witte plek kan een schimmelbehandeling van een paar dagen zitten, maar ook het gladmaken van een tandrand, of een biopt en chirurgische verwijdering. Dit bepaalt de omvang:

Wat de plek is

Schimmel, een schuurplek, lichen planus en leukoplakie zijn totaal verschillende wegen en vaak het terrein van verschillende behandelaars.

Of er een biopt nodig is

Het wegnemen van weefsel en het pathologisch onderzoek zijn aparte posten; soms zijn er monsters van meer dan één plek nodig.

Het wegnemen van de bron van irritatie

Tussen het polijsten van een rand en het opnieuw maken van een kunstgebit zit een groot verschil.

De duur van de controle

Bij de diagnose leukoplakie kunnen de controles jaren doorgaan; de totale belasting wordt dan niet bepaald door een eenmalige ingreep, maar door de controle.