Pijn in de kauwspieren: spier of kaakgewricht?

Als u uw tanden op elkaar klemt, voelt u met uw vingers op twee plekken een spier hard worden: de masseter in de wang, net boven de hoek van de onderkaak, en de temporalis bij de slaap. Deze spieren leveren de kracht om te kauwen. Het NIDCR noemt pijn in de kauwspieren en het kaakgewricht de meest voorkomende klacht van TMD; het schrijft dat TMD in de VS ongeveer 5 procent van de volwassenen treft en twee keer zo vaak bij vrouwen als bij mannen voorkomt, vooral bij vrouwen van 35–44 jaar.

Spierpijn heeft meestal niet één oorzaak. Het NHS noemt onder de oorzaken van TMD tandenknarsen, slijtage van het gewricht, een klap op het hoofd of het gezicht, stress en een onregelmatige beet. Het NIDCR schrijft daarentegen dat bij de meeste mensen de precieze oorzaak onbekend is, dat onderzoek erop wijst dat genen, psychische en levensstress en de manier waarop iemand pijn ervaart samen een rol spelen, en dat het de opvatting niet ondersteunt dat een slechte beet of een beugelbehandeling TMD veroorzaakt. Overdag onbewust de tanden op elkaar klemmen, kauwgom kauwen en nagelbijten belasten de spier extra.

De criteria die internationaal worden gebruikt voor de diagnose van problemen met het kaakgewricht en de spieren (DC/TMD), onderscheiden spierpijn van gewrichtspijn door onderzoek. De arts drukt 2 seconden met een druk van ongeveer 1 kilogram op de masseter en de temporalis en laat u uw mond openen; daarbij vraagt hij of de pijn die dan komt de bekende pijn is die u zelf ervaart. De criteria stellen als voorwaarde voor de diagnose dat de bekende pijn van de patiënt opnieuw optreedt bij een kaakbeweging of bij druk. De nauwkeurigheid van het criterium voor spierpijn bleek in onderzoek hoog: het vond 90 procent van de mensen met spierpijn en wees 99 procent van de mensen zonder spierpijn terecht af.

Dezelfde criteria delen spierpijn in drieën. Blijft de pijn alleen op het punt waar gedrukt wordt, dan heet het lokale spierpijn; verspreidt hij zich binnen de grenzen van de spier, dan heet het myofasciale pijn; straalt hij uit naar een plek buiten de spier, dan heet het myofasciale pijn met uitstraling. Voor dat onderscheid houdt de arts de druk 5 seconden aan. De DC/TMD schrijft dat uitstralende pijn op zijn minst belangrijk is voor de differentiële diagnose, en dat ook pijn die naar de tanden uitstraalt en uiteindelijk uit de spier blijkt te komen, in deze groep valt.

Pijn die van een spier naar een tand uitstraalt, is een echte valkuil. In een casus uit India kwam de pijn die in een tand rechtsonder werd gevoeld uit de masseter aan de andere kant; met een uitgebreide anamnese, onderzoek van hoofd en hals en een diagnostische injectie in het triggerpoint in de spier werd de juiste diagnose gesteld en een onnodige tandheelkundige ingreep voorkomen. Ook in een Spaanse studie bij 20 vrouwen met kaakspierpijn bleek dat punten in de slaap- en kaakspieren die bij druk de bekende pijn van de patiënt opwekten (actieve triggerpoints), pijn naar de mond en het gezicht uitstraalden.

Thuis kunt u de spier en het gewricht grofweg onderscheiden door naar de plek van de pijn te kijken. Pijn van de masseter voelt u in de wang, boven de hoek van de onderkaak; pijn van de temporalis bij de slaap. Pijn van het gewricht zit daarentegen vlak vóór de gehoorgang, op het punt waar u beweging voelt als u daar een vinger op legt en uw mond opent en sluit. Een klik, knappend geluid of een kaak die vastzit, wijzen meer op het gewricht. Het NIDCR schrijft dat een pijnloze klik of pijnloos knappen vaak voorkomt, als normaal wordt beschouwd en geen behandeling nodig heeft. Spier- en gewrichtspijn komen ook vaak samen voor.

Het is ook goed om te weten dat bekende pijn niet altijd spierpijn betekent. De DC/TMD benadrukt dat ook infecties en reumatische aandoeningen van het kaakgewricht bij beweging of druk bekende pijn kunnen geven, en dat de criteria daarom als deel van een bredere klinische beoordeling moeten worden gebruikt. Ook het NHS wil een spoedafspraak bij de arts als kaakpijn samengaat met gevoeligheid bij de slaap of van de hoofdhuid en problemen met het zicht; deze signalen kunnen wijzen op een aandoening van de bloedvaten zoals arteriitis temporalis.

Het verloop is meestal gunstig. Het NHS schrijft dat TMD meestal niet ernstig is en vaak vanzelf verbetert. Het NIDCR stelt dat de meeste TMD-klachten van korte duur zijn, dat sommige langdurig kunnen worden en dat TMD kan samengaan met andere pijnlijke aandoeningen zoals hoofdpijn, rugpijn, slaapproblemen en fibromyalgie. Ook de DC/TMD-indeling noemt kauwspierpijn door fibromyalgie en wijdverbreide pijn als een aparte groep; zit er ook elders in het lichaam pijn, dan verandert het behandelplan daardoor.

De eerste lijst bevat signalen die de kans vergroten dat de pijn uit de kauwspieren komt. De tweede lijst bevat signalen die wijzen op het gewricht, een tand of een situatie die niet mag wachten. Het onderscheid wordt gemaakt door onderzoek; deze lijsten zijn bedoeld om de arts de juiste informatie te geven.

De volgorde scheidt eerst de situaties die niet mogen wachten en gaat daarna over op het onderscheid tussen spier en gewricht en op omkeerbare behandelingen.

1. 1

   Eerst de alarmsignalen

   Bij zwelling rond het oog of in de hals, een zwelling die ademen, slikken of praten moeilijk maakt of plotseling verlies van zicht belt u 112. Krijgt u uw mond niet open, kunt u niet eten en drinken of is er gevoeligheid bij de slaap met klachten aan het zicht, ga dan dezelfde dag naar een arts.

2. 2

   Anamnese

   Er wordt gevraagd waar de pijn zit, waardoor hij toeneemt, of hij ’s ochtends of ’s avonds erger is, naar gewoonten als klemmen en kauwgom kauwen, naar stress en slaap en of u ook elders pijn heeft. De DC/TMD rekent het tot de diagnose of de pijn verandert bij kaakbewegingen, kauwen of klemgewoonten.

3. 3

   Onderzoek van spieren en gewricht

   De arts drukt met een gestandaardiseerde druk op de masseter en de temporalis, betast het gebied rond het gewricht, meet hoe ver de mond opengaat en vraagt waar de bekende pijn vandaan komt. Door de druk een paar seconden aan te houden, wordt gekeken of de pijn zich verspreidt.

4. 4

   De tanden uitsluiten

   Straalt de pijn ook naar de tanden uit, dan beoordeelt de tandarts de tanden met een koudetest, een tiktest, een bijttest en een röntgenfoto. Is er geen tand die de pijn opnieuw opwekt, dan wordt aan een tand geen onomkeerbare ingreep gedaan.

5. 5

   Zelfzorg en uitleg

   In een meta-analyse die 47 gerandomiseerde studies samenvoegde, gaven uitleg over de aandoening en het aanleren van zelfzorg op middellange en lange termijn vergelijkbare resultaten als veel andere conservatieve behandelingen; andere behandelingen konden de pijn op korte termijn meer verminderen. De zekerheid van het bewijs was laag of zeer laag.

6. 6

   Kaakoefeningen

   De richtlijn uit 2023 van de Japanse Vereniging voor het Kaakgewricht adviseert oefeningen om de mond te openen die u zelf doet en harde stabilisatieplaten als eerste behandeling; het bewijsniveau werd als zeer laag beoordeeld. In een systematische review van 5 studies gaven coördinatieoefeningen, die aanleren de kaak goed te openen en te sluiten, een significante verbetering van de pijn en de bewegingsruimte. Laat u de oefeningen leren door een tandarts of een fysiotherapeut.

7. 7

   Extra stappen als het niet overgaat

   Het NHS schrijft dat de huisarts sterkere pijnstillers, ontspanningstechnieken en adviezen voor de slaap kan geven, zo nodig kan doorverwijzen naar een tandarts, psycholoog of fysiotherapeut, en dat een specialist voor het kaakgewricht, als dat niet helpt, pijnstillende injecties of een operatie kan beoordelen.

Omdat het bewijs beperkt is, adviseert het NIDCR eerst beschermende en omkeerbare behandelingen, en behandelingen te vermijden die de tanden, de beet of het gewricht blijvend veranderen of een operatie inhouden.

Hieronder staan verkeerde beslissingen die bij dit beeld vaak voorkomen, en wat ze kosten.

Het NHS schrijft dat TMD meestal vanzelf verbetert, het NIDCR dat sommige gevallen langdurig kunnen worden. Het verloop hieronder is een algemeen kader; het plan van de arts die u volgt, gaat voor.

1. De eerste dagen

   Zacht eten, een pijnstiller, ijs of warmte en een lichte massage van de spieren. Blijf weg van kauwgom en harde voeding en let erop dat uw tanden overdag los van elkaar staan.

2. De eerste weken

   Neemt de pijn af, ga dan door met de zelfzorg. Probeer de gewoonte van het klemmen op te merken; zo nodig leert de tandarts u oefeningen of maakt hij een afdruk voor een opbeetplaat.

3. Als het na een paar weken nog aanhoudt

   De tandarts of de huisarts beoordeelt het opnieuw; fysiotherapie, psychologische ondersteuning of een pijnspecialist kunnen in beeld komen.

4. Langdurige pijn

   Houdt de pijn maanden aan en verspreidt hij zich naar andere gebieden, dan is een beoordeling door een specialist in mond- en aangezichtspijn op zijn plaats. Vraag vóór onomkeerbare behandelingen een second opinion.

We noemen hier geen bedrag, omdat de behandeling van pijn in de kauwspieren meestal beperkt blijft tot eenvoudige maatregelen, maar soms ook meerdere specialisten vraagt. Deze posten bepalen de omvang:

Onderzoek en tests

Naast het onderzoek van spieren en gewricht kan een röntgenfoto nodig zijn om de tanden uit te sluiten.

Een opbeetplaat

Een plaat die op basis van een afdruk wordt gemaakt en de controleafspraken zijn een aparte post.

Fysiotherapie of psychologische ondersteuning

Het aantal sessies wordt bepaald door het verloop van de pijn.

Hoe lang de pijn duurt

Bij langdurige en wijdverbreide pijn maakt de begeleiding door een pijnspecialist de omvang groter.